Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

původní práce / original article

• AKTUÁLNÍ ČÍSLO
• ARCHIV
• VYHLEDÁVÁNÍ
• PERIODIKUM
• REDAKČNÍ RADA
• PŘEDPLATNÉ
• INZERCE
• AKTUALIZOVANÉ
  POKYNY
  PRO AUTORY

• ISSN 1212-0383

• © Česká a Slovenská psychiatrie 2024
• © Galén 2024

• Úvodní strana
• Webmaster
• Provozovatel
  webu

LIEČBA PSYCHICKÝCH PORÚCH U ŽIEN V DÔSLEDKU HORMONÁLNYCH ZMIEN: RETROSPEKTÍVNA KLINICKÁ ŠTÚDIA

TREATMENT OF WOMEN WITH MENTAL DISORDERS RELATED TO HORMONAL CHANGES: THE RETROSPECTIVE CLINICAL STUDY

---

VÝCHODISKO A CIELE RETROSPEKTÍVNEJ KLINICKEJ ŠTÚDIE

Viaceré epidemiologické prieskumy konzistentne ukazujú, že depresia sa vyskytuje približne 2krát častejšie u žien ako u mužov.¹ Zistilo sa, že riziko vzniku prvej epizódy depresie u žien sa zvyšuje v období perimenopauzy a klesá počas menopauzy.^2,3 Výsledky dlhodobej kohortovej štúdie Harvard study of moods and cycles ukázali, že výskyt epizódy depresie je 2krát častejší u žien v perimenopauze bez anamnézy depresie a 5krát častejší u žien, ktoré už v  minulosti depresiu prekonali.⁴ Štúdie, ktoré porovnávali vybrané klinické charakteristiky (anamnéza, hladiny hormónov, symptómový profil), nezistili významné rozdiely u žien, ktoré spĺňali kritériá pre diagnózu perimenopauzálnej depresie a u žien so začiatkom depresie v inom období života.⁵

Neuroregulačné mechanizmy, ktoré podmieňujú v priebehu perimenopauzy zmeny nálady, stále nie sú dostatočne preskúmané. Podľa teórie "vyčerpania estrogénu" (estrogen withdrawal theory) dochádza k signifikantnému poklesu periférnych koncentrácií estradiolu, čo môže u niektorých vulnerabilných žien prispieť ku vzniku depresívnych symptómov.^6,7

Estrogen vo fyziologických dávkach (1 mg) zlepšuje u žien v perimenopauze fluktuácie nálady, jeho antidepresívny účinok pri klinicky manifestných poruchách nálady sa overuje.^8,9,10 Ukázalo sa, že transdermálny 17β estradiol zvyšuje účinok antidepresív, samostatne však nemá spoľahlivý antidepresívny efekt.^11,12 Zvažuje sa možnosť, že nedostatočná odpoveďna antidepresíva, ktorá sa pozoruje u starších žien, môže byť spôsobená chronickým nedostatkom estrogénov.¹³

Viaceré antidepresíva zo skupiny SSRI (paroxetín, fluoxetín, sertralín, citalopram) aj duálne pôsobiace antidepresíva (SNRI) venlafaxín, mirtazapín a  duloxetín sa v otvorených pilotných štúdiách ukázali ako účinné lieky v liečbe perimenopauzálnej depresie.^11,14 Podľa medzinárodných terapeutických usmernení sa pri ťažkej perimenopauzálnej depresii odporúčajú antidepresíva, estrogen môže byť účinný len u žien s ľahkou a stredne ťažkou depresiou.¹²

Inšpirovali sme sa poznatkami z odbornej literatúry a stanovili sme cieľ retrospektívnej klinickej štúdie, ktorá sa uskutočnila na Psychiatrickej klinike Univerzitnej nemocnice v Bratislave: zmapovať terapeutické postupy a  vyhodnotiť demografické a vybrané klinické charakteristiky u žien 45ročných a  starších ako 45 rokov (ženy v perimenopauze a menopauze) a u žien mladších ako 45 rokov (ženy v menarché), ktoré boli hospitalizované na PK v Bratislave v  období 2008-2011 s diagnózami rôznych foriem depresie.

