Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

souborný článek / review article

ISSN 1212-0383

PSYCHÓZA SPOJENÁ S PARKINSONOVOU CHOROBOU

PARKINSON'S DISEASE-ASSOCIATED PSYCHOSIS

Michal Patarák

Psychiatrické oddelenie FNsP F. D. Roosevelta Banská Bystrica, Slovenská republika

SÚHRN

Patarák M. Psychóza spojená s Parkinsonovou chorobou

Psychóza spojená s Parkinsonovou chorobou je organická psychotická porucha, ktorá vzniká na základe pôsobenia špecifických etiopatogenetických faktorov. Komplikuje priebeh Parkinsonovej choroby, znižuje kvalitu života pacientov a predstavuje bremeno pre ich opatrovateľov. Definovaná je prítomnosťou minimálne jedného charakteristického psychotického symptómu, trvajúceho aspoň jeden mesiac, a to u pacienta s primárnou diagnózou Parkinsonovej choroby. Medikamentóznu liečbu tohto stavu sprevádzajú vážne neuropsychiatrické dilemy. Jednou z najnáročnejších je medikácia antipsychotikom bez toho, aby došlo k zhoršeniu motorických príznakov Parkinsonovej choroby.

Klíčová slova: Dopamínový agonista, mezolimbický systém, nigrostriatálny systém, Parkinsonova choroba, psychóza spojená s Parkinsonovou chorobou

SUMMARY

Patarák M. Parkinson's disease-associated psychosis

Parkinsons disease-associated psychosis is an organic psychotic disorder caused by specific ethiopathogenetic factors. It complicates the course of Parkinsons disease, reduces the quality of life of patients and is a great burden to their caregivers. It is defined as the presence of at least one characteristic psychotic symptom, lasting at least one month, in patients with a primary diagnosis of Parkinsons disease. Treatment of this condition with drugs is accompanied by severe neuropsychiatric dilemmas. One of the most challenging is the use of antipsychotic medication without the motoric symptoms of Parkinsons disease becoming worse.

Key words: Dopamine agonist, mesolimbic system, nigrostriatal system, Parkinsons disease, Parkinsons disease-associated psychosis

ÚVOD

Parkinsonova choroba nie je len izolovanou poruchou motoriky (akinéza, rigidita, tremor), ale má aj mnoho non-motorických symptómov, či komplikácií.¹ Patria medzi ne aj stavy, ktoré sú už doménou psychiatrie, ako depresia, anxieta, apatia, kognitívne poškodenie, demencia, impulzívne a kompulzívne poruchy správania (napríklad hypersexualita alebo patologické hráčstvo) a napokon aj psychotické príznaky. V poslednom menovanom prípade nejde len o náhodne sa vyskytujúce psychotické symptómy. Ide o komplexný neuropsychiatrický stav, veľakrát sprevádzajúci Parkinsonovu chorobu, ktorý je neraz indukovaný dopamínergicky pôsobiacou antiparkinsonickou liečbou. Vzhľadom na jeho častý výskyt, relatívne špecifickú symptomatiku a charakteristický spôsob terapie má tento klinický stav aj svoje špeciálne pomenovanie. Hovoríme o psychóze spojenej s Parkinsonovou chorobou (Parkinsons disease-associated psychosis).²

DIAGNOSTIKA

Pre potreby modernej medicíny založenej na dôkazoch, farmakologických štúdií, klinickej praxe, ako aj kvôli zisťovaniu presnejších epidemiologických dát psychózy spojenej s Parkinsonovou chorobou (PSPCH), sú vypracované jej jasné diagnostické kritériá. Ide o takzvané NINDS-NIHM kritériá (National Institute of Neurological Disorders and Stroke - National Institute of Mental Health).^2,3 Aby podľa nich mohla byť porucha diagnostikovaná, má byť u pacienta prítomný aspoň jeden druh psychotických príznakov (halucinácie, bludy alebo menšie psychotické fenomény), diagnóza Parkinsonovej choroby musí byť vzhľadom na rozvíjajúcu sa psychotickú poruchu primárna a psychotická symptomatika (ak je kontinuálna) by mala trvať minimálne jeden mesiac. Detailnejší prehľad diagnostických kritérií je uvedený v tab. 1.

