Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

kazuistika / case report

ISSN 1212-0383

PRÍČINY PREDČASNÉHO UKONČENIA KOGNITÍVNEJ REHABILITÁCIE PACIENTA S DEMENCIOU ALZHEIMEROVHO TYPU

THE CAUSES OF UNTIMELY CONCLUDING COGNITIVE REHABILITATION OF PATIENT WITH DEMENTIA OF THE ALZHEIMER'S TYPE

Martina Tomagová¹, Ivana Bóriková¹, Michaela Miertová¹, Igor Ondrejka²

¹Ústav ošetrovateľstva Jesseniovej lekárskej fakulty v Martine Univerzity Komenského v Bratislave, Slovenská republika
² Psychiatrická klinika Jesseniovej lekárskej fakulty v Martine Univerzity Komenského v Bratislave a Univerzitnej nemocnice Martin, Slovenská republika

SÚHRN

Tomagová M, Bóriková I, Miertová M, Ondrejka I. Príčiny predčasného ukončenia kognitívnej rehabilitácie pacienta s demenciou Alzheimerovho typu

Cieľ: Súčasťou komplexnej terapie pacientov s ľahkým až stredne ťažkým stupňom demencie Alzheimerovho typu je kognitívna rehabilitácia a podmienkou pre dosahovanie jej benefitov je dlhodobá spolupráca pacientov a ich príbuzných. Cieľom pilotnej štúdie je prezentovať príčiny a faktory predčasného ukončenia kognitívnej rehabilitácie.

Materiál a metóda: Empirické údaje o pacientoch sme získali rozhovorom s pacientom a jeho príbuzným, pozorovaní pacienta a analýzou zdravotnej dokumentácie. V období od apríla 2010 do decembra 2011 bolo do kognitívnej rehabilitácie zaradených 10 pacientov s demenciou Alzheimerovho typu ľahkého až stredne ťažkého stupňa. Výber pacientov do pilotnej štúdie bol zámerný podľa stanovených zaraďujúcich kritérií. Kognitívna rehabilitácia prebiehala jedenkrát týždenne v rovnakom čase.

Výsledky: Svojvoľné ukončenie kognitívnej rehabilitácie sme zaregistrovali u 5 pacientov. Zistili sme niekolko faktorov (dekompenzácia telesného stavu, progresia demencie, depresia, oslabená spolupráca príbuzných), ktoré znižujú spoluprácu pacienta počas kognitívnej rehabilitácie a spôsobujú jej predčasné ukončenie.

Záver: Samotná demencia a iné faktory prispievajú k predčasnému ukončeniu kognitívnej rehabilitácie. Klinické odporúčania uvádzajú iba parciálne intervencie na zlepšenie spolupráce pacientov. Vzhľadom na nízky počet pacientov pilotnej štúdii nie je možné výsledky zovšeobecňovať a problematika si vyžaduje ďalšie skúmanie na reprezentatívnej vzorke pacientov.

Klíčová slova: demencia, kognitívna rehabilitácia, nonkompliancia

SUMMARY

Tomagová M, Bóriková I, Miertová M, Ondrejka I. The causes of untimely concluding cognitive rehabilitation of patient with dementia of the Alzheimer's type

Objective: Cognitive rehabilitation is component of complex therapy in patients with mild and moderate stage of dementia of the Alzheimer's type and condition for achieving its benefits is long-term co-operation of patients and their relatives. The aim of pilot study is presentation of causes and factors premature withdrawal of cognitive rehabilitation.

Method: Empirical data about patients we obtained by interview with the patient and her/his relative, patients observation and analysis of medical record. 10 patients with mild and moderate stage of dementia of the Alzheimer's type were included in cognitive rehabilitation during period from April 2010 to December 2011. Selection of patients in pilot study was intentional according to specify criterions for inclusion. Cognitive rehabilitation was realized once a week at the same time.

Results: Five patients finished cognitive rehabilitation arbitrarily. We detected several factors, as are decompensation of patient health state, progression of dementia disease, depression and decreased co-operation of relatives, which decrease patient's co-operation during cognitive rehabilitation and they cause of premature withdrawal of cognitive rehabilitation on patient's side.