MATERIÁL A METÓDA

Našim zámerom bolo vyhodnotiť zdravotnú dokumentáciu žien, hospitalizovaných na Psychiatrickej klinike SZU v Bratislave v období 2008-2011, s rôznymi formami depresie podľa klasifikácie duševných ochorení MKCH-10 (1992): organická depresia F06.32, depresívne epizódy F32, rekurentná depresia F33.

U každej pacientky sme zaznamenávali diagnózu depresívnej poruchy, demografické charakteristiky (stav, vzdelanie, zamestnanie, vek), začiatok depresívnej poruchy (vo vekovom rozmedzí 25-34, 35-44, 45-54, 55-64 a 65-74), počet hospitalizácií (vrátane poslednej, ktorú sme vyhodnocovali) a  gynekologickú anamnézu (počet pôrodov, spontánne aborty, umelé prerušenie tehotenstva, gynekologické ochorenia, operácie). V rámci dostupných údajov z  poslednej hospitalizácie sme zaznamenávali závažnosť depresívnej epizódy, suicidálny pokus, somatickú a psychiatrickú komorbiditu, psychofarmakoterapiu a hormonálnu liečbu. Zaznamenávali sme základnú liečbu antidepresívami (AD1), augmentáciu/kombináciu antidepresívami (AD2), antipsychotiká (AP), tymoprofylaktiká (TP), benzodiazepíny (BDZ), hypnotiká, hormonálnu substitučnú liečbu (Hormonal Replacement Therapy, HRT), antikoncepciu a inú hormonálnu liečbu.

Celý súbor žien sme rozdelili podľa veku na dve skupiny, ženy mladšie ako 45 rokov (tj. v období menarché) a ženy 45ročné a staršie, tj. ženy v  perimenopauze a menopauze. Vekové rozhranie sme zvolili na základe obvyklého postupu, ktorý sa uplatňuje v prípade skúmania psychických porúch u žien v  súvislosti s životným cyklom (menarché, perimenopauza a menopauza).^12,15

Získané údaje z celého súboru, údaje zo súboru žien starších ako 45 rokov a  údaje zo súboru žien mladších ako 45 rokov sme spracovali pomocou základných štatistických metód.

VÝSLEDKY

Prezreli sme 1258 chorobopisov žien, ktoré boli hospitalizované na PK SZU v  období 2008-2011. Identifikovali sme 199 prípadov depresívnej poruchy u žien (organická depresia F06.32, depresívne epizódy F32, rekurentná depresia F33). Každú z uvedených diagnóz sme v sledovanom období u každej ženy zaznamenali iba raz. Vekové rozpätie žien v celom súbor bolo 18-89. Žien mladších ako 45 rokov bolo 44, žien starších ako 45 rokov bolo 155 (tab. 1). Početnosti žien v  jednotlivých vekových kategóriách ukazuje histogram 1.

Ženy 45ročné a staršie ako 45 rokov (n = 155)

Vo výberovom súbore 155 žien > 45 rokov bolo najviac vydatých (50,5 %), stredoškolský vzdelaných (51,5%) a dôchodkýň (50 %). Najmenej bolo žien slobodných (6,5 %), so základným vzdelaním (22,5%) a nezamestnaných (6,5%) (tab. 2).

Zistili sme, že v súbore žien > 45 rokov sa najčastejšie vyskytovala diagnóza F33 rekurentná depresia (62 % žien), súčasná epizóda bola najčastejšie ťažká (41,5 % žien). Depresívna epizóda F32 sa vyskytovala u 24% žien, najčastejšie súčasná epizóda ťažká (42% žien). Organická depresia F06.32 sa vyskytla u 14% žien (tab. 3).

