Česká a slovenská psychiatrie

Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

souborný článek / review article

NEUROBIOLOGIE HYPERKINETICKÉ PORUCHY POHLEDEM ZOBRAZOVACÍCH METOD

WHAT NEUROIMAGING TELLS ABOUT THE NEUROBIOLOGY OF THE HYPERKINETIC DISORDER

Tomáš Kašpárek1,2, Pavel Theiner1,2, Alena Filová1

1 Psychiatrická klinika FN Brno
2 Psychiatrická klinika LF MU Brno

SOUHRN

Kašpárek T, Theiner P, Filová A. Neurobiologie hyperkinetické poruchy pohledem zobrazovacích metod

Cílem práce je shrnout současné nálezy u hyperkinetické poruchy získané pomocí zobrazovacích metod a interpretovat je v rámci recentních neurobiologických konceptů o stavbě a funkci mozku. Neurozobrazovací studie přinášejí velké množství informací, které v současné době umožňují rozšířit představy o  neurobiologii hyperkinetické poruchy za její tradiční chápání jako projev fronto-striatální dysfunkce. Ukazují na poruchy několika dalších oblastí mozku, zejména předního cingula, dorzolaterálního i ventrolaterálního prefrontálního kortexu, orbitofrontálního kortexu, horních parietální oblastí, kaudáta, talamu, amygdaly a mozečku. Pozornost se přesunuje k systematickému pohledu na úrovni neuronálních sítí, pro které je klíčová konektivita mezi jednotlivými uzly i mezi jednotlivými sítěmi (jejímž korelátem je narušení traktů bílé hmoty i nedostatečná funkční spolupráce). Tomuto rozsáhlejšímu postižení odpovídá i klinický obraz nemoci, který se neomezuje pouze na narušení pozorností a hyperaktivitu. Z nálezů zobrazovacích metod též vyplývá neurobiologická heterogenita, tj. existence několika odlišných vzorců poruch, které se manifestují podobným klinickým obrazem, resp. k podobnému klinickému obrazu může vést dysfunkce v různých klíčových funkčních systémech. Zobrazovací studie také ukazují na neurobiologickou odlišnost změn u pacientů s ADHD v dospělosti oproti nálezům v dětství. Klinický význam takovýchto odlišností je však v současnosti nejasný. Hlubšímu porozumění mechanismů, které jsou v pozadí jednotlivých nálezů zobrazovacích metod, zatím brání nedostatek údajů o jejich neuropatologickém podkladu.

Klíčová slova: hyperkinetická porucha, zobrazovací metody, morfologie, funkce, konektivita, neuronální sítě

SUMMARY

Kašpárek T, Theiner P, Filová A. What neuroimaging tells about the neurobiology of the hyperkinetic disorder

The objectives of the paper are to review current findings of the neuroimaging methods in hyperkinetic disorder and to interpret them in the context of contemporary neurobiological concepts of brain structure and function. Neuroimaging brings about substantial body of evidence that enables rethinking of the neurobiology beyond the traditional concept of fronto-striatal dysfunction. Several other brain regions seems to be involved: dorso- and ventrolateral prefrontal cortex, orbitofrontal cortex, superior parietal regions, caudate, talamus, amygdala, and cerebellum. Attention shifts towards more systemic view at the level of neuronal nets with connectivity as a  crucial factor. In hyperkinetic disorder findings of abnormal white matter tracts integrity as well as functional dysconnectivity were observed. This larger impairment is mirrored by the clinical manifestation of the disease that is much more complex than disorder of attention or hyperactivity Neurobiological heterogeneity of the hyperkinetic disorder is another concept that emerges from the neuroimaging findings. Imaging methods show also certain differences in the neurobiological impairment between children and adult patients; the clinical meaning of this finding is, however, unclear yet. Unfortunately, the lack of information on the neuropathological substrate of the neuroimaging findings prevents deeper understanding of their significance.

