Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

původní práce / original article

ISSN 1212-0383

POSTOJE ČESKÝCH PSYCHIATRŮ K LÉČBĚ DEPOTNÍMI ANTIPSYCHOTIKY

ATTITUDES OF CZECH PSYCHIATRISTS TOWARD DEPOT ANTIPSYCHOTICS

Eva Čéšková^1,2

¹ Středoevropský technologický institut, Masarykova univerzita Brno (CEITEGMU)
² Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno

SOUHRN

Čéšková E. Postoje českých psychiatrů k léčbě depotními antipsychotiky

Cíl: Lékaři diagnostikují a volí léčbu, proto jsou jejich postoje k léčebným možnostem velmi důležité.

Materiál a metoda: Pomocí dotazníku byly zjišťovány názory českých psychiatrů na adherenci a možnosti řešení nedostatečné adherence včetně léčby depotními antipsychotiky.

Výsledky: Adherenci k léčbě nejčastěji hodnotí respondenti (70,9 %) pomocí komunikace s pacientem nebo rodinnými příslušníky. Dále často užívají klinický obraz (29,1%) a psychiatrické vyšetření pacienta (22,2 %). Více než polovina psychiatrů řeší nonadherenci depotními antipsychotiky. K dalším častým způsobům řešení patří edukace pacienta, změna léčby a opět komunikace s pacientem a s jeho rodinou. Respondenti odhadují, že lze vyřešit problém s nonadherenci pomocí depotních antipsychotik u poloviny nemocných s tímto problémem (v průměru 48 %). Polovinu svých nemocných s psychózou (v průměru 51 %) léčí depotními antipsychotiky, z toho 33 % depotními antipsychotiky 1. generace a 18 % 2. generací depotů. Za největší překážku pro léčbu depotními antipsychotiky 1. generace považují dotázaní psychiatři (45 %) nežádoucí účinky, u antipsychotik 2. generace vysokou cenu (60 %). Většina respondentů (62 %) považuje za nejvhodnější čas pro nasazení depotního antipsychotika dobu před propuštěním z hospitalizace, kdy je pacient již stabilizován. Za největší výhodu považují dotázaní kontrolu léčby (36,8 %) a jistotu, že lék byl podán (29,9 %).

Závěr: Pro zjišťování nonadherence užívají čeští psychiatři hlavně klasické metody, jako je komunikace, nezmiňují se o možnosti stanovení krevní hladiny. K řešení nonadherence užívají nejčastěji depotní antipsychotika a překvapivě vysoké procento svých nemocných psychotiků jimi léčí. Největší překážkou většího užití atypických depotů je cena, což by mohlo být výzvou pro osobnosti určující zdravotnickou politiku.

Klíčová slova: schizofrenie, nonadherence, depotní antipsychotika, postoje k depotním antipsychotikům

SUMMARY

Čéšková E. Attitudes of Czech psychiatrists toward depot antipsychotics

Objective: The physicians diagnose and choose the treatment therefore their attitudes towards the treatment options are very important.

Methods: A questionnaire-based study was performed with the aim to assess the opinions on adherence and management of non-adherence including the treatment with depot antipsychotics.

Results: Most frequently psychiatrists (70.9%) evaluate the adherence to the treatment by the help of communication with the patient or family members. Further, they use the clinical picture (29.1%) and patients examination (22.2%). More than half of respondents manage the non-adherence with prescribing depot antipsychotics. Further, psychoeducation, change of the treatment and communication with the patient and family members are frequently used. The respondents estimate that the non-adherence can be solved with depot antipsychotics in half of patients with problematic adherence to treatment (48%). They treat a half of their patients suffering from psychosis with depot antipsychotics (in average 51%); 33% with the first-generation and 18% with the second-generation depot antipsychotics. The greatest obstacle for the treatment with the first-generation depot antipsychtic is considered to be (45% of respondents) side effects, and for the treatment with the second-generation a high cost (60%). Most respondents (62%) mean that the best time for treatment initiation with depot antipsychotics is the period before discharge from hospitalization when the stabilization is achieved. The greatest advantages of depot antipsychotics include the control of the treatment (36.8%) and certainty that the drug has been administered (29.9%). Conclusion: For assessment of non-adherence Czech psychiatrists use the classic methods as communication and they do not mention plasma monitoring. To address non-adherence they use most frequently depot antiipsychtoics; a surprisingly high percentage of psychotic patients is treated with depots. The greatest obstacle for prescribing depot antipsychotics is the cost. This should be a challenge for health politics makers.