Conclusion: Dementia and other factors contribute to premature withdrawal of cognitive rehabilitation. Clinical guidelines present only partial interventions for improving patients co-operation. Results of our pilot study aren't possible generalize and examine problem call for next examine in enhanced sample of patients.

Key words: dementia, cognitive rehabilitation, non-compliance

ÚVOD

Kognitívna rehabilitácia (KR) je jedným z nefarmakologických terapeutických prístupov tvoriacich súčasť komplexnej starostlivosti o pacienta s ľahkým¹ až stredne ťažkým stupňom demencie,² hoci pôvodne nebola určená pre pacientov s degeneratívnym progresívnym ochorením mozgu. V manažmente starostlivosti o pacientov s demenciou sa KR indikuje na základe výsledkov výskumných štúdií prezentovaných v klinických odporúčaných postupoch (guidelines) rôznych odborných spoločností, napr. European Federation of Neurological Societies,² Česká neurologická spoločnosť,³ Hartford Institute for Geriatric Nursing,⁴ National Collaborating Centre for Mental Health,⁵ National Institute for Health and Clinical Excellence.⁶

KR je ponímaná ako suplementárna terapia k farmakoterapii demencie.⁷ Teoretické východiská KR tvoria poznatky z neurológie, neuropsychológie, kognitívnej psychológie, rehabilitácie, psychoterapie, edukácie a i.⁸ Cielene obsahuje intervencie zamerané na aktivizáciu pacienta (a zároveň aj rodinných príslušníkov), na stabilizáciu kognitívnych funkcií vychádzajúc z individuálnych požiadaviek a potrieb pacienta tak, aby sa kompenzoval jeho kognitívny deficit.¹ Vo všeobecnosti KR obsahuje postupy zamerané na zlepšenie intelektuálnych, percepčných, psychomotorických a behaviorálnych zručností, na zvýšenie úrovne nezávislosti. V KR sú zadefinované dva základné prístupy - posilňujúci (kognitívny deficit je zlepšený prostredníctvom rôznych opakujúcich sa cvičení) a kompenzačný (adaptívne stratégie a úpravy prostredia sú použité pre obnovenie funkcie napriek trvajúcemu deficitu). Tieto dva prístupy môžu byť kombinované a ich komponenty zahrnuté do iných nefarmakologických (psychosociálnych) foriem terapie.⁹

Predpokladom dosahovania cieľov a benefitov komplexnej terapie pacienta s demenciou je jeho dlhodobá aktívna spolupráca,¹⁰ ktorá je dôležitá v súvislosti s farmakoterapiou,¹¹ aj s nefarmakologickými metódami,¹² aj keď sa tejto oblasti nevenuje tolko pozornosti.¹³ V súvislosti s prezentovanou problematikou sa používajú pojmy kompliancia a nonkompliancia, verzus adherencia a no-nadherencia. Širší pojem kompliancia sa definuje ako stupeň súhlasu pacienta medzi vyžadovaným liečebným postupom a jeho dodržiavaním alebo ako miera spolupráce s lekárom. Nonkompliancia (nespolupráca) sa považuje za dôležitý aspekt najmä pri dlhodobej liečbe (nielen) v psychiatrii. Pojem adherencia sa zužuje na užívanie medikácie s aktívnym prístupom pacienta.¹⁴

Spolupráca pacienta je podmienená komplexom rôznych faktorov. Viacerí autori (tab. 1) popisujú kritériá pre zaradenie pacienta do rehabilitačného cyklu, ktorých splnenie je považované za bazálny predpoklad pre jeho spoluprácu.

MATERIÁL A METÓDA

Práca má charakter kvalitatívnej štúdie. Cieľom pilotnej štúdie bolo poukázať na príčiny predčasného ukončenia KR pacientmi s ľahkým až stredne ťažkým stupňom demencie Alzheimerovho typu. Empirické údaje o pacientoch sme získali nasledujúcimi metódami: rozhovor s pacientom a jeho príbuzným (očakávania od KR, vzťahy v rodine, spokojnosť s KR); pozorovanie pacienta (jeho správanie, komunikácia); analýza zdravotnej dokumentácie (anamnestické údaje, záznam z psychiatrického, neurologického a psychologického vyšetrenia, liečebné postupy).