Zo somatických ochorení sa v skupine žien > 45 rokov (n = 155) najčastejšie vyskytovali arteriálna hypertenzia (AH) 48% žien, ICHS 24%, vertebrogénne algické syndrómy (VAS) 22% žien, ochorenia gastrointestinálneho traktu (GIT) 17%, diabetes mellitus II (DM II) 15 %, tyreopatie (16% ). U sledovaných starších žien sme evidovali aj gynekologickú anamnézu: stav po hysterektómii (HYE) sme identifikovali u 16% žien, iné gynekologické ochorenia u 8% žien (graf 1). Umelé prerušenie tehotenstva a aborty sme zistili u 25% žien. Ďalšie somatické ochorenia sa v súbore žien vyskytovali menej ako v 2 %. U časti žien boli uvedené aj ďalšie psychiatrické diagnózy. Poruchy spojené s nadmerným užívaním alkoholu sa vyskytli u 21%, fajčenie u 10%, poruchy osobnosti u 4%, organický psychosyndróm u 17% žien. Samovražedný pokus v súvislosti s  aktuálnou hospitalizáciou bol v dokumentácii zaznamenaný u 10% žien, u 6 žien (3,8%) sa zistila depresia v popôrodnom období.

Cielene sme zo zdravotnej dokumentácie zisťovali začiatok depresívnej poruchy u všetkých 155 žien starších ako 45 rokov. Na základe údajov sme ženy rozdelili do 5 skupín: začiatok ochorenia vo vekovom rozmedzí 25-34, 35-44, 45-54, 55-64 a 65-74 (graf 2). Z výsledkov vyplýva, že najčastejšie sa prvá epizóda depresie manifestovala vo vekom rozmedzí 45-54 rokov (41 %), v  perimenopauze. U 24% žien začala depresívna porucha pred 45. rokom, v období menarché, u 16 % žien začala depresia vo včasnej menopau-ze a u 18 % žien v  neskorej menopauze.

U žien, u ktorých sa začala depresívna porucha v perimenopauze (n = 63), sa najčastejšie vyskytovala rekurentná depresia (65 %), prvú epizódu depresie malo 32 % žien a organickú depresiu 3 % žien. Ani pri porovnaní ostatných, percentuálne vyjadrených parametrov (somatická a psychiatrická komorbidita a  preferencie psychofarmák) sme u žien so začiatkom depresie v perimenopauze nezistili odlišnosti od ostatných depresívnych žien.

Všetky ženy 45ročné a staršie ako 45 rokov užívali antidepresívum, takmer všetky prechodne užívali hypnotiká, dve tretiny žien užívali benzodiazepíny a  vyše polovica užívala anipsychotiká. Percentuálne zastúpenie jednotlivých skupín psychofarmák, ktoré sme identifikovali z prepúšťacej správy pri poslednej hospitalizácii, je uvedené v tab. 4.

Percentuálne zastúpenie kombinácií psychofarmák vidieť na grafe 3. Z údajov vyplýva, že monoterapia antidepresívom (AD1) prebiehala len u 24 % žien, kombinácie psychofarmák boli indikované u 76 % žien. Najčastejšia bola kombinácia antidepresíva a antipsychotika (AD + AP) u 30 % žien a kombinácia dvoch antidepresív a antipsychotika (AD + AD + AP) u 19 % žien. Trojkombináciu antipsychotík, antidepresív a tymoprofylaktík užívalo 28 % žien.

Na základe získaných údajov sme vyhodnotili preferencie antidepresív. Zo všetkých 14 antidepresív, ktoré sa podávali ako prvé (AD1), sa najčastejšie podával duloxenín (u 25 % žien), potom citalopram (14 %), sertralín (14 %), najmenej trazodon (1% žien) (porovnanie preferencií AD1 s mladšími ženami vidieť na grafe 4). Ďalšie antidepresívum (AD2) sa do kombinácie/augmentácie pridávalo 48 ženám (31 %). Najčastejšie sa spomedzi 11 antidepresív pridával trazodon (25% žien) a mirtazapín (25% žien), potom agomelatín (12 %), citalopram 6 %, ďalšie antidepresíva po 4% a najmenej duloxetín (2% žien).