VÝSKYT

Práve dôsledná aplikácia vyššie uvedených kritérií následne zvyšuje prevalenciu PSPCH.² Už za obdobie prvých 12-24 mesiacov od diagnózy Parkinsonovej choroby môže byť 5,2-7,7-percentná,⁴ stúpa však najmä s progresiou základného ochorenia.⁵ V súbore 116 pacientov, v ktorom sa testovalo použitie spomínaných kritérií, bola dokonca 60-percentná.² Najčastejším psychopatologickým prejavom sú vizuálne halucinácie, a to u štvrtiny až tretiny pacientov s Parkinsonovou chorobou. U vyše 20 % sa vyskytujú auditívne halucinácie, bludy u 5 % pacientov, menšie psychotické fenomény sa však môžu objaviť až u 72 % pacientov, čím (u oboznámených klinických pracovníkov) významne prispievajú k diagnostike PSPCH.⁶ Halucinácie iných modalít sa v štúdiách s pacientmi trpiacimi Parkinsonovou chorobou zatiaľ systematicky nesledovali.

KLINICKÁ PREZENTÁCIA

Halucinácie zažíva takmer polovica pacientov s Parkinsonovou chorobou.² Keď sa už raz objavia, majú tendenciu k výraznejšej intenzite a frekvencii, ako aj k väčšej závažnosti.⁷ Zo začiatku môže ísť o ilúzie, pseudohalucinácie a jednoduché halucinácie typu zábleskov na okraji zrakového poľa, neskôr nadobúdajú komplexnejšiu podobu. Ak ide o ilúzie, vznikajú často transformáciou reálnych podnetov za šera a tmy. Znížená viditeľnosť a narušenie zrakového alebo sluchového aparátu však uľahčuje vznik aj iných psychotických fenoménov.⁸ Halucinácie sú na rozdiel od schizofrénie (kde prevládajú auditívne) prevažne vizuálne, zvyčajne benígne, pričom ide najmä o videnia zvierat, ľudí, prípadne komplexných scén (scénické halucinácie sa však objavujú, ak vôbec, neskôr). Menej časté sú auditívne halucinácie, ktoré majú voči vizuálnym väčšinou sekundárny charakter. Veľakrát sú nezreteľné a nezrozumiteľné (na spôsob hlasov z davu, šepotu, ťažko odlíšiteľných zvukov a podobne). Olfaktorické (vône kvetín, nepríjemné hnilobné zápachy) a taktilné halucinácie (dotyky zvierat, chrobáky na tele, parazity v koži) sú údajne menej bežné, i keď existujú štúdie, ktoré zaznamenali ich hojnejší výskyt.² Netreba ich teda podceňovať. K halucináciám je často prítomný náhľad. Pacient sa im diví, je k nim kritický, veľakrát ich dokonca sám nazýva halucináciami, hoci má dojem živosti a reálnosti prezentovaných obrazov. Anozognózia je skôr zviazaná s kognitívnym poškodením a demenciou v rámci Parkinsonovej choroby⁹ Frekventnými námetmi vizuálnych halucinácií sú videnia detí, napríklad pri posteli pred spánkom, osoby pohybujúce sa navečer po byte, ležiace s pacientom pod perinou, domáce zvieratá sediace na stoličkách/pohovkách, návštevy cudzích ľudí a susedov, dávno mŕtvych príbuzných, často i nahých žien. Pacient môže byť svedkom sexuálneho styku iných osôb, ktoré sa mu pri tom vysmievajú, prípadne ho k sebe pozývajú. Môže isť aj o hojne referované skupinové orgie a nehanebnosti, o ktorých sú pacienti len málo ochotní bližšie hovoriť. Niekedy rozprávajú skôr o živých snoch,¹⁰ robí im problém odlíšiť nočné halucinácie od snívania. Halucinované osoby môžu byť známe i cudzie, môžu byť v skutočnej veľkosti, ale aj miniaturizované. Postavy sa pohybujú, môžu však aj spať, nehybne subjekt pozorovať, alebo byť dokonca mŕtve. Málokedy jedinca ohrozujú alebo zastrašujú. Ten ich mnohokrát len viac-menej sleduje, čuduje sa im, prípadne sa nimi doslova kochá.