Key words: schizophrenia; non-adherence depot antipsychotics, attitudes towards depot antipsychotics

ÚVOD

Léčbu a diagnostiku provádí psychiatr, proto jeho znalosti a názory a postoje k jednotlivým způsobům léčby jsou velmi důležité.

Velká odborná setkání jsou příležitostí, jak zjistit názory lékařů různých národností, věkových kategorií a profesních specializací. Pomocí dotazníků administrovaných v průběhu mezinárodních kongresů byly zjišťovány postoje psychiatrů k některým léčebným metodám, které jsou spojeny s kontroverzními názory, například kléčbě depotními antipsychotiky (AP).^1,2

Depotní formy AP 1. generace jsou k dispozici od počátku 70. let a představovaly nepochybně výrazný mezník v léčbě. Zlepšily osud řadě nespolupracujících, agresivních nemocných se schizofrenní poruchou, kteří tvořili podstatnou část dlouhodobě hospitalizovaných nemocných.³ S nástupem AP 2. generace ustoupila AP 1. generace do pozadí včetně depotních forem. Poslední větší průlom v terapii schizofrenie byl vývoj depotních forem AP 2. generace. Přes jejich nesporné výhody nejsou zatím v realitě všedního dne podávány všem, kteří by z nich mohli profitovat.

Firma Janssen-Cilag, české zastoupení, s. r. o., iniciovala průzkum názorů českých psychiatrů s cílem zjistit jejich názory na adherenci k léčbě nemocných se schizofrenií a možnosti ovlivnění problémů s adherenci. Akci organizačně zajišťovala společnost C4P, s. r. o., nezávislá agentura zabývající se výzkumem trhu. Firma Janssen se nepodílala na analýze, interpretaci a zpracování získaných údajů v publikační formě.

METODIKA

Názory byly zjišťovány pomocí dotazníku. Otázky byly formulovány pracovní skupinou psychiatrů. Většina otázek byla otevřená/volná, respondenti odpovídali vlastními slovy - viz přílohu. Slovní odpovědi byly kategorizovány a teprve poté zpracovány. Kontakt s vybranými respondenty byl proveden jako telefonický rozhovor. Výběr oslovených psychiatrů byl náhodný a vycházel z adresáře českých psychiatrů, s výjimkou pouze psychoterapeuticky orientovaných lékařů.

Pro zpracování dat byly použity běžné popisné ukazatele deskriptivní statistiky (frekvence, průměry, podíly).

VÝSLEDKY

Celkem bylo osloveno 250 psychiatrů. Rozhovor se uskutečnil se 120 psychiatry, což je konečná velikost výběrového souboru. Na některé otázky všech 120 respondentů neodpovědělo způsobem, který by byl hodnotitelný ("nevím", "nedokážu říci"), jedná se však o minimální počet (1-5) respondentů. Respondenti byli z celého území ČR. Dotazování proběhlo v termínu 13.-21. 12. 2012 a 2.-4. 1. 2013.

Charakteristika souboru respondentů (Q1-Q5)

Největší zastoupení měli ambulantní psychiatři: 39,2 % (47/120) bylo ze soukromých ambulancí, 34,2 % (41/120) z ambulancí lůžkových zařízení. 25,8 % (31/120) pracovalo v nemocnicích na psychiatrickém oddělení, psychiatrických klinikách a léčebnách, 0,8 % (1/120) svoje pracoviště nespecifikovalo. 76,1 % (67/88) ambulantních psychiatrů mělo k dispozici zdravotní sestru. Průměrná délka odborné praxe oslovených psychiatrů byla 17 let (SD 11,8).