Key words: Hyperkinetic disorder, imaging methods, morphology, function, connectivity, neuronal networks


ÚVOD

Hyperkinetická porucha (v americkém diagnostickém systému je analogickou poruchou Attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD) je poměrně často se vyskytující neurovývojové onemocnění, s výrazným genetickým základem, které se manifestuje od dětského věku a projevuje se poruchou pozornosti, hyperaktivitou a impulzivitou jako jádrovými příznaky, ke kterým se postupně připojují další, sekundární potíže. Tradičně se mělo za to, že v dospívání dochází k úpravě potíží a že u dospělých je porucha vzácná. Recentní data však ukazují, že tomu tak není, že porucha ve většině případů perzistuje do dospělosti a dochází pouze ke změnám klinické manifestace v průběhu života, přičemž funkční postižení zůstává významné. Od dospívání již nápadně ubývá zjevné hyper aktivity, ale porucha pozornosti přetrvává, a navíc se téměř pravidelně objevují poruchy v emoční oblasti. Léčba tradičně vychází z teorií dokládajících dopaminergní (a noradrenergní) abnormalitu (katecholaminová teorie). Podávání stimulancií, která přímo ovlivňují hladinu dopaminu, má poměrně akutní nástup účinku, což tedy nejspíše odpovídá vyrovnání neurotransmiterové dysbalance. Pro zvládání příznaků tedy není nezbytná přestavba či reparace neuronálního substrátu. Nicméně vzorec kognitivní dysfunkce i úvahy o příčinách transmiterové nerovnováhy ukazují na neurobiologické postižení, tradičně chápané jako dysfunkce fronto-striatálních okruhů. Cílem této práce je shrnout současné nálezy u ADHD získané pomocí zobrazovacích metod a interpretovat je v rámci recentních neurobiolo-gických konceptů o stavbě a funkci mozku.

MORFOLOGIE MOZKU U ADHD

Skupinové rozdíly v morfologii mozku u ADHD

Meta-analýza volumetrických studií (hodnotí objem zvolené oblasti zájmu), zaměřených zejména na celý objem mozku, bazální ganglia, amygdalu, hipokampus, cerebellární oblasti ukázala nevýraznější redukci objemu ve vermis (standard mean difference, SMD = 0,67), celém cerebellu (SMD = 0,46), celém mozku (SMD = 0,5) a v pravostranném ne. caudatus (SMD = 0,34), nebylo však možné analyzovat možný vliv medikace.1 Metaanalýza 7 voxel-based morfometrických studií nalezla redukci pouze v pravostranném putamen.2 Novější metaanalýza 14 VBM studií u dětí i dospělých, využívající jiný statistický aparát hodnocení mnohorozměrných výsledků VBM studií (signed differential mapping, SDM), nalezla redukci šedé hmoty v pravostranném ne. caudatus a  putamen.3 Obdobné výsledky publikovali Frodl a Skokauskas, 4 kteří metaanalýzou sedmi ROI studií nalezli redukci kaudáta (d = 0,5), a SDM metaanalýzou 7 VBM studií navíc i redukci šedé hmoty v putamen a globus pallidus. Neléčené děti mají další změny v limbických oblastech, změny v  bazálních gangliích se upravují s léčbou a věkem. Meta-analýzy VBM studií však doposud mají velké metodické nedostatky, zejména proto, že neslučují výsledky z jednotlivých studií ve všech voxelech, a neumožňují tedy detekci méně výrazných efektů zvýšením velikosti souboru. Umožňují pouze analýzu robustnosti pozitivních výsledků detekovaných jednotlivými studiemi, tj. kontrolují falešně pozitivní výsledky, nezlepšují však kontrolu falešně negativních nálezů - a ty jsou u ADHD významným problémem, protože individuální studie analyzují pouze malé vzorky subjektů a jejich statistická síla je velmi malá. Kromě změn detekovaných metaanalýzami existují také zprávy o redukci amygdaly,5 talamu,6 o abnormální asymetrii kaudáta a pallida,7 předního cingula,8 temporálního neokortexu9 i suplementární motorické kůry a primárních senzorimotorických oblastí.10 Asymetrie kaudáta má vztah k závažnosti poruch pozornosti.11

Tloušťka kortexu je snížená v rozsáhlých oblastech mozku, zejména v oblasti mediálního (vč. předního cingula), superiorního prefrontálního a  precentrálního kortexu,12,13 stejně tak je snížená míra gyrifikace a plocha kortexu.