Bludy sú o niečo menej časté, skôr paranoidné a emulačné, týkajúce sa domnelej nevery partnera.¹¹ Môže sa objaviť i Capgrasov fenomén a pri dlhšom trvaní psychózy môžu byť bludy aj značne systematizované.

Medzi menšie psychotické fenomény^2,9 sa zvyknú v súvislosti s PSPCH radiť ilúzie, ale aj pocity prítomnosti (sense of presence), čo je živé vnímanie niekoho, kto je nablízku, hoci v skutočnosti pri subjekte nikto nie je. Halucinovaný je vnímaný niekde v miestnosti, jeho prítomnosť je však skôr cítená, ako evidovaná zrakom alebo sluchom. Údajný niekto môže napríklad stáť za subjektom, ktorý keď sa obzrie, nevidí nikoho. Podobne halucinácie prechodu (passage hallucinations) sú krátke prchavé mihnutia, týkajúce sa zvierat alebo ľudí, čo len akoby prejdú okolo, v blízkosti jedinca. Niekedy zas subjekt nejasne vníma ich pohyb na okraji zrakového poľa, prípadne ich zazrie ako neurčitý tieň.

Psychotická symptomatika však môže byť polymorfná a v zásade môže prebiehať pod akýmkoľvek obrazom. Opakovane sa v praxi stretávame aj s výrazne paranoidnými priebehmi, spojenými s dysfóriou, rezonantnou náladou, dráždivosťou, agresívnym správaním a bez akejkoľvek kritickosti k halucináciám.

NEUROBIOLÓGIA

Dlhodobo sa popisuje vzťah medzi medikáciou dopamínovým agonistom a vznikom PSPCH. Tento vzťah však nie je lineárny a nezávisí priamo od dávky, čo zvýrazňuje aj dôležitosť iných faktorov, najmä veku, progresie základného ochorenia, kognitívneho poškodenia, narušenia vizuálnych funkcií, porúch spánku a vyššej závažnosti parkinsonickej symptomatiky.^1,9

Podstatou motorických príznakov Parkinsonovej choroby je degenerácia dopamínových neurónov v pars compacta substantiae nigrae (SNe) s následným hypodopamínergickým stavom v nigrostriatálnej dráhe. Mezolimbická dopamínergická projekcia ventrálnej tegmentálnej oblasti (VTA) do ventrálneho striata je od degenerácie relatívne uchránená. Podľa hypotézy dopamínového predávkovania medikácia dopamínovým agonistom vedie k obnove dopamínovej neurotransmisie v nigrostriatálnom systéme, ale môže spôsobiť hyperdopamínergický stav v mezoľimbickom systéme (obr. 1). Rezultátom tohto predávkovania dopamínom by napokon bola psychotická symptomatika.¹² Levodopa, ktorá je prekurzorom dopamínu, má nižšie psychotogénne pôsobenie ako agonisty stimulujúce dopamínové receptory (medzi nimi má zrejme najvýraznejší psychotogénny efekt pergolid).¹³ Dlhšie sa upozorňuje na psychiatrickú toxicitu dopamínových agonistov používaných v neuropsychiatrii,¹⁴ ako aj špeciálne na to, že dopamínové agonisty môžu pôsobiť psychotogénne u pacientov s Parkinsonovou chorobou i bez detegovanej vulnerability k psychóze.¹⁵

