Česká a slovenská psychiatrie

Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

souborný článek / review article

INTOXIKACE MEDIKAMENTY - SUICIDÁLNÍ NEBO SEBEPOŠKOZUJÍCÍ JEDNÁNÍ?

DRUG OVERDOSE - SUICIDAL OR SELF-HARM BEHAVIOR?

Jana Kocourková, Jiří Koutek

Dětská psychiatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Podpořeno projektem MZ ČR koncepčního rozvoje organizace 00064203 FN Motol a programem rozvoje vědních oblastí na UK Praha č. P 07 Psychosociální aspekty kvality lidského života.

SOUHRN

Kocourková J, Koutek J. Intoxikace medikamenty - suicidální nebo sebepoškozující jednání?

Autoři se zabývají problematikou psychiatricky hospitalizovaných adolescentů, se vstupní diagnózou suicidálního pokusu medikamenty. Autoři ukazují, že tito adolescenti z hlediska motivace autodestruktivního chování nejsou homogenní skupinou. Autodestruktivní motivace představuje spektrum závažnosti, od jasného přesvědčení o suicidiu, přes ambivalentní a únikově motivované sebevražedné pokusy, až po nesuicidální sebepoškozování. Pro klinické užití je důležité zejména rozlišení suicidálního pokusu s užitím medikamentů a  předávkování se léky bez suicidální motivace. Autoři tyto aspekty ukazují na kazuistických případech.

Klíčová slova: adolescence, suicidální chování, sebepoškozování, předávkování se medikamenty

SUMMARY

Kocourková J, Koutek J. Drug overdose - suicidal or self-harm behavior?

The article deals with the topic of adolescents admitted to the psychiatric in-patient unit due to a drug-related suicide attempt. Authors demonstrate that this group represents a heterogeneous sample in view of the motivation of the self-destructive behavior. The motivation of self-destructive behavior covers abroad spectrum of severity, ranging from a clear decision to commit suicide over escaping and ambivalent attempts, up to those primarily intended as a non-suicidal self-harm. The suggested difference between a suicidal attempt using drugs and a non-suicidal drug overdose, proves indeed useful in clinical practice. This thesis is proven by way of a presentation and discussion of several case reports.

Key words: adolescence, suicidal behavior, self-harming, overdosing

ÚVOD

Podle údajů zdravotnické statistiky představuje podíl úmyslného sebepoškození u dětí a dospívajících 23 % ze všech sebepoškození jako příčiny hospitalizace ve zdravotnickém zařízení.12 V adolescentní skupině pacientů je toto procento pravděpodobně vyšší, zejména u pacientů s dalšími poruchami (například poruchy příjmu potravy poruchy přizpůsobení). Sebepoškozování leží ve spektru autodestruktivního chování.5 Většinu těchto sebepoškození představují intoxikace, nejčastěji medikamenty.8 Lze předpokládat, že část těchto úmyslných sebepoškození je tvořena suicidálními pokusy a dále intoxikacemi bez suicidálního úmyslu. Jak suicidální jednání, tak i sebepoškozování nesuicidálního charakteru nepředstavuje samostatnou psychiatrickou diagnózu, může být spojeno s různými duševními poruchami.1 Je též determinováno spolupůsobením řady rizikových faktorů, jejichž identifikace je důležitá pro oblast diagnostiky, terapie i prevence. 4 Odlišení suicidálního a nesuicidálního charakteru intoxikace v rámci diagnostického vyšetření je významné pro stanovení léčebného plánu. Podstatný rozdíl mezi oběma výše uvedenými formami intoxikace je v postoji ke smrti. Suicidální pokus je definován jako každý život ohrožující akt s úmyslem zemřít, avšak nikoli s letálním koncem. Sebepoškozování je pak nejčastěji sebezraňování bez vědomé suicidální motivace, v němž často dochází k narušení tělesné integrity, bez závažného letálního dosahu.11

V suicidologické literatuře je též užíván termín parasuicidium. To je definováno jako čin, který nevede ke smrti a při němž osoba záměrně zahájí jednání, jež by bez zásahu druhých vedlo k sebepoškození. Motivace parasuicidálního jednání je heterogenní a zahrnuje přání ovlivnit druhé a  vyvolat žádoucí změny, může jít též o vyjádření psychického diskomfortu nebo touhu uniknout z napjaté situace.2 Takový člověk si buď vůbec nepřeje zemřít, nebo si v této věci není tak zcela jistý. Jednou z forem tohoto autoagresivního jednání může být i předávkování léky, které představuje neindikované, nepřiměřené nebo nadměrné užití léků, bez zřetelného suicidálního úmyslu. Předávkování léky bývá často opakované. Může jít o léky, které byly pacientovi předepsány, které patří jinému členu rodiny, nezřídka psychofarmaka, může jít i léky náhodně vybrané.