Obdobně jako u dalších duševních onemocnění tvoří morfologické postižení endofenotyp nemoci - změny jsou patrné i u zdravých příbuzných ADHD pacientů.14

Morfologie a genetika

Monuteaux et al.15 nalezli u dospělých pacientů s ADHD závislost objemu gyrus frontalis superior a cerebella na variabilitě genu pro dopaminový receptor 4. Se stejnou genetickou variabilitou (DRD4 7 repeat alela) u dětí s ADHD souvisí menší kortikální tloušťka orbitofrontálního, spodního prefrontálního a posteriorního parietálního kortexu, která se postupně normalizuje, což odpovídá i úpravě klinického stavu.16 Naopak DAT1 a DRD1 polymorfismy neměly vliv na kortikální morfologii.16 DAT 1 VNTR polymorfismus má naopak vliv na morfologii kaudáta: nositelé 9 opakování (9R alela) mají menší velikost než nositelé 10 opakování.17

Morfologie mozku, odpověd na léčbu a průběh ADHD

Shaw ukázal v longitudinální studii, že redukce kortikální tloušťky v  mediálním prefrontálním kortexu je spojená s horším průběhem ADHD.12 Neléčení pacienti mají oproti pacientům léčeným metylfenidátem tenčí kortex v  levostranných dorzo- a ventrolaterálních prefrontálních oblastech.18 Léčba stimulancii a vzrůstající věk byly spojeny s normalizací objemu šedé hmoty v  pravostranném nc. caudatus a putamen.3

INTEGRITA BÍLÉ HMOTY MOZKU U ADHD

Podkladem změn morfologie kortikálních i subkortikálních oblastí může být narušená komunikace s propojenými oblastmi. Narušení strukturální konektivity u ADHD pomocí studia integrity bílé hmoty a jejích traktů byla studována několika studiemi. Liston et al.19 v systematickém review 14 prací nalézají nejkonzistentnější změny v oblastech, kudy probíhají fronto-striatální spoje - corona radiata anterior - a dále v  kortiko-kortikálních spojích, které propojují fronto-parietální oblasti - fasciculus longitudinalis superior. Recentní ALE metaanalýza 15 voxel-wise studií integrity traktů bílé hmoty pomocí hodnocení frakční anizotropie (FA) detekovala konzistentní změny v bílé hmotě pravostranné anteriorní corona radiata a forceps minor, v capsula interna bilaterálně a levostranného cerebella.20

Individuální studie pozorovaly změny traktů v pravé premotorické, striatální oblasti, v pravém i levém cerebrálním pedunculu, levém pedunculus cerebellaris medius, v levém cerebellu,9,21 v levém fornixu,22 cingulu, 23 corpus callosum,24 v pravostranné capsula interna anterior,23 ve fasciculus longitudinalis inferior,25 ale i v kortiko-spinálním traktu.26 Tyto nálezy jsou méně konzistentní než změny v corona radiata anterior a superior longitudinal fasciculus 19 a ukazují na doprovodnou heterogenitu postižení u jednotlivých subjektů.

Unikátní srovnání jedinců s ADHD a schizofrenií provedli Davenport et al. 22 - pacienti se schizofrenií měli výraznější redukci FA v bilat. pedunculus cerebri, anteriorní i posteriorní části corpus callosum, v pravé přední corona radiata a fasciculus longitudinalis superior.