Dle názoru respondentů v průměru užívá AP déle než jeden rok 62 % (72/116) jimi léčených psychotiků. V průměru pečovali respondenti ve svých ambulancích o 80 (SD 99) psychotických pacientů.

Adherence k léčbě (Q6-Q8)

Způsoby zjišťování adherence udávané více než 5 % respondentů jsou uvedeny v tab. 1. a způsoby řešení problémů s adherencí (uváděné více než 5 % respondentů) jsou uvedeny v tab. 2.

Nejčastějším způsobem zjišťování adherence je dle respondentů komunikace s pacientem a rodinou (35 % respondentů). K nejčastějším způsobům řešení nonadherence dle respondentů patří depotní léčba (52,2 %), následuje edukace nemocného (26,1 %). Respondenti odhadovali, že v průměru u 48 % (56/116) pacientů lze vyřešit problém s nonadherencí pomocí depotních AP.

Léčba depotními AP (Q9-Q16)

Dotazovaní psychiatři léčí v průměru 51 % (59/116) svých pacientů depoty, 33 % 1. generací a 18 % 2. generací depotních AP.

Možné překážky v léčbě depotními AP 1. a 2. generace udávané < 5 % respondentů jsou uvedeny v tab. 3 a 4. Nejčastějšími překážkami pro aplikaci depotních AP 1. generace jsou nežádoucí účinky (45,3 % respondentů). Nejčastějšími překážkami pro aplikaci depotních AP 2. generace jsou finance (60 % respondentů). Nejvhodnější doba pro nasazení depotního AP dle respondentů je uvedena v grafu 1.

Za nejvhodnější zahájení léčby depotními AP považovalo 61,7 % (74/120) dotazovaných dobu před propuštěním z hospitalizace, když je pacient již stabilizován; 22,5 % (27/120) by nasadilo depotní AP na začátku hospitalizace.

Preference respondentů týkající se převedení stabilizovaného pacienta na depotní AP jsou uvedeny v grafu 2. 63,7 % (72/113) respondentů raději nepřevádí stabilizované pacienty na depotní AP při ambulantní léčbě. Pokud ano, 25,7 % (29/113) pak preferuje převod na lůžku.

Nejdůležitější rozdíly mezi depotními AP dle respondentů jsou uvedeny v tab. 5.

Nejvyšší procento respondentů (26,5 %) považuje za nejdůležitější rozdíl mezi depotními AP účinnost, 17,7 % nežádoucí účinky.

Nejčastější výhody a nevýhody AP dle oslovených jsou uvedeny v tab. 6 a 7.

Za nejčastěji udávanou výhodu je uváděna kontrola léčby (36,8 % respondentů) a jistota podávání (29,9 %), taktéž 29 % respondentů se domnívá, že tento způsob je pohodlný i pro pacienty. K nejčastějším nevýhodám dle respondentů patří cena (45,3 %) a kontrola nežádoucích účinků (32,5 %).

DISKUSE

Celkem bylo osloveno 250 psychiatrů. Rozhovor se uskutečnil se 120 psychiatry, tj. téměř s polovinou oslovených psychiatrů. Nejvíce zastoupeni byli psychiatři soukromých ambulancí (40 %) a ambulancí lůžkových zařízení (jedna třetina). Je zajímavé, že jedna čtvrtina soukromých ambulantních psychiatrů nemá k dispozici sestru, což může ovlivnit volbu léčby, konkrétně depotních injekcí.

Mezi nejčastější způsoby zjišťování adherence patřily "přirozené" cesty - komunikace s pacientem nebo s rodinou - těchto možností využívá 71 % psychiatrů. Dále je často využíváno k hodnocení adherence psychiatrické vyšetření a klinický obraz. Nejobjektivnější stanovení adherence pomocí stanovení krevních hladin žádný z respondentů nezmínil. Tato metoda se u nás běžně neužívá, i když je dostupná a optimální terapeutické hladiny většiny psychofarmak jsou známy^4,5,6 Naráží to zřejmě na organizační a časové problémy (nutnost dodržení určité metodiky při odběru, dopravení krve do laboratoře, zajištění rychlé zpětné vazby).