Vyše polovica žien (56 %) užívala antipsychotika. Najčastejšie sa podával olanzapín (40 % žien), potom quetiapín (33 %), aripiprazol (9 %), amisulprid 9 % a ostatné antipsychotika približne u 9 % žien.

Hormonálna substitučná liečba (HRT) sa zistila u 2 % žien, bola indikovaná gynekológom. Ani v jednom prípade žien neboli hormóny podávané so zámerom využiť ich potenciálne antidepresívny, resp. augmentačný účinok. Žiadna zo 155 žien starších ako 45 rokov neužívala antikoncepciu.

Ženy mladšie ako 45 rokov (n = 44)

V skupine žien mladších ako 45 rokov (n = 44) sme sa zamerali na vyhodnotenie diagnózy depresívnej poruchy a závažnosti depresívnej epizódy, farmakoterapeutických stratégií (preferencie antidepresív a percentuálne zastúpenie kombinácií prípravkov) a na psychiatrickú komorbiditu. V skupine mladších žien sa F32 (depresívna epizóda) zistila u 56 % žien, F33 (rekurentná depresia) u 44 % žien.

V oboch prípadoch prevažovali depresívne epizódy ťažkého stupňa.

Všetky ženy mladšie ako 45 rokov užívali antidepresíva. Najčastejšie z 13 antidepresív (AD1) sa podával citalopram (18 %) a venlafaxín (13 %), najmenej agomelatín a milnacipran (2 %). Porovnanie starších a mladších žien z hľadiska preferencií antidepresív ukazuje graf 4. Monoterapia antidepresívom (AD1) prebiehala len u 18 % žien, kombinácie psychofarmák boli indikované u 82 % žien. Najčastejšia bola kombinácia antidepresíva a antipsychotika (AD + AP) u 34 %  žien a kombinácia dvoch antidepresív (AD1 + AD2) u 25 % mladých žien. Kombinácie troch prípravkov boli indikované u 23 % žien.

V skupine mladších žien sa poruchy spojené s užívaním alkoholu vyskytli menej často ako u starších žien (11 % verzus 21 %), fajčenie častejšie u mladších ako u starších žien (18 % verzus 10 %), poruchy osobnosti sa diagnostikovali častejšie u mladších žien (15 % verzus 4 %). Antikoncepciu užívalo 16 % žien, hormónmi štítnej žľazy sa liečilo 18 % mladších žien.

DISKUSIA

Hlavným cieľom retrospektívneho prieskumu bolo zmapovať terapeutické postupy a  vyhodnotiť klinické charakteristiky žien 45ročných a starších ako 45 rokov (v perimenopauze a menopauze) s depresívnymi poruchami. Vekové rozhranie sme zvolili na základe obvyklého postupu, ktorý sa uplatňuje v prípade skúmania psychických porúch u žien v súvislosti s životným cyklom, do úvahy sme brali aj definíciu Borovského (1994), podľa ktorej perimenopauza trvá 5-7 rokov, priemerný vek začiatku 47,5 rokov.¹⁶

V staršej literatúre, sa v rámci tzv. generačných psychických porúch opisovala klimakterická depresia a depresia vinvoľúcii.¹⁷ Zdôrazňovalo sa, že vo svojej podstate sa neodlišujú od endogénnej depresie, ktorá sa vyskytla v klimaktériu alebo involúcii, a preto nesú niektoré charakteristiky týchto období. Klasifikácia MKCH-10 (1992) nevymedzuje formy depresie, ktoré sa vzťahujú k  uvedeným obdobiam žien, umožňuje však hodnotiť rekurentnosť a závažnosť depresívnej epizódy.¹⁸ V rámci nášho retrospektívneho výskumu depresie u žien sme v zdravotnej dokumentácii z rokov 2008-2011 nenašli ani v jednom prípade diagnózu klimakterickej alebo involučnej depresie. Výskyt depresie sa hodnotil striktne v súlade s MKCH-10. V súbore žien > 45 rokov (n = 155) sa najčastejšie vyskytovala diagnóza F33 rekurentná depresia (62 % žien) a  depresívna epizóda F32 u 24 % (tab. 3). Do sledovaného súboru žien sme zaradili aj ženy s diagnózou F06.32 (bolo ich 14 %), pretože sa domnievame, že v  klinickej praxi (nie celkom správne) nahrádza diagnózu involučnej depresie.