Některá data naznačují, že v pozadí přetrvávajících poruch anatomické konektivity mohou být změny neuronální plasticity, které jsou pod modulačním vlivem dopaminergního systému.19

FUNKCE MOZKU

Konektivita mozku má odraz v morfologii kortikálních i subkortikálních oblastí, zejména však v jejich funkci - Casey et al.27 nalezli signifikantní korelaci mezi parametry integrity prefrontální bílé hmoty a  aktivací gyrus frontalis inferior v průběhu úlohy testující řízení chování - go/no-go task - která dále korelovala s výkonem v testu. Nálezy funkčních studií také ukazují konzistentní vzorec změn u pacientů s ADHD. Bez ohledu na funkční paradigma ukazuje metaanalýza funkčních studií hypoaktivitu ve frontálních oblastech (dorzo-laterálním prefrontálním, spodní prefrontálním a  orbitofrontálním kortexu), v předním cingulu (resp. přesněji v dorzální přední části středního cingula, daMCC, BA 24/32), horních parietálních oblastech, kaudátu a talamu.28 Tyto nálezy odpovídají zejména aktivacím spojeným s pozorností. Specifická behaviorální paradigmata však ukazují na další specifické funkční poruchy vázané na několik dalších oblastí mozku. Změny cerebellární aktivity byly popsány v průběhu kognitivních paradigmat, 29 testů zpracování času30 i v průběhu klidového záznamu.31 I další oblasti mají odlišnou klidovou aktivitu: Zang et al.32 hodnotili klidovou aktivitu mozku pomocí podobnosti amplitudy nízkofrekvenčních oscilací mozku v klidu a nalezli snížení amplitudy v  pravostranném gyrus frontalis inferior, levostranném senzorimotorickém kortexu a v mozkovém kmeni.

Vedle schopnosti adekvátně zapojit danou oblast v průběhu příslušného zpracování informací je pro správnou funkci mozku podstatná spolupráce jednotlivých uzlů funkčních sítí - tu je možno hodnotit pomocí parametru funkční konektivity. Funkční konektivitu (tj. různé způsoby analýzy podobnosti signálu mezi jednotlivými oblastmi) lze studovat v průběhu zatížení úkolem (task-based functional connectivity, TB-FCONN) nebo v klidovém stavu (resting-state functional connectivity, RS-FCONN). Vloet et al.33 pozorovali narušenou TB-FCONN mezi frontálním a parietálním kortexem v průběhu interference řízení chování a mezi frontálním kortexem a cerebellem v průběhu diskriminace času. Studie hodnotící RS-FCONN se zaměřily zejména na oblasti tzv. default-mode network (DMN), tj. oblasti, které snižují svou aktivitu v  průběhu na cíl zaměřené aktivity mozku a zvyšují ji v obdobích klidu. Narušenou konektivitu mezi oblastmi DMN popsalo několik studií34,35 využívajících odlišné metody analýzy dat, vč. metod analýzy grafů.36

Úprava funkční poruchy při léčbě

Změny funkce jsou spojeny s klinickým obrazem ADHD. Nejsilnějším důkazem pro to je normalizace změn, spojená s úpravou potíží, v souvislosti s léčbou. Léčba atomoxetinem vede ke zlepšení aktivity pravostranného dolního frontálního gyru a temporálních oblastí v průběhu kontroly inhibičních procesů.37 Respondéři na metylfenidát vykazují v průběhu testu pozornosti výraznější aktivitu cingula (daMCC), dorzo-laterálního prefrontálního kortexu a parietálních oblastí; zvýšení aktivity v daMCC nejspíš zodpovídalo za léčebný efekt.38 Existuje množství dalších důkazů pro normalizaci fronto-striatální a cerebelární aktivity po metylfenidátu.39-42 Podobný efekt byl pozorován i po kognitivním tréninku.43

Po podávání psychostimulancií byla také pozorována úprava TB-FCONN - zvýšení deaktivace DMN cestou normalizace vlivu ventrální části předního cingula na laterální prefrontální kortex v průběhu Stroopova testu,44 zvýšení abnormálně nízké korelace mezi fronto-striatálními a fronto-cerebellárními oblastmi v průběhu motivační formy testu setrvalého výkonu.45 Významným vedlejším nálezem Petersonovy studie44 bylo, že zlepšení konektivity předcházelo změny symptomů v průběhu léčby metylfenidátem.