Parkinsonovu chorobu však nemožno neurobiologicky redukovať len na dopamínovú patológiu, nakolko neuro-degenerácia sa týka viacerých štruktúr centrálneho nervového systému. Nigrostriatálny hypodopamínergický stav by teda nevylučoval iné neurobiologické procesy, podmieňujúce psychózu. Medzi ne patria alterácie 5-HT2A receptorov, regulujúcich uvoľňovanie dopamínu z VTA, ale aj rafeálnych sérotonínergických jadier.¹⁵ Práve tie sú zrejme základom antipsychotického efektu klozapínu alebo pimavanserínu^16,17 v PSPCH, či v ďalších neuropsychiatrických stavoch. Klozapín totiž okrem iných farmakodynamických efektov pôsobí antagonistický na 5-HT2A receptory, pimavanserín je zas ich inverzným agonistom. Úlohu dispozície k psychóze tu však môže zohrávať aj degenerácia cholínergického tegmentálneho pedunkulopontínneho jadra.¹⁸ Psychotogénne pôsobenie anticholínergických látok je vďaka tomuto nálezu neurobiologicky zrozumiteľnejšie. V pozadí PSPCH môže byť aj kumulácia Lewyho teliesok vo frontálnej, temporálnej, parietálnej kôre a v prednom cingule,¹⁹ ako aj množstvo iných zmien v mozgu pacientov s Parkinsonovou chorobou.²⁰

LIEČBA

Vzhľadom na potenciálny psychotogénny vplyv dopamínových agonistov by sa malo najskôr pátrať po časovom/kauzálnom vzťahu medzi zmenami farmakoterapie a prepuknutím/zhoršením PSPCH. Samozrejmosťou by malo byť kompletné laboratórne vyšetrenie a zodpovedná diferenciálna diagnostika vzniknutého psychotického stavu. Ako etiopatogenetický faktor psychózy vo vyššom veku pôsobí napríklad aj infekcia, kardiálne zlyhávanie, rozvrat vnútorného prostredia, či dehydratácia. Delirium (kvalitatívna porucha vedomia) nie je súčasťou obrazu PSPCH a treba ju od neho odlíšiť. V terapii niekedy postačí drobná (ale racionálna) zmena, redukcia dopamínergického preparátu, prípadne jeho vysadenie. Optimálne je, ak sa to udeje bez potreby nasadzovať antipsychotikum. Tieto zmeny patria do rúk neurológa. Antiparkinsonická farmakoterapia by sa pritom mala revidovať v tomto poradí: 1. anticholínergické antiparkinsoniká, 2. selegilín, 3. amantadín, 4. dopamínové agonisty, 5. inhibitory COMT, 6. levodopa.⁹ Hlavnou zásadou psychofarmakologickej liečby je čo najmenej poškodiť parkinsonické príznaky. Treba sa vyvarovať preparátov s možnosťou vyvolania zmätenosti (anticholínergicky účinkujúce liečivá, antihistaminiká), prehĺbenia kognitívneho deficitu (benzodiazepíny, Z-hypnotiká) alebo zvyšujúcim riziko psychózy (bupropión).⁸ Čo sa týka antipsychotík, používajú sa druhogeneračné antipsychotiká, a to v prípade, že revízia a racionalizácia farmakoterapie nebola úspešná alebo nie je možná. Treba dbať najmä na nasledujúce parametre:

a) antipsychotická účinnosť proti PSPCH, pričom táto vôbec nemusí kopírovať účinnosť v liečbe schizofrénie a iných psychotických porúch,

b) tolerabilita, respektíve schopnosť minimálneho negatívneho ovplyvnenia motorických príznakov Parkinsonovej choroby,

c) celková bezpečnosť, nakolko ide o staršiu populáciu pacientov, citlivú na mnohé nežiaduce účinky liekov, nehovoriac o zvýšenej neuroleptickej senzitivite pri Parkinsonovej chorobe.