V období od apríla 2010 do decembra 2011 bolo postupne do KR zaradených 10 pacientov s demenciou Alzheimerovho typu. Výber pacientov do pilotnej štúdie bol zámerný podľa vopred zadefinovaných kritérií: diagnostikovaný ľahký až stredne ťažký stupeň demencie Alzheimerovho typu podľa medzinárodne platných kritérií, vek 60 rokov a viac, indikácia psychiatra pre KR, farmakoterapia demencie viac ako 3 mesiace pred začiatkom KR, informovanosť príbuzných o priebehu a význame KR, farmakoterapia v prípade prítomnosti/výskytu depresie, písomný informovaný súhlas pacientov s účasťou na KR, ochota a schopnosť spolupracovať, neprítomnosť porúch vedomia, zachovaný/kompenzovaný zrak, sluch a jemná motorika, zachovaná schopnosť porozumieť a odpovedať, bývanie v rodinnom prostredí s príbuzným. Pacienti boli z regiónu Turiec a všetci boli bývajúci v domácom prostredí s príbuznými (manžel, manželka, syn, dcéra). V tab. 2 uvádzame základné charakteristiky pacientov.

KR prebiehala raz týždenne v doobedňajších hodinách v dĺžke trvania 90 minút, tak ako uvádzajú Čunderlíková, Wirth²² (kompetencia realizovať KR bola získaná na základe absolvovania vzdelávacích kurzov v Centre Memory n. o. v Bratislave). Jednotlivé aktivity KR boli zamerané na oblasť zmyslového vnímania, orientáciu, pozornosť, pamäť, motiváciu, exekutívne funkcie, komplexné myšlienkové operácie (priestorovo-konštrukčné myslenie, asociačné myslenie, riešenie logických úloh, abstrakciu, fantáziu, tvorivosť), na reguláciu sociálneho správania, stimuláciu pohybovej aktivity (senzomotoriky a koordinácie). Rehabilitačná jednotka (RJ) bola štruktúrovaná nasledovne: úvod (privítanie, zakotvenie v realite, podpora komunikácie), pohybovo-koncentračné cvičenie, realizácia jednotlivých kognitívnych úloh, záver (ocenenie práce, podpora sebareflexie, rozlúčenie).^23,22

VÝSLEDKY

V sledovanom období účasť na KR svojvoľne ukončilo 5 pacientov. V nasledujúcom texte popisujeme konkrétne príčiny ukončenia spolupráce.

Pacientka C

Pri zaradení do KR bol v klinickom obraze prítomný dementný syndróm s organickou depresívnou poruchou mierneho stupňa, bez psychotickej alterácie. Komorbidity v telesnom stave - ICHS algická forma NYHA L, vertebrogénny algický syndróm (C a Th chrbtice), pokročilá osteopénia, cievne ochorenie dolných končatín. Subjektívne sa cítila dobre. Podľa manžela stav progreduje "manželka robí nezmyselné veci, prestala dbať na poriadok, variť", trápi ho to, a preto naliehal na manželku, aby sa KR zúčastňovala. Ona sama očakávala od KR "dobrý pohyb". Na RJ chodila v sprievode manžela, ktorý si prial, aby KR navštevovala. Pri predstavovaní sa v skupine spolupacientov vyjadrila pochybnosti, či do tejto skupiny pacientov patrí, "ja som tu nesprávne, ťažkosti nemám". Počas RJ pracovala s pomocou terapeuta, do diskusie v skupine sa nezapájala a na otázky odpovedala jednoslovne. Ponúknuté cvičenia nehodnotila, "čo mi dáte, to urobím". Bola mierne dysforická, hypobulická, hypoaktívna, nekritická k svojmu stavu a výkonu. Opakovane sa stalo, že si zabudla na stoličke kabelku, nevedela vyjsť z miestnosti, na tieto skutočnosti reagovala podráždene. Z RJ odchádzala ešte pred ukončením, pretože nechcela, aby manžel na ňu čakal. Keď sa pacientka KR opakovane nezúčastnila, manžel bol telefonicky kontaktovaný Oznámil, že manželka aj napriek jeho nátlaku odmieta ďalšiu účasť na KR.