VÝVOJ MOZKU U ADHD

Celkový objem mozku je u ADHD konstantně menší (-3,2%) v průběhu vývoje od dětství do adolescence, což se týká všech kortikálních oblastí. K postupné úpravě dochází u původně přítomné redukce kaudáta, jak ukázala rozsáhlá desetiletá longitudinální studie 152 dětí s ADHD.24 Výraznější změny jsou přítomny u nemedikovaných dětí a tíže morfologickych změn koreluje s tíží klinických příznaků.24 Existují však i důkazy pro regionální odlišnosti ve zpomalení vývoje kortikální tloušťky (o 3 roky), zejména rozsáhlých frontálních a temporálních oblastí.12 Remise onemocnění je spojena s normalizací vývoje.12,46 Míra ztenčování kortexu v  průběhu vývoje souvisí s tíží hyperaktivity a impulzivity.47 Existují i údaje o abnormálním vývoji konektivity v default-mode síti, 36 jejíž jednotlivé části se v průběhu dětství a dospívání teprve propojují.

NEUROBIOLOGIEADHD V DOSPĚLOSTI

Malá VBM studie u mladých dospělých s ADHD (n = 31) nalezla redukci v  pravostranném gyrus frontalis inferior, jehož velikost korelovala s pracovním tempem a behaviorální inhibicí.48 Další studie detekovaly redukci šedé hmoty v předním cingulu.49,50 Redukci tloušťky kortexu v daMCC a souvisejících oblastech cingulo-fronto-parietální sítě pozorovali Markis et al.50 Recentně publikovaná metaanalýza 4 VBM studií detekovala konzistentní redukci šedé hmoty pouze v cingulu.4

Redukce FA ve fasciculus longitudinalis superior a v corona radiata anterior - konzistentní nález u ADHD v dětství - je přítomna i v dospělosti.51, 52 Dále byly popsány konzistentní změny v cingulu.51,52 Snížená TB-CONN v průběhu zatížení pracovní paměti byla pozorována mezi ventrolaterálním prefrontálním kortexem, předním cingulem, horním parietálním kortexem a cerebellem a zároveň zvýšenou TB-CONN mezi gyrus frontalis inferior, dorzální částí předního cingula, gyrus frontalis superior a cuneem.53 Obdobně je přítomná i u dospělých abnormální RS-CONN konektivita v default-mode síti; kromě narušení konektivity mezi oblastmi DMN bylo nalezeno i rozpojení mezi daMCC a DMN.54

To znamená, že i když existují zprávy o tom, že některé abnormity CNS se s  věkem mění - zejména morfologie bazálních ganglií - jiné, zejména kortikální dysfunkce, přetrvávají i v dospělosti. Otázkou zůstává, zda odlišné neurobiologické dysfunkce v dospělosti umožní adekvátní léčebnou odpovědna způsoby léčby, které jsou účinné v dětství, nebo bude nutné vyvinout přístupy nové. Na tuto otázku je však velmi obtížné odpovídat, protože neznáme přesný mechanismus, který je v pozadí nálezů zobrazovacích metod. K tomu nemáme dostatečné informace z post mortem histopatologických studií ani z animálních modelů, které by se zaměřovaly na změny neurotransmise, aktivity a skladby CNS v průběhu života.

CO TEDY ŘÍKAJÍ ZOBRAZOVACÍ METODY O NEUROBIOLOGII ADHD?

Jak tyto informace interpretovat na systémové úrovni, tj. jaký mají tyto změny význam?

