Česká a slovenská psychiatrie

Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

forenzní fórum / the forensic forum

ZPRÁVA O PŘÍPADU M.

Petr Smolík

ÚVOD

Slovenská psychiatrie je po dlouhých sedm let konfrontována s případem trestního stíhání slovenské občanky maďarského původu, v němž hrají významnou úlohu slovenští psychiatři. Případ byl široce medializován na Slovensku i v zahraničí. Role psychiatrů je na straně jedné terapeutická, na straně druhé forenzní. Ve hře jsou citlivé otázky etiky všeobecně lékařské, specificky psychiatrické i občanskoprávní. Na případu lze demonstrovat, jak aplikace zásad Madridské deklarace o etických standardech psychiatrické praxe Světové psychiatrické společnosti může napomoci rychlé orientaci při hodnocení složitých a zdánlivě nepřehledných a těžko řešitelných situací.

FAKTOGRAFIE PŘÍPADU M.

23letá vysokoškolská studentka maďarského původu M. byla dne 25. srpna 2006 napadena dvěma neznámými útočníky při cestě do školy. Utrpěla několik tělesných poranění a upadla na kratší dobu do bezvědomí. Po probrání se z  bezvědomí, ve stavu šoku z psychického i tělesného traumatu, došla do školy. Na její blůzce byl vzadu nápis "Maďaři za Dunaj SK bez parazitů". Ve škole jí byla poskytnuta základní pomoc a následně byla odvezena sanitou rychlé záchranné služby do Fakultní nemocnice v Nitře. Na traumatologickém oddělení byly stanoveny diagnózy několika traumatických poranění, byla vyšetřena neurologem, konstatován otřes mozku s 15-20minutovou anterográdní amnézií a  bylo provedeno vyšetření CT. 31. 8. 2006 byla M. vyšetřena ambulantním psychiatrem v místě bydliště. Pro úzkostnou a depresivní symptomatiku byla zahájena kombinovaná léčba psychoterapeutická a farmakoterapeutická.

Záhy po traumatizující události došlo k několika překvapivým událostem, které velmi vážně zkomplikovaly průběh a vývoj duševní poruchy i její léčbu. Spouštěčem těchto událostí byla okolnost, že napadení bylo s největší pravděpodobností podbarveno nacionální záští pachatelů vůči maďarské menšině na Slovensku. Postižená studentka byla patnáct dnů po napadení předvolána na policii, byla zde neočekávaně konfrontována s vyšetřovací verzí, která útok zcela popírala a vinila napadenou, že si celou událost vymyslela. 12. září 2006 vystoupili před veřejnost oficiální státní představitelé a ztotožnili se ve svém prohlášení s verzí vymyšleného útoku navzdory tomu, že vyšetřování případu nebylo ukončeno. Tuto, nyní již "oficiální" verzi, následně podepřel rozporuplný soudně znalecký posudek z oboru zdravotnictví, odvětví úrazová chirurgie a posléze i revizní fakultní soudně znalecký posudek, který zcela popřel velmi dobře zdokumentované diagnózy traumatických postižení, stanovené ošetřujícími lékaři Fakultní nemocnice v Nitře 25. 8. 2006.

Přestože se případu ujala slovenská média, která začala odhalovat vážné nesrovnalosti v oficiální vyšetřovací verzi, bylo 14. května 2007 zahájeno vůči postižené trestní stíhání pro křivou výpověď a křivé svědectví. Následovala dlouhá série konfrontací nejrůznějších názorů a tvrzení. Těžké, jednorázové duševní trauma pacientky se začalo násobit, postupně vznikal složitý psychopatologický obraz posttraumatické stresové poruchy (PTSP). V  této fázi začínají hrát významnou roli zkušení terapeuti, psychiatr doc. MUDr. Jozef Hašto, PhD., a psycholožka Mgr. Hana Vojtová. V neklidné atmosféře mediálního zájmu a nepřízně státních orgánů i části dezinformované veřejnosti se zachovali profesionálně a zahájili systematickou psychoterapii pacientky. Diagnostikovali plné spektrum psychopatologických příznaků posttraumatické stresové poruchy (PTSP). Zvolili způsob léčby, kterou prováděli vzhledem k  okolnostem vždy společně, v opakovaných sezeních v období od 2. 11. 2006 do 22. 5. 2008. Diagnostický a terapeutický postup podrobně zapisovali a veškeré údaje zveřejnili v unikátní publikaci, s ústním i písemným souhlasem pacientky, včetně souhlasu s odkrytím její osobní identity.1

V průběhu analýzy traumatizujících dějů, jejichž rozkrytí bylo podmínkou úspěchu terapie, měli terapeuti příležitost mnohokrát prověřit pravdivost údajů pacientky o traumatických událostech, které vedly k rozvoji PTSP. Po celou dobu léčby zůstávaly výpovědi pacientky zcela konzistentní. Pravděpodobnost, že by se z její strany mohlo jednat o snahu jakkoli manipulovat se skutkovou podstatou inkriminované události, o simulaci nebo agravaci, byla terapeuty kvalifikovaným způsobem vyloučena.