Pacient E

Pri zaradení do KR bol v klinickom obraze prítomný dementný syndróm, bez depresívnej symptomatiky, bez psychotickej alterácie, kontakt bol mierne zhoršený pre hypacusis. Komorbidity v telesnom stave - hypertenzná choroba, kardiostimulátor, hypacusis. Subjektívne sa cítil dobre. Nevie, čo má očakávať od KR. Na prvé tri RJ chodil v sprievode manželky, neskôr samostatne. Počas RJ bol v správaní mierne odbrzdený, náladový, ale usmerniteľný spolupracoval, s náročnosťou cvičení bol spokojný. Po desiatich mesiacoch KR sa zhoršila dochádzka na KR (zabudol prísť alebo prišiel v iný deň). Manželka bola telefonicky kontaktovaná za účelom zistenia dôvodu zhoršenia účasti. Podľa nej si manžel vyžaduje stálu kontrolu, čo ju veľmi vyčerpáva, je pasívny, ambulantný psychiater upravil aj terapiu demencie. Od septembra do novembra 2011 prišiel na KR ešte trikrát. Dochádzka na KR bola postupne iba sporadická. Myslenie bolo bradypsychické, znížila sa koncentrácia pozornosti, spontánnosť, písomnému zadaniu úlohy nerozumel, slovná zásoba bola redukovaná. Objektívne bola prítomná progresia demencie a aj subjektívne sa cítil horšie. Na základe týchto zmien bola znížená náročnosť úloh. V decembri sa KR nezúčastnil a manželka osobne oznámila, že už nie je schopný ju absolvovať.

Pacientka F

Pri zaradení do KR bol v klinickom obraze prítomný dementný syndróm, chronifikovaná insomnia v dlhodobej liečbe benzodiazepínmi, bez psychotickej alterácie a aktuálne bez depresívnej symptomatiky. Komorbidity v telesnom stave - hypertenzná choroba, reumatoidná artritída, močová inkontinencia. Od KR očakávala zlepšenie pamäti, ale zároveň vyjadrovala aj pochybnosti o jej význame "som už stará, asi lepšie to s mojou hlavou aj tak nebude." Na jednotlivé RJ chodila samostatne autobusom, presne podľa časového plánu. S náročnosťou úloh nebola zo začiatku spokojná a dožadovala sa náročnejších úloh, ktoré sme jej aj pripravili. Na 14. RJ (v novembri) oznámila, že ju trápi zhoršenie zdravotného stavu člena rodiny. Zaznamenali sme reaktívny pokles nálady, zvýraznil sa bradypsychizmus, znížila sa koncentrácia pozornosti, zvýšila sa neistota pri riešení úloh aj napriek vedeniu terapeutom. Subjektívne sa cítila horšie. Psychiater upravil farmakoterapiu depresívnej poruchy. Zároveň došlo k zhoršeniu artritídy, bola neistá v chôdzi, mala problém prejsť po schodoch aj s pomocou inej osoby. Na 18. RJ oznámila, že sa v skupine cíti dobre, "som medzi ľuďmi, ktorí mi rozumejú" a povzbudí ju každá vyriešená úloha, ale pokiaľ ju nebude mať kto sprevádzať, nemôže ďalej pokračovať. Po opakovanej neúčasti sme kontaktovali dcéru, ktorá oznámila, že mame sa nálada nezlepšuje, mobilita sa výrazne zhoršila, a preto nebude v KR pokračovať.

Pacientka H

Pri zaradení do KR bol v klinickom obraze dementný syndróm ľahkého až hraničné stredne ťažkého stupňa, organická depresívna porucha v antidepresívnej liečbe, bez psychotickej alterácie. Komorbidity v telesnom stave - hypertenzná choroba, ICHS kômp. NYHA II., chronická obštrukčná choroba pľúc, diabetes mellitus 2. typu na perorálnych antidiabetikách, nadváha BMI 27, postherpetická neuralgia, gonartróza bilaterálne. Od KR očakávala "zlepšenie zdravotného stavu". Subjektívne vyjadrovala obavy o rodinu, necítila sa dobre, "trápi ma, že ma nohy nenesú, ako mám schudnúť, keď sa nemôžem hýbať". Podľa vyjadrenia syna si vyžadovala celodennú starostlivosť. Sprevádzal ju na RJ a považoval to za náročné vzhľadom k jeho pracovným povinnostiam. Zároveň nepovažoval KR za potrebnú zložku terapie a nezaujímal sa o jej priebeh. Pacientka počas KR pracovala pod individuálnym vedením terapeuta, bola emotívne labilná, na prvých piatich RJ nesústredená, zasahovala do riešenia úloh ostatných pacientov, zabiehala od témy a zadania cvičenia, psychomotorické tempo bolo výraznejšie spomalené. Postupne sa zlepšila koncentrácia pozornosti a spolupráca, vyjadrovala potešenie z realizácie úloh, z úspechu aj celého priebehu KR, zaujímala sa o dianie v skupine. Keď sa opakovane nezúčastnila KR, syn bol telefonicky kontaktovaný, avšak neoznámil jednoznačný dôvod matkinej neúčasti. Oznámil že, matka sa necíti dobre a na KR už nebude chodiť.