Tradičně se u ADHD mluví o fronto-striatálních okruzích. Dorzální fronto-striatální spoje a s nimi spojené oblasti (DLPFC a dorzální striátum) jsou zapojené do řízení chování a kognice (behavioral control), např. pomocí inhibice odpovědi, přesouvání mezi strategiemi (switching) a plánování. U ADHD je opravdu popsána snížená aktivita DLPFC v průběhu kognitivního řízení. 28 Metaanalýza nálezů poruch řízení exekutivních funkcí nalezla signifikantní oslabení pro reakční čas při stop signálu (odpovídá inhibici odpovědi), pracovní paměti, plánování.55 Effect size těchto změn je však pouze v pásmu středního efektu (d = 0,5-0,7). Podstatnější je, že další studie nenalezla významné poruchy řízení kognitivních funkcí u všech pacientů s ADHD (dokonce ani ne u většiny), a ta tedy nebude nezbytnou klíčovou abnormitou u  tohoto onemocnění,56 proto dochází ke změnám modelů ADHD, které nyní pracují s  postižením většího množství kognitivních domén.

Zobrazovací metody také mluví o mnohem rozsáhlejším kortikálním i  subkortikálním postižení. Mezi další okruhy patří fronto-cerebellární okruh. Ten je spojený se schopností odhadovat časově intervaly, časovat aktivity i  vytvářet časové predikce.57 Změny morfologie a funkce CRBL i  frontocerebellární anatomické konektivity byly opakovaně popsány - viz výše, stejně jako zhoršení schopnosti odhadovat čas a řídit podle toho své chování.58

Síť zapojená do zpracování odměny a motivace ("reward") zahrnuje ventrální spoje mezi ventrolaterálním, orbitofrontálním kortexem a striátem. Nedostatečné posílení (reinforcement) může vést k nedostatečné motivaci, nižší anticipaci odměny a impulzivnímu chování.57 Scheres et al. 59 pozorovali nedostatečnou aktivitu ventrálního striáta v souvislosti s  anticipací odměny, což odpovídá dysfunkci systému odměny u ADHD.

Mezi kortikální sítě zapojené do patogeneze ADHD patří cingulo-fronto-parietální kognitivně-pozornostní síť (CFP) - kterou tvoří dorzální přední část středního cingula (daMCC), dorzolaterální a  ventrolaterální prefrontální kortex, parietální kortex. Spolu s premotorickým kortexem, striátem, talamem a mozečkem jsou součástí pozornostní a kognitivní sítě. Dysfunkce této sítě může u ADHD vést k nedostatečné detekci behaviorálně významných stimulů, k nedostatečné inhibici motorické aktivity a impulzivitě v  důsledku nedostatečné reprezentace motivačních cílů, neschopnosti řídit chování dlouhodobými cíli nebo nedostatečného využívání zpětné vazby k  modifikaci chování.60 Role daMCC v patogenezi ADHD může být centrální - moduluje aktivitu dalších oblastí, u kterých byla pozorována dysfunkce. daMCC je spojeno s DLPFC, premotorickým kortexem, parietálním kortexem a striátem a  je zapojeno v kognitivních (vč. pozornosti) a motorických funkcích a v systému odměny. Konkrétně je spojeno s detekcí klíčového stimulu, nového stimulu a  chyby, s volbou odpovědi a s její inhibici a motivací. Je zapojeno do on-line monitorace chování a jeho přizpůsobování podle aktuálních potřeb mechanismem rozhodování na základě zpětné vazby (feedback based decision making); daMCC tvoří intrakortikální síť heterogenních elementů, které hodnotí odlišné stimuly v prostředí a jejich motivační význam a behaviorální charakteristiky a  moduluje podle toho aktivitu výkonných oblastí, které zaměřují pozornost žádoucím směrem a řídí motorickou odpověď (pro review60). Další oblasti této sítě jsou podkladem funkcí významných pro patogenezi ADHD: ventrolaterální prefrontální kortex je zapojený i do inhibice chování61 spolu s  dorzolaterálním prefrontálním kortexem se podílí na regulaci vigilance, selektivní a distribuované pozornosti, přesunech pozornosti, plánování, řízení exekutivních funkcí a pracovní paměti.62 Parietální kortex pak hraje důležitou roli v alokaci pozornostních zdrojů.