K řešení nonadherence využívají respondenti nejčastěji depotní AP (více než polovina psychiatrů) a odhadují, že jejich aplikace může pomoci polovině pacientů s tímto problémem. Tyto údaje jsou v souhlasu s údaji dostupné literatury, dle které se nedostatečná adherence může týkat přibližně poloviny nemocných se schizofrenií léčených perorálnimi AP a čtvrtiny nemocných léčených depoty (na základě doby, po kterou byla vynechána aplikace depotní injekce).^7,8,9 Depotní AP řeší částečnou nonadherencí a rychle odkrývají otevřenou nonadherencí. K dalším častěji používaným postupům patří edukace pacienta, změna léků a léčby a komunikace s pacientem a s jeho rodinou a představují stěžejní možnosti používané při řešení nonadherence v psychiatrické praxi v našich podmínkách.

Respondenti léčí jednu polovinu svých nemocných s psychózou depotními AP, z toho 33 % AP 1. generace a 18 % AP 2. generace. Tento údaj je v konfrontaci s údaji z literatury překvapivě vysoký vzhledem k některým jiným zemím, jako je např. USA a Francie. Kladný postoj k psychofarmakoterapii vůbec je u nás nepochybně dán do určité míry historicky. V počátcích psychofarmakologické éry byla, tehdy v Československé republice, vyvinuta AP, včetně depotních AP (perathiepinová řada),¹⁰ která byla uvedena do klinické praxe.

Respondenti považují za největší překážkou pro léčbu depotními AP 1. generace nežádoucí, hlavně extrapyramidové účinky. Řada studií ukazuje, že AP 1. generace mají signifikantně více extrapyramidové symptomatiky a tardivní dyskinéze ve srovnání s AP 2. generace.¹¹ U depotních AP 2. generace je největší překážou vysoká cena a administrativa, tedy důvody, které přímo nesouvisí ani s lékem, ani s pacientem.

Většina dotazovaných psychiatrů považuje za nejvhodnější čas pro nasazení depotního AP dobu před propuštěním z hospitalizace, téměř čtvrtina by nasadila depotní AP na začátku hospitalizace, tj. při akutní léčbě. Tento názor podporuje kontrolovaná studie s paliperidon palmitátem, který byl úspěšný v akutní léčbě schizofrenní poruchy.12 Pokud jde o nasazení depotů u stabilizovaného pacienta v ambulanci, zastávají čeští psychiatři konzervativnější přístup a nemají tendenci u stabilizovaného pacienta měnit strategii léčby.

Nejvyšší procento respondentů (26,5 %) uvádí jako nejdůležitější rozdíl mezi depotními AP účinnost. Toto není překvapující, když vezmeme v úvahu individuální reaktivitu na jednotlivá AP. 17,7 % udává nežádoucí účinky, což je v souhlasu se studiemi poukazujícími na vyšší výskyt neurologických nežádoucích účinků při léčbě AP 1. generace.¹¹

Za největší výhodu depotních AP lékaři považují (37 % dotazovaných) kontrolu léčby a skutečnost, že lékař má jistotu podání léku. Tento aspekt je důležitý také pro příbuzné pacientů, které depotní AP zbavují velkého břemene soustavné kontroly¹³ Za hlavní nevýhodu depotních AP považují lékaři jejich cenu (45 % respondentů), což koresponduje s reakcí na dotaz ohledně překážek aplikace depotních AP 2. generace. I v jiných zemích, jak vyplývá z literatury, hraje roli vysoká cena depotních AP 2. generace.1

V poslední době se stále více zdůrazňuje spolupráce nemocného s lékařem, akceptování preferencí pacienta a jeho informovanost včetně jeho nejbližších, proto se také objevují názory, že nemocný by měl být již v iniciální fázi onemocnění informován o všech možnostech léčby včetně různých forem.¹⁴ I když v naší studii tento dotaz nebyl zahrnut, naši lékař se k podávání depotních AP 2. generace v iniciálních fázích onemocnění staví pozitivně.^15,16 Zatím v nejnovějších mezinárodních algoritmech jsou depoty doporučovány u nemocných s častými relapsy a hospitalizacemi, které souvisí s částečnou nebo plnou nonadherencí, a nemocných, kteří tuto formu preferují.¹⁷

ZÁVĚR

Výsledky ukazují, že čeští psychiatři jsou velmi dobře informovaní o léčbě depotními AP, často je používají u svých psychotických pacientů a řeší s nimi problémy s adherencí. Jejich postoje odrážejí současné trendy, které kladou důraz na větší účast pacienta na léčbě. Paternalistický postoj je považován za překonaný. Nemocný by měl (samozřejmě se zohledněním aktuálního stavu) být informován o možnostech léčby včetně různých lékových forem a měl by mít možnost volby.