Pacientka I

Pri zaradení do KR bol v klinickom obraze prítomný dementný syndróm, emotívna labilita, pohotovosť k úzkostným rozladám (v rámci organickej depresívnej poruchy), bez psychotickej alterácie. Komorbidity v telesnom stave - hypertenzná choroba, ICHS NYHA II.-III., diabetes mellitus 2. typu na perorálnych antidiabetikách, chronická bronchitída, vredová choroba GIT, inkontinencia moču. Nevedela uviesť svoje očakávania od KR, vyjadrovala obavy z neznámej situácie. Vzhľadom ku sťaženej chôdzi bola na RJ sprevádzaná synom (prípadne opatrovatelkou), syn tiež vyjadril ochotu spolupracovať počas KR. S náročnosťou aj obsahom jednotlivých cvičení bola spokojná, pracovala pod individuálnym vedením terapeuta, bola emotívne labilná, pozornosť koncentrovala na krátky čas, mala výrazne zabiehavé myslenie. Opakovane vyjadrila ochotu pre ďalšiu spoluprácu. Na poslednej RJ bolo prítomné depresívne ladenie "syna prepustili z práce". Po neúčasti na ďalšej RJ bol syn kontaktovaný, ktorý ako dôvod neúčasti uviedol protrahovaný priebeh bronchopneumónie u matky, s tým, že po zlepšení stavu sa znovu KR zúčastní. Po približne 2 mesiacoch opakovanej neúčasti bol syn znovu kontaktovaný - oznámil zhoršenie svojho zdravotneho stavu (depresívna porucha), preto sa jeho matka nebude na KR zúčastňovať.

V tab. 3 sumarizujeme faktory podporujúce neúčasť prezentovaných pacientov na KR.

DISKUSIA

Kompliancia pacienta (a jeho rodiny) je považovaná za jeden z prediktorov úspešnosti nefarmakologických intervencií v rámci terapie demencie vrátane KR.^24,25 Je podmienená komplexom faktorov, ktoré je možné rozdeliť do niekoľkých skupín. Svojvoľné ukončenie dochádzky sme zaregistrovali u 5 pacientov z 10 zaradených do KR. Pri analýze príčin nonkompliancie sme zisťovali faktory ukončenia zo strany pacienta. Dochádzka sa považuje za jeden zo základných fenoménov, prostredníctvom ktorého sa posudzuje kompliancia v súvislosti s nefarmakologickými intervenciami.¹³ U každého z nespolupracujúcich pacientov bolo prítomných niekoľko faktorov (tab. 3).

Pacienti zaradení do pilotnej štúdie mali diagnostikovaný ľahký až stredný stupeň demencie, kedy je ešte predpoklad schopnosti spolupráce,^9,27 ale zároveň sa kognitívny deficit považuje za vážny prediktor nonkompliancie pacientov.^26,28 Znížená kritickosť, bagatelizácia problémov, nereálne očakávania od výsledkov KR a postupná progresia demencie boli príčinou pasivity a tiež ukončenia ich spolupráce.

Depresia sa tiež považuje za ďalší faktor, ktorý redukuje aktivitu a spoluprácu pacienta.29 Reaktívny pokles nálady u pacientky F zapríčinil pokles koncentrácie pozornosti, spomalenie psychomotorického tempa, neistotu v riešení úloh, čo viedlo k jej ukončeniu KR.