Zaujal nás výsledok, ktorý sa týka začiatku depresívnej poruchy u žien. Zo 155 žien, starších ako 45 rokov, sa u 63 žien (41 %) depresívna porucha prvý krát manifestovala v období medzi 45 a 54 rokom, tj. v perimenopauze. U 16 % žien sa depresívna porucha manifestovala v období včasnej menopauzy (graf 2). Oba výsledky korešpondujú s údajmi z literatúry o vyššom riziku depresie v  perimenopauze a poklesom výskytu depresie vo včasnej menopauze.^19,20

Ženy, u ktorých sa manifestuje depresia v strednom veku, majú častejšie v  osobnej alebo rodinnej anamnéze výskyt duševnej poruchy. Výskyt depresie v  minulosti sa zisťuje asi u polovice žien. Dokumentuje to 5ročná štúdia, do ktorej bolo zaradených 2565 žien vo veku 45-54 rokov, ktorá ukázala, že výskyt depresie v minulosti je silným prediktorom depresie, ktorá sa manifestuje u  žien v tomto vekovom rozmedzí.15 V našom súbore žien sme identifikovali 53 žien vo vekovom rozmedzí 45-54 rokov (histogram 1). Zistili sme, že 31 z nich (58 %) má diagnózu rekurentnej depresie, to znamená, že v minulosti prekonali depresiu.

V odbornej literatúre sa pre potreby výskumu vymedzujú pre depresiu, ktorá vzniká v období perimenopauzy (perimenopauzálna depresia), nasledovné kritériá: začiatok depresie v strednom veku, nepravidelnosť menštruačného cyklu, amenorea menej ako 1 rok a hormonálna ovariálna dysfunkcia, pri ktorej sú zvýšené plazmatické hladiny FSH alebo zvýšené hladiny LHS > 14 IU/L. ^12-20 Odborníci, ktorí sa touto formou depresie detailnejšie zaoberajú, však upozorňujú, že nie je možné odlíšiť perimenopauzálnu depresiu od velkej depresívnej epizódy na základe psychopatológie, priebehu, rodinnej a osobnej anamnézy.⁵ Aj hodnotenie perimenopauzy a menopauzy sa vzhľadom na vysokú interindividuálnu variabilitu hladín ovariálnych hormónov obvykle zakladá na klinickej anamnéze, nie na základe laboratórnych parametrov. ⁷ Ukazuje sa však, že odlišnosť môže byť v odpovedi na liečbu estrogénom.²¹ Na našom pracovisku sa u hospitalizovaných žien rutinne nezisťujú hladiny hormónov, preto sme nemohli zistiť, či depresia u  žien z nášho sledovaného súboru so začiatkom v období perimenopauzy zodpovedá laboratórnym kritériám perimenopauzálnej depresie. Z praktických dôvodov sme nemohli hodnotiť ani odpoveď na podávanie estrogénu, pretože v celom sledovanom súbore žien (n = 155) užívalo hormonálnu liečbu (HRT) len 2 % žien.

Stratégie v liečbe depresie perimenopauzálnych a menopauzálnych žien, ktoré sme identifikovali na základe zdravotnej dokumentácie (tab. 4, grafy 3 a 4), odrážajú skutočnosť, že išlo prevažne o rehospitalizované ženy > 45 rokov (priem, vek 58,2) s rekurentnou depresiou (62 % žien) s ťažkými a  psychotickými epizódami (70 % žien) a častou somatickou komorbiditou (tab. 3, graf 1).