Na postup policie podala M. stížnost k Evropskému soudu pro lidská práva. V  rámci projednávání stížnosti vydala vláda Slovenské republiky oficiální prohlášení, v němž připustila, že "jsou určité okolnosti, které vyvolávají pochybnost s ohledem na respektování práv stěžovatelky zaručených v Dohodě na ochranu lidských práv a základních svobod". Vláda vyslovila politování nad průběhem případu, došlo k oficiálnímu smíru a stížnost tak mohla být dne 8. 11. 2011 z agendy Evropského soudu pro lidská práva vypuštěna. V dopise z 9. února 2012, adresovaném MUDr. J. Haštovi, se k případu vyjádřila tehdejší předsedkyně vlády Slovenské republiky Iveta Radičová. Uvádí v něm, že případ "dokazuje, k jak obludným výsledkům může vést vyšetřování, které je vedené rukou politiků a ne rukou odborníků, jehož výsledek vzešel z politického očekávání, nebo dokonce z politické objednávky". Navzdory všem těmto okolnostem Generální prokuratura SR nezastavila trestní stíhání a nadále trvala na požadavku znaleckého psychiatrického vyšetření M., které by se mělo vyjádřit k duševnímu stavu vyšetřované v době inkriminované události.

24. 9. 2012 zveřejnil svoje stanovisko k případu výbor Slovenské psychiatrické společnosti. Distancoval se od možnosti retrospektivně posoudit duševní stav M. šest let po inkriminované události, připouštěl však psychiatrické a  psychologické znalecké vyšetření pro případ, že by mohly být pochybnosti o  duševním zdraví nebo důvěryhodnosti vyšetřované osoby. M. znalecké vyšetření odmítla absolvovat a znalci z oboru psychiatrie navrhli následně její hospitalizaci za účelem pozorování a vypracování znaleckého posudku. M. z  vlastního rozhodnutí i na základě názoru terapeutů také tuto variantu odmítla.

Z iniciativy terapeutů M. bylo dne 2. března 2013 zorganizováno Mezinárodní psychiatrické kolokvium v lázních Piešťany. Pozváni byli psychiatři ze šesti evropských zemí, s dlouholetou zkušeností s prací v mezinárodních psychiatrických institucích i v otázkách klinické psychiatrické diagnostiky, léčby a forenzní praxe. Kolokvium vydalo prostřednictvím sboru expertů oficiální závěrečné prohlášení:

PROHLÁŠENÍ ODBORNÉHO KOLOKVIA V PIEŠŤANECH

Se zřetelem k Madridské deklaraci o etických standardech pro psychiatrickou praxi Světové psychiatrické společnosti a po seznámení se s veškerými lékařskými, sociálním a etickými souvislostmi případu M. schválili podepsaní členové sboru expertů následující prohlášení:

I. Retrospektivní analýza všech lékařských nálezů a výpovědí pacientky přesvědčivě podporuje logickou konzistenci objektivních a subjektivních informací.

II. Diagnóza F43.1 (ICD-10, WPA); 309.81 (DSM-IV, APA) byla podle klasifikací ICD-10 i DSM-IV stanovena správně.

III. Přímé pozorování chování pacientky a standardizovaný diagnostický proces v průběhu diagnostických a terapeutických sezení zaručovaly objektivní stanovení příznaků a potvrzovaly jejich věrohodnost.

IV. Oba terapeuti, MUDr. Jozef Hašto, PhD., a Mgr. Hana Vojtová, dodrželi v  plném rozsahu pravidla Madridské deklarace o etických standardech pro psychiatrickou praxi Světové psychiatrické společnosti.

V. Ze zdravotního hlediska je další psychiatrické a klinicko-psychologické vyšetření v souvislosti s trestním stíháním neoprávněné a může znamenat vysoké riziko pro relaps PTSR.

VI. Účastníci expertního panelu vyjádřili silné znepokojení nad zřetelnými známkami zneužívání psychiatrie, které jsou v rozporu se zásadami deklarace WPA, vztahujícími se na tento případ.

(Pozn.: Originální znění prohlášení je uvedeno na konci článku.)