U osob s projevy sebepoškozování i u těch se suicidálním chováním nacházíme některé shodné charakteristiky.3 Situace je o to složitější, že často nacházíme u pacienta současný výskyt sebepoškozování i suicidální chování. Obě skupiny prožívají depresivní stavy a pocity beznaděje, mají suicidální myšlenky a fantazie, jsou agresivnější, afektivně nestabilní a projevují hraniční osobnostní patologii, podceňují riziko autodestruktivního chování a  mají tendenci pojímat smrt méně definitivně.

Při hodnocení suicidálního či sebepoškozujícího jednání v mladší věkové skupině musíme myslet na to, že pacient v závislosti na věku nemusí realisticky a přesně chápat způsoby sebepoškozujícího či sebevražedného jednání a jeho následky.9 Na jedné straně může přeceňovat nebezpečnost některých léků, na straně druhé může toxicitu podcenit a původně nikoli vážně míněné sebepoškozující jednání může skončit tragicky. Intoxikace farmaky bývá nejčastěji použitý způsob suicidálního jednání v adolescentním věku. Důvodem je jejich snadná dostupnost, například v rodinném prostředí, snadno je lze koupit v lékárně. Nejčastěji bývají použita psychofarmaka a  analgetika. Zejména u analgetik si mladší pacienti nemusí být vědomi nebezpečí, které z předávkování může plynout. Důvodem je to, že v některých rodinách je konzumace analgetik běžná. Dospívající tak může tuto konzumaci brát jako něco normálního, a nemusí si být vůbec vědom případné toxicity. Při hodnocení vážnosti suicidálního pokusu z hlediska závažnosti úmyslu zemřít musíme počítat s tím, že pacient může tento úmysl při vyšetření snižovat i zveličovat, případně simulovat nebo zcela disimulovat. Intoxikace medikamenty je méně častý způsob nesuicidálního sebepoškozování, nejčastěji se v případech sebepoškozování setkáváme s pořezáním.10 Při intoxikaci medikamenty chtějí naši pacienti většinou dosáhnout uvolnění a uniknout z tíživého stavu, nebo naopak chtějí prožívat fyzickou bolest, která by přehlušila jejich psychický diskomfort.7

SUICIDÁLNÍ POKUS S UŽITÍM MEDIKAMENTŮ

Šestnáctiletá dívka žije s rodiči, jejichž manželství je výrazně konfliktní. Studuje střední školu, rodičům i jí velmi záleží na školním prospěchu. V  poslední době měla špatné známky a strach, jak to budou rodiče hodnotit. Po konfliktu s rodiči požila asi 40 tablet různých léků, které našla doma, šlo o  benzodiazepiny ibuprofen a paracetamol. Uvedla, že chtěla skutečně zemřít. Myslí si, že po smrti něco je, něco lepšího, neví přesně co. Léky požila večer, v noci se jí udělalo špatně, probudila se a teprve poté se svěřila rodičům, byla odvezena do nemocnice. Při vyšetření uvedla, že se cítí neúspěšná, ošklivá, chlapci o ni nejeví zájem. V minulém roce se opakovaně tajně sebepoškozovala, pořezávala si žiletkou předloktí, způsobovalo jí to úlevu.

Diagnostikována porucha přizpůsobení s převahou depresivní symptomatiky Osobnostní vývoj komplikován problémy v sebehodnocení. Předcházející sebepoškozování představovalo snahu uniknout z bolestivých psychických stavů. Rozvíjel se pocit neúspěšnosti a nechtěnosti jak ve vztahu k rodičům, tak i  vrstevníkům. V rámci presuicidálního syndromu se zabývala suicidálními úvahami a fantaziemi o životě po smrti.

PŘEDÁVKOVÁNÍ LÉKY S AMBIVALENTNÍ SUICIDÁLNÍ MOTIVACÍ

Šestnáctiletá dívka žije s matkou, rodiče jsou krátce rozvedeni, dívka se s  otcem stýká, má oba rodiče ráda, špatně nese jejich rozchod. Navštěvuje střední školu, která ji moc nebaví, ale snaží se prospívat. V uvedený den nešla do školy, doma požila plato diazepamu. Následně uvedla, že se nechtěla jednoznačně zabít, cílem bylo spíše utéci ze všeho, co ji tíží. Nyní je ráda, že žije, už by to neudělala, chtěla by vrátit čas. Nikdy se nesebepoškozovala. Posmrtný život ji zajímá, myslí, že "něco je", ale není věřící obvyklým způsobem.