Perimenopauza a menopauza (spolu s vyšším vekom) predikujú horšiu odpoveď na antidepresíva. Uvažuje sa o tom, že nedostatočná odpoveď je pravdepodobne spôsobená chronickým nedostatkom estrogénov.^13,14 Preto nás neprekvapila skutočnosť, že hospitalizovaným starším ženám sa podáva široké spektrum antidepresív (14 prípravkov), monoterapia antidepresívami sa zistila len u 24 % žien a vysoko prevažovala kombinovaná liečba (76 % žien). Okrem vyššieho veku a hormonálneho statusu žien k nedostatočnej odpovedi na farmakoterapiu podľa našej mienky prispieva aj komorbidita s poruchami spojenými s užívaním alkoholu (F 10), ktorá sa zistila u 21 % žien.

Nedostatočná odpoveď na liečbu (farmakorezistencia) u mnohých sledovaných žien si vyžiadala augmentáciu a kombinácie antidepresív, antipsychotík a  tymoprofylaktík: dvojkombinácie sa zistili u 48 % a trojkombinácie u 28 %  žien (graf 3). Domnievame sa, že najčastejšie podávaná kombinácia - antidepresíva s antipsychotikami (56 % žien) - súvisí s faktom, že prevaha žien sa liečila pre ťažké a psychotické formy depresie.

Z analýzy preferencií antidepresív vyplynulo, že v súbore žien 45ročných a  starších ako 45 rokov sa najčastejšie podával duloxetín (25 % žien) a v súbore mladších žien citalopram (graf 4). Preskúmali sme viaceré odborné zdroje, ktoré prezentujú údaje z výskumu ostatných rokov. V rámci klinických štúdií sa zistilo, že odpoveď na liečbu SSRI je v skupine perimenopauzálnych a  menopauzálnych žien horšia ako u mladších žien. Ukazuje sa, že menopauza a  hormonálny status žien má nerovnaký vplyv na liečbu rôznymi antidepresívami. Odpoveď na SNRI (venlafaxín) je pri porovnaní s SSRI u menopauzálnych žien podstatne lepšia. V otvorených klinických štúdiách sa potvrdil pozitívny účinok duloxetínu a venlafaxínu na redukciu depresie aj vazomotorických symptómov u menopauzálnych žien.^12,21,22

Liečba estrogénom (estrogen replacement treatment) pomáha u žien zlepšiť menopauzálne symptómy, ale jeho úloha pri ovplyvnení depresie sa vo veľkých prospektívnych štúdiách jednoznačne nepotvrdila. Ukázalo sa, že estrogénové prípravky (transdermálny 17β estradiol) zvyšujú účinok antidepresív, samostatne však nemajú spoľahlivý antidepresívny efekt.^11,12

Vzhľadom na nízky počet žien, ktoré užívali hormonálnu liečbu (len 2 % žien starších ako 45 rokov), sme nemohli vyhodnotiť vplyv hormónov na depresívne symptómy ani ich vplyv na odpoveď na liečbu antidepresívami u sledovaných perimenopauzálnych a menopauzálnych žien. Hormonálnu liečbu u žien indikoval gynekológ, ani v jednom prípade neboli hormóny podávané so zámerom využiť ich potenciálne antidepresívny, resp. augmentačný účinok.

V odbornej verejnosti prevláda stanovisko, že hormonálna substitučná liečba je vhodná u žien v perimenopauze, u ktorých sa prejavujú vazomotorické príznaky a fluktuácie nálad a nezistí sa velká depresívna porucha v súčasnosti ani žiadna psychická porucha v minulosti.^22,23 Podľa konsenzu expertov sa antidepresíva odporúčajú pri ťažkej depresii. U žien s predchádzajúcou epizódou depresie je vhodné podať antidepresívum, ktoré bolo účinné v  minulosti. Estrogen môže byť účinný u perimenopauzálnych žien s ľahkou a  stredne ťažkou depresiou, zvlášť u žien bez anamnézy depresie. Vo všetkých prípadoch je potrebné zvažovať riziká a prospech liečby antidepresívami a  hormónmi, rešpektovať prianie ženy a brať do úvahy riziká, ktoré súvisia s  neliečenou depresiou.^9,12

I keď sa v klinických štúdiách potvrdilo, že estrogény zvyšujú účinok antidepresív, v usmerneniach pre liečbu depresie sa táto možnosť augmentačnej liečby explicitne neuvádza.^8,24