Prehľad antipsychotík j e uvedený v tab. 2. Odporúčania antipsychotickej liečby pritom možno zhrnúť do štyroch bodov: ^25,27,28

1. Najúčinnejším antipsychotikom v liečbe PSPCH je klozapín.

2. Liekom prvej voľby je však z praktických dôvodov (najmä kvôli bezpečnosti) kvetiapín.

3. Pri zlyhaní kvetiapínu (quetiapine failure) možno okrem osvedčeného klozapínu odporučiť aj risperidón alebo ziprasidón.

4. Aripiprazol a olanzapín sa neodporúčajú.

ZÁVER

Psychóza spojená s Parkinsonovou chorobou je závažným neuropsychiatrickým stavom, ktorý si vyžaduje agilnú a angažovanú spoluprácu neurológa so psychiatrom. Jej liečba generuje vážne neuropsychiatrické dilemy a spočíva v citlivom nastavení rovnováhy medzi antiparkinsonickou a antipsychotickou liečbou tak, aby mala antiparkinsonická medikácia minimálne psychotogénne pôsobenie a anti-psychotické farmaká nezhoršovali motorické príznaky základného ochorenia. Nakolko PSPCH vážne narušuje kvalitu života pacientov a predstavuje ťaživé bremeno pre ich opatrovateľov a príbuzných, treba na ňu myslieť už pri stanovení diagnózy a prvej medikamentóznej liečbe Parkinsonovej choroby. Môžeme tak minimalizovať riziko neskoršej psychotickej poruchy, respektíve nasadiť tú najracionálnejšiu farmakoterapiu, čo je kľúčovou súčasťou prevencie proti PSPCH.

Na článok nebol použitý žiadny grant ani finančná podpora. Vypracovaný bol na základe zdrojov uvedených v prehľade literatúry a vlastných klinických skúseností s problematikou psychózy spojenej s Parkinsonovou chorobou.