Prezentovaní pacienti patria do vekovej skupiny seniorov, ktorá sa považuje za rizikovú skupinu pre non-komplianciu z dôvodu špecifických zmien vyplývajúcich z veku, napr. nárast počtu chronických chorôb, zmyslový deficit.²⁶ Telesné komorbidity, vrátane zhoršenia mobility prispeli k predčasnému ukončeniu KR niektorých pacientov v skúmanom súbore. Chronické ochorenia (predovšetkým ochorenia kardiovaskulárneho, respiračného a pohybového systému, metabolický syndróm) vplývajú na mobilitu, toleranciu aktivity a funkčné schopnosti pacienta. Dekompenzácia celkového zdravotného stavu "znefunkční" pacienta aj v zmysle účasti na KR, napr. hypertenzia je signifikantným rizikovým faktorom pre pokles kognitívnych funkcií alebo slabý self-manažment v liečbe diabetes mellitus zvyšuje návštevnosť pacienta na pohotovostnom príjme.³⁰

Ďalším faktorom je aj ochota a možnosti členov rodiny dlhodobo spolupracovať a sprevádzať svojich príbuzných na KR. Vzájomná spolupráca príbuzných, pacienta a terapeuta sa považuje za nevyhnutnú pre dosahovanie efektivity KR.⁸ Začlenenie rodinných príslušníkov do rehabilitačného procesu, ich emočná pohoda, poznanie svojich vlastných schopností a ciele starostlivosti totožné s terapeutickým tímom sa považujú za kritické pre dosahovanie úspechu v terapeutickom procese.31 Dostupnosť a pomoc príbuzných sa popisujú ako zdroje podporujúce resilienciu pacienta s demenciou v rámci nefarmakologickej terapie.³² Väčšina pacientov v prezentovanom súbore bola závislá na osobnom sprievode na KR, čo nie je možné zo strany rodiny vždy uskutočniť (časové, pracovné dôvody, fyzické a psychické vyčerpanie). Naopak, aj nadmerná aktivita členov rodiny, a tlak na motiváciu u pacienta môže mať skôr negatívny dopad v zmysle frustrácie a depresívnej reakcie u pacienta,³³ tak ako sme načrtli v prípade pacientky C.

Profesionálne správanie zdravotníckeho personálu je tiež významný faktor ovplyvňujúci spoluprácu pacienta, napr. prostredníctvom samotnej aktivity počas KR, komunikácie s pacientom, edukácie príbuzných.^13,34 Konkrétnym faktorom zo strany členov tímu, ktorý prispel k redukcii spolupráce u niektorých pacientov, bolo nereflektovanie potreby individuálne prispôsobiť psychoedukáciu rodinných príslušníkov. Tí boli opakovane informovaní zo strany interdisciplinárneho tímu (napr. o podstate ochorenia, formách terapie), ale z ich vyjadrení a správania sa k príbuznému s demenciou vyplýva potreba korekcie informácií a postojov formou opakovane realizovanej psychoedukácie.

Všeobecne k prediktorom nonkompliancie patria faktory zo strany pacienta (vek, kognitívna porucha, závažnosť psychopatológie, komorbidita, pohlavie, názor a postoj k liečbe a jej prospešnosti, nereálne životné plány a očakávania), zo strany prostredia (sociálna podpora, finančná situácia, postoj k pacientovi, k liečbe a jej prospešnosti, prijímanie okolím), zo strany liečby (zložitosť a dĺžka, nežiaduce účinky, polypragmázia, finančné aspekty) a zo strany lekára/personálu (vzťah a komunikácia, kvalita informácií, následná starostlivosť).¹⁴

ZÁVER

Samotná podstata demencie ako neurodegeneratívneho ochorenia a jej dlhodobá liečba je negatívnym prediktorom pre dlhodobú spoluprácu pacientov v terapeutickom procese. V popisovanom súbore pacientov sumarizujeme niekolko faktorov (dekompenzácia telesného stavu, progresia demencie, depresia, znížená spolupráca príbuzných), ktoré znižujú spoluprácu pacienta počas KR a spôsobujú jej predčasné ukončenie. Uvedené faktory nie je možné úplne eliminovať, ale aspoň redukovať vhodnými intervenciami, napr. pripraviť pacienta a rodinných príslušníkov na KR zrozumiteľným spôsobom, emočne podporiť pacienta a rodinu. Pred samotným zaradeným pacienta do procesu KR je potrebné zvážiť vhodnosť tohto typu terapie pre konkrétneho pacienta vzhľadom na jeho osobné možnosti a podporu zo strany rodiny. Dostupné štúdie nedefinujú "zlatý štandard" na maximalizáciu kompliancie, ale ponúkajú určité intervencie aspoň na jej zlepšenie.³⁰