Po vyhodnotení chorobopisov hospitalizovaných žien v období 2008-2011 sa ukázalo, že mladších žien ako 45 rokov bolo takmer 3krát menej ako 45ročných a  starších žien (155 verzus 44). Veľký rozdiel v počtoch mladších a starších žien bol prekážkou pri ich vzájomnom porovnávaní a ďalšom štatistickom spracovaní údajov. Percentuálne porovnanie terapeutických stratégií u mladších a starších žien považujeme len za orientačné (bez výpočtov štatistickej významnosti). Porovnanie preferencií antidepresív (graf 4) ukazuje na trend v  liečbe mladých žien, v liečbe prevažujú SSRI (citalopram) a u starších žien sa preferujú SNRI (duloxetín).

ZÁVER

V rámci retrospektívnej klinickej štúdie, ktorá sa uskutočnila na Psychiatrickej klinike Univerzitnej nemocnice v Bratislave, sme zmapovali terapeutické postupy a vyhodnotili vybrané klinické charakteristiky u žien v  perimenopauze a menopauze, ktoré boli hospitalizované v období 2008-2011 s  rôznymi formami depresie.

Zistili sme, že vo výberovom súbore 155 žien > 45 rokov sa najčastejšie vyskytovala rekurentná depresia (62 % žien). U 70 % žien bola aktuálna depresívna epizóda ťažká alebo ťažká s psychotickými príznakmi. Zo somatických ochorení sa najčastejšie vyskytovala arteriálna hypertenzia (48 %), z  psychických porúch sa najčastejšie vyskytovali poruchy spojené s nadmerným užívaním alkoholu (u 21 % žien). Prvá epizóda depresie sa u 41% žien manifestovala vo vekom rozmedzí 45-54 rokov, tj. v perimenopauze, u 24 % žien začala depresívna porucha pred 45. rokom, v období menarché, u 16 % žien začala depresia vo včasnej menopauze a u 18 % žien v neskorej menopauze.

Z analýzy výsledkov hodnotenia farmakoterapie vyplýva, že monoterapia antidepresívom je u žien 45ročných a starších ako 45 rokov zriedkavá, prevažujú kombinácie antidepresív, antipsychotík a tymoprofylaktík: monoterapia u 24 %, dvojkombinácie u 48 % a trojkombinácie u 28 % žien. Najčastejšie sa podávali SNRI (duloxenín), potom SSRI (citalopram a  sertralín). Do kombinácie sa najčastejšie pridával trazodon a mirtazapín. Vyše polovica žien užívala antipsychotiká, najčastejšie sa podával olanzapín a  quetiapín. Hormonálna substitučná liečba sa zistila u 2 % žien.

Preskúmali sme viaceré odborné zdroje, ktoré prezentujú názory expertov, a  údaje z klinického farmakologického výskumu žien v perimenopauze a menopaze. Konštatujeme, že terapeutické stratégie, ktoré sme na základe zdravotnej dokumentácie identifikovali v súbore hospitalizovaných žien 45ročných a  starších, odrážajú súčasné trendy v oblasti farmakoterapie depresie žien a nie sú v rozpore s výsledkami klinických farmakologických štúdií ani s  odporučeniami expertov. Za zmienku však stojí skutočnosť, že v našich klinických podmienkach sa vo všeobecnosti nepodávajú hormóny s cieľom zvýšiť účinok antidepresív. Ani v jednom prípade sledovaných žien neboli hormóny podávané so zámerom využiť ich augmentačný efekt.

Poznámka:
Príspevok odznel na 54. Československej psychofarmakologickej konferencii Jeseník 4. - 8. 1. 2012.