Existuje mnoho dalších modelů: Dosenbach mluví o interakci mezi CFP sítí a  cingulo-operkulární sítí v řízení pozornosti: cingulo-operkulární síť je zodpovědná za udržení pozornosti, kdežto CFP za její přesouvání v souvislosti s behaviorálně významnými stimuly63,64 Corbetta65 argumentuje pro existenci inhibičního vlivu CFP sítě na pravostrannou ventrální fronto-parietální síť, která je zodpovědná za přerušení probíhající aktivity. Narušení inhibičního vlivu tedy povede k nesystematickému přerušování zaměřené pozornosti, a tedy k jádrovým příznakům ADHD. Nedostatečné přepínání mezi CFP a DMN sítěmi může vést k irelevantnímu přerušování cílené aktivity.

Nálezy změn amygdaly5 a vysoká frekvence komorbidních úzkostných poruch66 ukazují na významný podíl emočních změn u ADHD. Změnám v primární senzorické kůře10 odpovídají nálezy poruch senzorických, zejména taktilních funkcí. 67 Poruchy konektivity v DMN síti mohou vést k přetrvávání její aktivity i ve chvílích, kdy je třeba věnovat pozornostní zdroje na zacílenou kognitivní práci a interferovat tak se zaměřenou pozorností a systémem kognitivního řízení.

Z nálezů zobrazovacích metod též vyplývá neurobiologická heterogenita, tj. existence několika odlišných dysfunkcí, které se manifestují podobným klinickým obrazem, resp. k podobnému klinickému obrazu může vést dysfunkce v  různých klíčových funkčních systémech. Otázka je, zda existují specifické podtypy spojené s typickou neurobiologickou dysfunkcí výše uvedených systémů. Tomu by mohly odpovídat nálezy heterogenity neuropsychologického postižení. Data-mining techniky odhalují tři clustery neuropsychologických abnormalit u  ADHD: kognitivní/behaviorální řízení, zpracování času a motivace, které se u  jednotlivých subjektů signifikantně nepřekrývaly68 Podobně systematické review nálezů poruch řízení exekutivních funkcí ukazuje, že ne všichni pacienti s  ADHD vykazují jejich narušení,56 jak by vyplývalo z teorií, které za klíčovou poruchu u tohoto onemocnění považují dysfunkci fronto-striatálních okruhů s  vedoucí rolí poruchy řízení chování, resp. selhání behaviorálního inhibičního systému. Jak je ukázáno výše, změny v systému odměny mohou k poruchám pozornosti a impulzivitě vést taktéž.

ZÁVĚR

Neurozobrazovací studie přinášejí velké množství informací, které v současné době umožňují rozšířit představy o neurobiologii ADHD za její tradiční chápání jako projev fronto-striatální dysfunkce. Ukazují na poruchy několika dalších oblastí mozku, čemuž odpovídá i klinický obraz nemoci, z nálezů též vyplývá neurobiologická heterogenita, tj. existence několika odlišných vzorců změn, které se manifestují podobným klinickým obrazem, resp. kpodobnému klinickému obrazu může vést dysfunkce v různých klíčových funkčních systémech. Zobrazovací studie také ukazují na neurobiologickou odlišnost změn u pacientů s ADHD v dospělosti oproti nálezům v dětství. Klinický význam takovýchto odlišností je však v současnosti nejasný. K hlubšímu porozumění mechanismů, které jsou v pozadí jednotlivých nálezů zobrazovacích metod, potřebujeme znát jejich neuropatologický podklad, který je možné studovat v post mortem studiích a animálních modelech. Pozornost se přesunuje k systematickému pohledu na úrovni neuronálních sítí, pro které je klíčová konektivita mezi jednotlivými uzly i mezi jednotlivými sítěmi; současná data naznačují, že v  pozadí přetrvávajících poruch konektivity mohou být změny neuronální plasticity, které jsou vedle dalšího i pod modulačním vlivem dopaminergního systému.

Seznam zkratek

LITERATURA


Celá stať v dokumentu PDF
Čes a slov Psychiatr 2013;109(2): 73 -80

Zpět