Jednou z limitácii pilotnej štúdie je fakt, že sme súčasne nemonitorovali adherenciu pacientov s farmakoterapiou. Dodržiavanie medikácie je ovplyvnené komplexom klinických faktorov zahŕňajúc aj pacientove funkčné schopnosti. Štúdie demonštrujú, že u pacientov s kardiologickou diagnózou, depresiou a nižším vzdelanostným statusom sa zvyšuje riziko nonadherencie.³⁰ Správne užívanie farmakoterapie stabilizuje zdravotný stav pacienta aj v prípade komorbidít, nielen základného ochorenia (v našom prípade demencie), čo má vplyv aj na komplianciu s nefarmakologickými terapeutickými metódami. V budúcnosti je potrebné zaoberať sa aj vzťahmi medzi pamäťovými funkciami a manažmentom medikácie, vyhodnocovať vplyv osobnej podpory pacienta, jeho celkového zdravotného stavu a stratégií na podporu účasti na kognitívnej rehabilitácii.

Metodologickým limitom pilotnej štúdie je malý súbor pacientov na to, aby sme mohli vyvodiť všeobecné závery o faktoroch nespolupráce pacienta v počas KR. Preto, aby mali výsledky výraznejšiu výpovednú hodnotu, je nutné štúdiu realizovať na reprezentatívnej vzorke respondentov.