Prohlášení bylo s veškerou dostupnou dokumentací o případu M. zasláno na vědomí Etické komisi Světové psychiatrické společnosti a Výboru Slovenské psychiatrické společnosti.

Případ není až dosud uzavřen. M. je dodnes konfrontována s předvoláním ke znaleckému psychiatrickému vyšetření. V průběhu uplynulých sedmi let úspěšně dokončila vysokoškolské studium na Univerzitě Konstantina Filozofa v Nitře. Vdala se, stala se matkou dnes pětileté dcery a tříletého syna a pracuje jako lektorka německého jazyka v soukromé jazykové škole. Díky účinné podpoře jádrové i širší rodiny, v neposlední řadě i díky mimořádnému výkonu právního zástupce čelícímu silné poziční převaze protistrany, odolává M. až dosud stresujícím situacím vyplývajícím z neuzavřeného případu. Bývalí terapeuti opakovaně upozorňují na nebezpečí relapsu PTSP, který by s velkou pravděpodobností nastal po vynuceném forenzním psychiatrickém vyšetření.

Ze zásad, formulovaných v etických standardech a vodítkách pro zvláštní situace Madridské deklarace WPA, vyplývá morální a etické právo M. za daných okolností znalecké psychiatrické vyšetření odmítnout. Vyplývá z nich také nebezpečí zneužití psychiatrie.

Připomínáme relevantní vodítka Madridské deklarace, která jsou zvláště významná pro případ M.:

13. Ochrana práv psychiatrů:

b. 3. V historii psychiatrie, stejně jako v některých soudobých totalitních politických režimech a tržně-ekonomických systémech, lze nalézt aspekty očekávání snížené odolnosti psychiatrů vůči zneužívání jejich odbornosti ve smyslu smiřování se s nepatřičnými požadavky vydávat zkreslené zprávy o  vyšetření pacientů za účelem pomoci vládnoucímu systému, avšak za cenu poškození zájmů vyšetřovaných osob.

15. Dvojí zodpovědnost psychiatrů:

Situace dvojí zodpovědnosti může vzniknout jako součást soudního řízení (např. posuzování způsobilosti k výslechu, zodpovědnosti za trestný čin, míry nebezpečnosti, způsobilosti k sepsání poslední vůle) nebo v rámci jiných požadavků spojených se způsobilostí, např. při posuzování žádostí o odškodnění u pojistných událostí nebo při posužování pracovní schopnosti nebo způsobilosti k výkonu určitého zaměstnání či zvláštního úkolu.

V průběhu terapeutických interakcí mohou nastat konfliktní situace v případech, kdy lékařovy informace o pacientovi nemohou zůstat důvěrné nebo jestliže jsou klinické zápisy nebo lékařské zprávy součástí dokumentace zaměstnavatele a  přestávají tak být vyhrazeny pouze pro zdravotnický personál, zabývající se případem (tj. v rámci vojenských nebo nápravných zařízení, lékařských služeb pro zaměstnance velkých společností, lékařských protokolů hrazených třetími stranami).

V situaci, kdy je psychiatr vystaven při vyšetření situaci dvojího závazku a  zodpovědnosti, je jeho povinností sdělit vyšetřované osobě okolnosti trojstranného vztahu a z něho vyplývající absence terapeutického vztahu lékař - pacient. Kromě toho je povinen sdělit vyšetřované osobě skutečnost, že výsledek vyšetření bude dán k dispozici třetí straně, a to i v případě, že nálezy by mohly mít vzhledem k zájmům vyšetřované osoby negativní a  potenciálně kompromitující důsledky. Za těchto okolností může dotyčná osoba odmítnout podrobit se vyšetření.

Psychiatr v situaci dvojí zodpovědnosti by se měl po vyšetření zasadit o to, aby byly v materiálech třetí strany uvedeny pouze ty části informací, které jsou nezbytné pro účely probíhajícího úředního jednání.

ZÁVĚR

Postupem času se z případu M. stala zdlouhavá, svojí podstatou nebezpečně explozivní kauza. Je pozorně sledována mezinárodní odbornou i laickou veřejností. Pro osobu M. je bezpochyby silně traumatizující. Bylo by jistě ku prospěchu všech zúčastněných stran případ co nejdříve uzavřít. Cenným, mezinárodně uznávaným zdrojovým dokumentem pro řešení eticky a občanskoprávně složitých situací v psychiatrii je Madridská deklarace Světové psychiatrické společnosti. Pro případ M. v ní nalezneme jasně formulované etické principy, jejichž aplikování by významně napomohlo k odstranění dosavadních rozporů. Mohlo by být konečně zažehnáno i znepokojení nad hrozbou zneužívání psychiatrie.