Diagnostikována porucha přizpůsobení s úzkostnými a depresivními projevy. Zátěžovou okolností je rozvod rodičů a slabší adaptace na střední školu. Motivací jejího jednání bylo "volání o pomoc", požití léků si vyčítala.

PŘEDÁVKOVÁNÍ LÉKY BEZ SUICIDÁLNÍ MOTIVACE

Sedmnáctiletá dívka žije pouze s matkou, s otcem se nestýká od dětství. Je v  učebním oboru, který ji nebaví. Stěžuje si na pocity nudy. Několik měsíců se opakovaně předávkovávala léky, které našla doma, užila paracetamol, bromazepam a zolpidem, který užívá její matka. Bylo přítomno i občasné sebepořezávání žiletkou na předloktí. Přiznala též užívání marihuany. V současné době požila léků více, matka poznala změnu v chování, dívka byla přivezena na psychiatrii. Zemřít nikdy nechtěla, po požití léků se někdy cítila uvolněně, někdy jí bylo špatně nebo se cítila ospalá, měla ale pocit, že to přehluší její starosti.

Diagnostikována porucha přizpůsobení se smíšenou poruchou chování a emocí. Osobnostní vývoj s projevy nepřizpůsobivosti, přítomno sebepoškozování, o  kterém je informovaná z internetu a vrstevnické skupiny. Má ambivalentní vztahy k blízkým osobám, zejména k matce, kterou se cítí omezovaná. Na posmrtný život nevěří.

DISKUSE

Je zřejmé, že autodestruktivní chování v adolescenci představuje z hlediska závažnosti spektrum projevů. Některé vývojové aspekty adolescence, jako jsou změny v myšlení, tendence k experimentování a emoční nestabilita, mohou přispívat k projevům sebepoškozování. Zaměřili jsme se na chování, které je spojeno s předávkováním medikamenty a vede k hospitalizaci, ať již na somatickém oddělení, či následně na psychiatrickém oddělení. V první linii zdravotníků bývá takové chování nejčastěji hodnoceno jako suicidální pokus, v  průběhu další diagnostické práce však vyžaduje upřesnění. Z tohoto hlediska nám pomáhá víceosá diagnostika, kdy zhodnotíme nejen klinickou psychiatrickou diagnózu, ale též osobnost pacienta a vlivy prostředí. Důležitým aspektem diagnostického procesu je specifikovat suicidální chování, jeho motivaci a  rizikové faktory, které toto chování podmínily. Při vyšetření je nutné zhodnotit aktuální psychiatrickou symptomatiku zejména afektivního spektra, zabýváme se vývojem osobnosti pacienta a způsoby jeho reakcí na stres, důležitou okolností je posouzení rodinných vztahů, které mohou představovat jak rizikový, tak projektivní faktor. V celkovém hodnocení nesmíme opominout zhodnocení studijní situace a vrstevnické, případně partnerské vztahy. Autodestruktivní chování se může projevovat různým způsobem, například v  podobě klasického sebepoškozování (pořezávání se), ale tento mechanismus se může uplatnit i s použitím medikamentů.6 Zároveň s nesuicidálním sebepoškozováním se může u téhož pacienta vyskytnout suicidální motivace a  chování, které suicidální úmysl obsahuje. U většiny suicidálních pokusů v  adolescenci je ve vztahu ke smrti přítomna ambivalentní motivace. Upřesnění diagnózy vede k formulaci terapeutického plánu, v němž dochází k sladění farmakologické intervence, psychoterapeutického přístupu, případně rodinné terapie.

ZÁVĚR

Při intoxikaci medikamenty u adolescentů je třeba odlišit suicidální pokus od sebepoškozování bez suicidální motivace. Intoxikace medikamenty je nejčastější způsob suicidálního chování zejména u adolescentních dívek. Základní rozdíl je v tom, že sebepoškozující chování na rozdíl od suicidálního jednání neobsahuje vědomý cíl zemřít. Suicidální i sebepoškozující jednání má autodestruktivní charakter, kdy sebepoškozování představuje rizikový faktor pro následné suicidální jednání.

LITERATURA

Celá stať v dokumentu PDF
Čes a slov Psychiatr 2013;109(2): 81 -83

Zpět