LITERATÚRA

1. Gardette V, Coley N, Andrieu, S. Non-pharmacologic Therapies: A Different Approach to AD. In The Canadian review of Alzheimer's Disease and other Dementias [online]. 2010 [cit. 2012-02-15]. Dostupné z WWW: http://www.stacommunications.com/cus-tomcomm/Back-issue_pages/AD_Re-view/adPDFs/2010/October2010/13.pdf
2. Hort J, Brien JT, Gainotty G et al. EFNS guidelines for diagnosis and management of Alzheimer's disease. EurJNeurol2010; 17(10): 1236-1248.
3. Sheardová K, Hort J, Rusina R, Bartoš A, Línek V et al. Doporučené postupy pro terapii Alzheimerovej nemoci a ostatních demencí. Psychiatr prax 2009; 10 (5): 224-227.
4. Fletcher K. Nursing standard of practice protocol: recognition and management of dementia. Hartford Institute for Geriatric Nursing [online]. 2008 [cit. 2012-01-08]. Dostupné z WWW http://www.Consultgerirn.org/topics/dementia/want_to_know_more.
5. NCCMH. Dementia. The NICE-SCIE Guideline on Supporting People with Dementia and their Carers in Health and Social Care. London: The British Psychological Society; 2007: 392.
6. NICE. Dementia Supporting people with dementia and their carers in health and social care. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2006: 56.
7. Sitzer DI, Twamley EW, Jeste DV. Cognitive training in Alzheimer's disease: a meta-analysis of the literature. Acta Psychiatr Scand 2006; 114 (2): 75-90.
8. Mateer CA. Fundamentals of cognitive rahabilitation. In: Halligan PW, Wade DT eds. Effectiveness of rehabilitation for cognitive deficits. Oxford: Oxford Univerzity Press; 2005: 21-29.
9. Clare L, Woods RT. Cognitive trainig and cognitive rehabilitation for people with early-stage Alzheimer's disease: A review. Neuropsychol Rehabil 2004; 14, (4): 385-401.
10. Lindesay J, Bullock R, Daniels H, Emre M, Fôrstl H et al. Turning Principles into Practice in Alzheimer's Disease. Int J Clin Pract 2010; 64(10): 1198-1209.
11. Bernabei R, Lage PM. Clinical Benefits Associated with a Transdermal Patch for Dementia. Eur Neurol Rev 2008; 3 (1): 10-13.
12. Greenaway MC, Hanna SM, Lepore SW, Smith, G. A behavioral rehabilitation intervention for amnestic mild cognitive impairment. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2008; 23 (5): 5451-5461.
13. Bagwell DK, West RL. Assessing compliance: active versus inactive trainees in a memory intervention. Clin Interv Aging 2008; 3 (2): 371-382.
14. Krajčovičová D, Čaplová T. Problematika spolupráce a nespolupráce u pacientov v podmienkach denného sanatória Psychiatria-psychoterapia-psychosomatika 2011; 18 (1): 30-34.
15. Zanetti O, Zanieri G, Giovanni GD, DeVresse LP, Pezzani A, et al. Effectiveness of procedural stimulation in mild Alzheimer's disease patients. A controlled study. Neuropsychological Rehabilitation 2001; 11 (3/4): 263-272.
16. Spector A, Thorgrimsen L, Woods B, Royan L, Dayies S et al. Efficacy of an evidence-based cognitive stimulation therapy programme for people with dementia. BJ Psych 2003; 183 (3): 248-254.
17. Viola LF, Nunes PV, Yassuda MS, Aprahamian I, Santos FS et al. Effects of a multidisciplinar cognitive rehabilitation program for patients with mild Alzheimer's disease. Clinics 2011; 66 (6): 1395-1400.
18. Vidovich MR, Shaw J, Flicker L, Almeida OP. Cognitive activity for the treatment of older adults with mild Alzheimer's Disease (AD) - PACE AD: study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2011; 12 (47); 1-7.
19. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state" a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiat Res 1975; 12 (3): 189-198.
20. Morris JC. The Clinical Dementia Rating (CDR): Current version and scoring rules. Neurology 1993; 43 (11): 2412-2414.
21. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW. The PHQ-9: Validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001; 16 (9): 606-613.
22. Čunderlíková M, Wirth M. Aktivizačný program a trénovanie pamäti pre seniorov. Bratislava: Centrum MEMORY; 2009: 86.
23. Klucká J, Volfová P. Kognitivní trénink v praxi. Praha: Grada Publishing; 2009: 21-23.
24. Cherry D, Segal-Gidan F, Fox P, Hahn C, Howard J et al. Guideline for Alzheimer's Disease Management. California: Department of Public Health; 2008: 122.
25. Abou-Saleh M, Katona CL, Kumar A. Principles and Practice of Geriatric Psychiatry. New York: Wiley; 2011: 400.
26. Van Eijken M, Tsang S, Wensing M, deSmet PA, Grol RR Interventions to improve medication compliance in older patients living in the community a systematic review of the literature. Drugs Aging 2003; 20 (3): 229-240.
27. Prince M, Bryce R, Ferri C. The benefits of early diagnosis and intervention. London: Alzheimer's Disease International; 2011: 68.
28. Pushpangadan M, Feely M. Once a Day is Best: Evidence or Assumption? The Relationship Between Compliance and Dosage Frequency in Older People. Drugs & Aging 1998; 13 (3): 223-227.
29. Topinková E, Fialová D, Carpenter GI, Bernabei R. Medzinárodní srovnávaní lékové compliance a faktoru ovplyvňujúcich non-complianci u senioru s polyfarmakoterapií. Čas Lék Čes 2006; 145 (9): 726-732.
30. Powers RE. A primary care guide to the role of patient compliance and prescriptive safety in maintaining cognitive function. Alabama: Bureau of Geriatric Psychiatry Dementia Education & Training Program; 2006: 6.
31. McClendon MJ, Smyth KA, Neun-dorfer MM. Survival of persons with Alzheimer's disease: Caregiver coping matters. Gerontologist 2004; 44 (4): 508-519.
32. Manepalli J, Desai A, Sharma P. Psychosocial-environmental treatments for Alzheimer's disease. Primary Psychiatry 2009; 16 (6): 39-47.
33. Sheardová K. Současné možnosti terapie demencí, význam nefarmakologických intervencí. Psychiatr prax 2011; 12 (3): 124-126.
34. Christenson AM, Buchanan JA, Houlihan P, Wanzek M. Command use and compliance in staff communication with elderly residents of long-term care facilities. Behavior Therapy 2011; 42 (1): 47-58.

Celá stať v dokumentu PDF

Čes a slov Psychiatr 2012;108(6): 311 -317

Zpět