LITERATURA

Slovak Institute for Psychotraumatology and EMDR (SIPE), Trencin, Slovakia
Social Health Institute, Palacky University Olomouc, Czech Republic
Psychotraumatology Institute Europe (PIE), Duisburg, Germany

International Psychiatric Colloquium Piešťany
Case Study M*
March the 2nd, 2013

Board of Experts Consensus Statement

Considering

World Psychiatric Association Madrid Declaration on Ethical Standards for Psychiatric Practice Approved by the General Assembly of the World Psychiatric Association in Madrid, Spain, on August 25, 1996, and enhanced by the WPA General Assemblies in Hamburg, Germany on August 8, 1999, in Yokohama, Japan, on August 26, 2002, in Cairo, Egypt, on September 12, 2005, and in Buenos Aires, Argentina, on September 21, 2011 and,

after being acquainted

with all the medical, social and ethical consequences of the Case Study M, the undersigned Board of Experts has approved the following Consensus Statement:

The retroactive analysis of all the medical findings and patient's statements strongly support the logical coherence of the objective and subjective information.

The Posttraumatic Stress Disorder F43.1 (ICD-10, WHO); 309.81 (DSM-IV, APA) diagnosis was valid according to the criteria of both ICD-IO and DSM-IV.

Direct observation of the patient's behavior, and formal standardized assessment process during diagnostic and therapeutic sessions granted objective phenomena further substantiating their credibility.

Both therapists MUDr. Jozef Hašto, PhD., and Mgr. Hana Vojtová have abided in full extend the rules of the World Psychiatric Association Madrid Declaration on Ethical Standards for Psychiatric Practice.

From the health point of view further psychiatric and clinical psychological assessment in the context of criminal proceedings is considered to be unjustified, unethical and could represent a significant risk for relapse of PTSD.

The participants of the expert panel registered their considerable concern that there are clear indications of the abuse of psychiatry, contrary to the tenets of the WPA Declaration, in this case.

*The panel members decided for ethical reasons, to retain anonymity of the individual, in this statement, notwithstanding that the individual concerned consented to use of their full name.</p>

BOARD OF EXPERTS

Peter Breier, M.D., Consultant Psychiatrist, Aylesbury, Oxford Health NHS Foundation Trust, UK

Dr. László Haraszti MD - Head of the Psychiatric Departmental Flor Ferenc County Hospital, Hungary

MUDr. Peter Hunčík, psychiatrist, the past teacher at the Carleton University Ottawa, Canada, Slovak Republic

MUDr. Peter Korcsog, psychiatrist, Chief of the Department of Psychiatry Rimavská Sobota, Slovak Republic

Dr. M. Timothy Lambert, MB. ChB. FRCPsych, Consultant Forensic and General Psychiatrist, formerly Medical Director (NHS), UK

Dr. med. Helga Matthess, physician, psychotherapist, past President of Humanitarian Assistance Program Europe, past President of Trauma-Aid Germany, President of Psychotraumatology Institute Europe, Duisburg, Germany

Prof. MUDr. Ján Praško, CSc., psychiatrist. Chief of the Department of Psychiatry, University of Palacký, Olomouc, President of European association of Behavioral and Cognitive Therapies 2002-2003, Czech Republic

Doc. MUDr. Petr Smolík, CSc., psychiatrist, Charles University Prague, Teaching Hospital Hradec Králové, Past WPA Zonal Representative for Central European Countries, Czech Republic

Doc. Ing. Mgr. Mgr. Peter Tavel, Ph.D., clinical psychologist. Institute of Social Health, University of Palacký, Olomouc, Czech Republic

Prof. László Tringer MD - prof. emeritus of Semmelweis University, honorary president of Hungarian Psychiatric Association, Hungary

Dr. Maja Turcan, BA, Dip Clin Psychol, Dip Clin Neuropsychol, Doc Clin Psychol, Consultant Forensic Clinical Psychologist, formerly Head of Psychological Therapies, Women's Forensic Services (NHS), UK

Dr. jur. Dr. med. János Vizi - psychiatrist, forensic psychiatrist, FECSM and jurist. Chairman of the Supervisory Committee of Hungarian Psychiatric Association, forensic and legal consultant for National Psychiatric Center, Hungary

Prof. MUDr. Petr Zvolský, DrSc, psychiatrist, Charles University Prague, 1 st Medical Faculty, Department of Psychiatry, Past WPA Zonal Representative for Central European Countries, Czech Republic

Piešťany, March the 2nd, 2013

Celá stať v dokumentu PDF
Čes a slov Psychiatr 2014;110(2): 105 -108

Zpět