LITERATURA

1. Heres S, Hamann J, Kipling W, Leucht S. Attitudes of psychiatrists toward antipsychotic depot medication. J Clin Psychiatry 2006; 67: 1948-1953.
2. Patel MX, Hamad PM, Chaudhry IB et al. Psychiatrists use, knowledge and attitudes to first- and second-generation antipsychotic long-acting injections: comparisons over 5 years. J Psychopharmacol 2010; 24: 1473-1482.
3. Davis J M, Matalon L, Watanabe MD, Blake L, Metadon L. Depot antipsychotic drugs place in therapy. Drugs 1994; 47: 741-773.
4. Hiemke C, Baumann P, Bergemann N et al. AGAP Konsensus Guidelines for Therapeutic Drug monitoring in psychiatry: update 2011. Pharmacopsychiatry 2011; 44: 195-235.
5. Čéšková E, Vrzalova M. Optimalizace farmakoterapie schizofrenní poruchy. Psychiatrie pro prax 2012; 13: 156-159.
6. Vrzalová M, Čéšková E, Pivnička J. et al. Brněnské zkušenosti s monitorováním plazmatických hladin clozapinu (CLO) a olanzapinu (OLA). Psychiatrie 2013; 17(suppl. 1): 35.
7. Glazer WM. The depot paradox. Behav Health 2007; 27: 44-46.
8. Valenstein M, Ganozcy D, McCarthy JF, Myra Kim H, Lee TA, Blow FC. Antipsychotic adherence over time among patients receiving treatment for schizophrenia: a retrospective review. J Clin Psychiatry 2006; 67: 1542-1550.
9. Tattan TMG, Creed FH. Negative symptoms of schizophrenia and compliance with medication. Schizophr Bull 2001; 27: 149-155.
10. Cesková E, Svestka J, Rysanek R. Intraindividual comparison of haloperidol decanoate and oxyprothepine in maintenance therapy in schizophrenic psychoses. Cesk Psychiatr 1993; 89: 11-14.
11. Correll CU, Leucht S, Kane JM. Lower risk for tardive dyskinesia associated with second generation antipsychotics: a systematic review of 1-year studies. Am J Psychiatry 2004; 161: 414-425.
12. Kim S, Solari H, Leiden PJ, Bishop JR. Paliperidone palmitate injection for the acute and maintenance treatment of schizophrenia. Patient Prefer Adherence 2012; 6: 533-545.
13. Jaeger M, Roster W Attitudes towards long-acting depot antipsychotics: A survey of patients, relatives and psychiatrists. Psychiatry Res 2010; 175: 58-62.
14. Heres S, Reichhart T, Hamann J et al. Psychiatrists attitude to antipsychotic depot treatment in patients with first-episode schizophrenia. Eur Psychiatry 2011; 26: 297-301.
15. Přikryl R. Dlouhodobě působící injekční risperidon u pacientů s první epizodou schizofrenie. Čes a slov Psychiatr 2012; 108: 29-34.
16. Čéšková E. Postoje psychiatrů k depotní léčbě. Psychiatr praxi 2013; 14: 102-104.
17. Hasan A, Falkai P, Wobrock T et al., WFSBP Task force on Treatment Guidelines for Schizophrenia. Word Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological treatment of Schizophrenia, part 2: update 2012 on the long-term treatment of schizophrenia and management of antipsychotic-induced side effects. World J Biol Psychiatry 2013; 14: 2-44.

Čes a slov Psychiatr 2014;110(4): 199 -294

Zpět