LITERATÚRA

1. Fernandez HH. Nonmotor complications of Parkinson disease. Cleve Clin J Med 2012; 79 (Suppl. 2): 14-18.
2. Fénelon G, Soulas T, Zenasni F, De Langavant LC. The changing face of Parkinson's disease-associated psychosis: a cross-sectional study based on the new NINDS-NIMH criteria. Mov Disord2010; 25 (6): 763-766.
3. Ravina B, Marder K, Fernandez HH, Friedman JH, McDonald W, Murphy D et al. Diagnostic criteria for psychosis in Parkinson's disease: report of an NINDS, NIMH work group. Mov Disord 2007; 22 (8): 1061-1068.
4. Morgante L, Colosimo C, Antonini A, Marconi R, Meco G et al. Psychosis associated to Parkinson's disease in the early stages: relevance of cognitive decline and depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012; 83(1): 76-82.
5. Starkstein SE, Brockman S, Hayhow BD. Psychiatric symptomes in Parkinson's disease. Curr Opin Psychiatry 2012; 25 (6): 468-472.
6. Fénelon G, Alves G. Epidemiology of psychosis in Parkinson's disease. J Neurol Sci 2010; 289 (1-2): 12-17.
7. Factor S, Feustel P, Friedman J, Cornelia CL, Goetz CG et al. Longitudinal outcome of Parkinson's disease patients with psychosis. Neurology 2003; 60: 1756-1761.
8. Byars JA, Marsch L. Psychiatric aspects of Parkinson's disease. In: Amos JJ, Robinson RG, Eds. Psychosomatic Medicine: An Introduction to Consultation-Liaison Psychiatry. Cambridge: Cambridge University Press; 2010: 116-125.
9. Marsch L. Psychosis in Parkinson's Disease. Primary Psychiatry 2005; 12(7): 56-62.
10. Patarák M, Necpál J. Psychóza pri Parkinsonovej chorobe indukovaná dopamínovým agonistom. Psychiatr prax 2011; 12 (2): 50-52.
11. Pal K, Smith A, Chakraborty A. Othello Syndrome Secondary to Ropinirole: A Case Study. Case Rep Psychiatry 2012; 2012: 353021. Doi: 10.1155/2012/353021.
12. Nagy K, Levi-Gigi E, Somlai Z, Takáts A, Bereczki D, Kéri S. The effect of dopamine agonists on adaptive and aberrant salience in Parkinson's disease. Neuropsychopharmacol 2012; 37 (4): 950-958.
13. Ecker D, Unrath A, Kassubek J, Sabolek M. Dopamine Agonists and their risk to induce psychotic episodes in Parkinson's disease: a case-control study. BMC Neurol 2009; 9 (23): doi: 10.1186/1471-2377-9-23.
14. Almeida S, Ranjith G. Using Pramipexole in Neuropsychiatry: A Cautionary Note. J Neuropsych Clin N 2006; 18 (4): 556-557.
15. Wolters ECH. Intrinsic and extrinsic psychosis in Parkinson's disease. J Neurol 2001; 248 (Suppl. 3): 22-27.
16. Meltzer HY, Mills R, Revell S, Williams H, Johnson A et al. Pimavanserin, a Serotonin2A Receptor Inverse Agonist, for the Treatment of Parkinson's Disease Psychosis. Neuropsychopharmacol 2010; 35: 881-892.
17. Price DL, Bonhaus DW, McFarland K. Pimavanserin, a 5-HT2A receptor inverse agonist, reverses psychosis-like behaviors in a rodent model of Alzheimer's disease. Behav Pharmacol 2012; 23 (4): 426-433.
18. Janzen J, van't Ent D, Lemstra AW, Berendse HW, Barkhof F et al. The pedunculopontine nucleus is related to visual hallucinations in Parkinson's disease: preliminary results of a voxel-based morphometry study. J Neurol 2012; 259(1): 147-154.
19. Gallagher DA, Parkkinen L, O'Sullivan SS, Spratt A, Shah A et al. Testing an aetiological model of visual hallucinations in Parkinson's disease. Brain 2011; 134: 3299-3309.
20. Goetz CG, Diederich NJ, Fénelon G. Psychosis in Parkinson's disease. In: Chaudhuri KR, Tolosa E, Schapira A, Poewe W, Eds. Non-motor symptoms of Parkinson's disease. New York: Oxford University Press; 2009: 147-163.
21. Goetz CG, Fan W, Leurgans S. Antipsychotic medication treatment for mild hallucinations in Parkinson's disease: Positive impact on long-term worsening. Mov Disord 2008; 23 (11): 1541-1545.
22. Shotbolt P, Samuel M, David A. Quetiapine in the treatment of psychosis in Parkinson's disease. Therapeutic Advances in Neurological Disorders 2010; 3 (6): 339-350.
23. Marsh L. Psychosis in Parkinson's Disease. Curr Treat Options Neurol 2004; 6 (3): 181-189.
24. Burn D, Emre M, McKeith I, De Deyn PP, Aarsland D et al. Effects of rivastigmine in patients with and without visual hallucinations in dementia associated with Parkinson's disease. Mov Disord 2006; 21 (11): 1899-1907.
25. Goldman JG, Vaughan C, Goetz CG. An update expert opinion on management and research strategies in Parkinson's disease psychosis. Expert Opin Pharmacother 2011; 12 (13): 2009-2024.
26. Shotbolt P, Samuel M, Fox C, David AS. A randomized controlled trial of quetiapine for psychosis in Parkinson's disease. Neuropsychiatr Dis Treat 2009; 5: 327-332.
27. Weintraub D, Hurtig HI. Presentation and Management of Psychosis in Parkinson's Disease and Dementia With Lewy Bodies. Am J Psych 2007; 164(10): 1491-1498.
28. Zahodne LB, Fernandez HH. Parkinson's psychosis. Curr Treat Options Neurol 2010; 12 (3): 200-211.

Celá stať v dokumentu PDF

Čes a slov Psychiatr 2014;110(4): 210 -214

Zpět