LITERATÚRA

• 1. Kessler RC. Epidemiology of women and depression. J Affect Disord 2003; 74(1): 5-13.
• 2. Schmidt PJ, Rubinow DR. Menopause Related Affective Disorders: A  Justification for Further Study. Am J Psychiatry 1991; 148 (7): 844-852. 3. Bromberger J, Matthews K, Schott L et al. Depressive symptoms during the meno-pausal transition: The Study of Women's Health Across the Nation (SWAN) J Affect Disord 2007; 103 (1): 267-272.
• 4. Cohen LS, Soares CN, Vitonis AF, Otto MW, Harlow BL. Risk for new onset of depression during the menopausal transition: The Harvard study of moods and cycles. Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 385-390.
• 5. Steinberg EM, Rubinow DR, Bartko JJ et al. A cross sectional evaluation of perimenopausal depression. J Clin Psychiatry 2009; 69: 973-980.
• 6. Cohen LS, Soares CN, Joffe H. Diagnosis and management of mood disorders during the menopausal transition. Am J Med. 2005; 118: 935-975.
• 7. Bromberger JT, Schott LL, Kravitz HM et al. Longitudinal change in reproductive hormones and depressive symptoms across the menopausal transition: results from the Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). Arch Gen Psychiatry 2010; 67 (6): 598-607.
• 8. Stahl SM. Basic psychopharmacolgy of antidepressants: Estrogen as an adjunct to antidepressant treatment. J Clin Psychiatry 1998; 59 (Suppl 4): 15-24.
• 9. Freeman EW Treatment of depression associated with the menstrual cycle: premenstrual dysphoria, postpartum depression and the perimenopause. Dialogues in Clinical Neuroscience 2002; 4: 177-191.
• 10. Morrison MF, Kalian MJ, Ten Have T, Katz I, Tweedy K, Battistini M. Lack of efficacy of estradiol for depression in postmenopausal women: a randomized, controlled trial. Biol Psychiatry 2004; 55 (4): 406-412.
• 11. Freeman EW, Sammel MD, Lin H, Nelson DB. Associations of hormones and menopausal status with depressed mood in women with no history of depression. Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 375-382.
• 12. Parry BL. Optimal management of perimenopausal depression. Int J Womens Health 2010; 9: 143-151.
• 13. Freeman EW. Associations of depression with the transition to menopause. Menopause 2010; 17: 823-827.
• 14. Frey BN, Soares CN. Depression during menopausal transition: a review of treatment strategies and pathophysiological correlates. Menopause Int 2008; 14 (3): 123-128.
• 15. Avis NE, Brambilla D, McKinlay SM, Vass K. A longitudinal analysis of the association between menopause and depression. Results form the Massachusets Women's Health Study. Ann Epidemiol 1994; 4: 214-220.
• 16. Borovský M. Klimakterický syndróm - súčasné názory na potrebu a možnosti liečby. Praktická gynekológia 1994; 1 (1): 19-22.
• 17. Janík A, Dušek J. Diagnostika duševních porúch. Praha: Avicenum, zdravotnícke nakladatelství; 1987: 400.
• 18. Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize. Duševní poruchy a poruchy chovaní. Popisy klinických príznaku a diagnostická vodítka. Praha: Psychiatrické centrum; 1992: 282.
• 19. Cohen LS, Soares CN, Vitonis AF, Otto MW, Harlow BL. Risk for new onset of depression during the menopausal transition: The Harvard study of moods and cycles. Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 385-390.
• 20. Schmidt PJ, Rubinow DR. Reproductive hormonal treatments for mood disorders in women. Dialogues in clinical neuroscience 2002; 4: 211-223.
• 21. Soares CN. Practical strategies for diagnosing and treating depression in women: menopausal transition. J Clin Psychiatry 2008; 69 (10): e30.
• 22. Clayton AH, Ninan PT. Depression or Menopause? Presentation and management of major depressive disorder in perimenopausal and postmenopausal women. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2010; 12 (1): 1-26.
• 23. Pearce J, Hawton K, Blake F. Psychological and sexual symptoms associated with the Menopause and the effects of Hormone Replacement Therapy. Br J Psychiatry 1995; 167: 163-173.
• 24. Stahl SM. Stahl's Essential Psychopharmacology, Third Edition, Cambridge University Press; 2008: 1117.

---

Celá stať v dokumentu PDF

Čes a slov Psychiatr 2012;108(4): 182 -189

Zpět