Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

souborný článek / review article

• AKTUÁLNÍ ČÍSLO
• ARCHIV
• VYHLEDÁVÁNÍ
• PERIODIKUM
• REDAKČNÍ RADA
• PŘEDPLATNÉ
• INZERCE
• AKTUALIZOVANÉ
  POKYNY
  PRO AUTORY

• ISSN 1212-0383

• © Česká a Slovenská psychiatrie 2024
• © Galén 2024

• Úvodní strana
• Webmaster
• Provozovatel
  webu

ADHD: STÁLE VEĽA OTÁZOK

ADHD: STILL TOO MANY QUESTIONS

---

ÚVOD - DIAGNÓZA ADHD

ADHD je najčastejšiou chronickou neurobehaviorálnou poruchou v detstve. Podľa použitých diagnostických kritérií prevalencia u detí v školskom veku dosahuje hodnoty 3-9% v Spojených štátoch amerických¹ a 4 - 8% celosvetovo.² V celkovej populácii 9,2% (5,8-13,6%) detí a  adolescentov mužského pohlavia a 2,9% (1,9 - 4,5%) ženského pohlavia vykazovali príznaky ADHD.³ Inkonzistencia čísel prevalencie je podľa rozličných zdrojov spôsobená použitím odlišných diagnostických kritérií DSM-IV a MKCH-10. Diagnostický systém WHO používa prísnejšie kritériá pre diagnózu hyperkinetickej poruchy (ekvivalent kombinovaného subtypu ADHD), práve preto epidemiologické údaje o prevalencii hyperkinetickej symptomatiky v školskej populácii sú nižšie ako výsledky na základe kritérií DSM-IV. V týchto štúdiách sú najčastejšími posudzovateľmi rodičia a učitelia. Uplatňujú sa tu, podobne ako aj pri iných subjektívnych posudzovaniach, fenomény podhodnocovania či nadhodnocovania symptomatiky. Korektné postavenie diagnózy však vyžaduje opakované ambulantné psychiatrické vyšetrenie dieťaťa s výberom najvhodnejšieho individualizovaného komplexného terapeutického postupu. Hospitalizácia má význam z diferenciálne diagnostického hľadiska pri nejednoznačnom klinickom obraze, menej valídnej anamnéze od rodičov, odlišných informácií od učiteľov a rodičov, u menej spolupracujúcich detí pri ambulantnom vyšetrení, pri komorbidite viacerých symptómových okruhov a za účelom vylúčenia afektívnych a psychotických porúch. Týmto dôjde k určitej redukcii prevalenčných ukazovateľov. Faktom však zostáva, že ADHD je najčastejšie diagnostikovanou psychickou poruchou v detstve a patrí medzi najviac skúmané diagnózy v medicíne. Symptómy poruchy v 40-60 % pretrvávajú do dospelosti, čo znamená, že v USA spĺňa kritériá ADHD 4 % alebo 8 miliónov ľudí dospelej populácie.⁴ Aj napriek intenzívnemu mnohoročnému výskumu tejto poruchy výsledky prinášajú množstvo otázok, ktoré je nevyhnutné zodpovedať. Týkajú sa napr. diagnostiky, diferenciálnej diagnostiky, patomechanizmov, liečby a iných. Diagnostika tejto poruchy sa po celé desaťročia vyvíjala, spresňovala, zužoval sa americký i európsky koncept od symptómovo nešpecifických syndrómov k ADHD s troma subtypmi v DSM-IV a k "prísnejšej" diagnóze hyperkinetickej poruchy v MKCH-10. Diagnóza ADHD je syndrómovým súhrnom 3 jadrových okruhov symptómov hyperaktivity, impulzivity a  nepozornosti. Pri stanovovaní diagnózy treba vylúčiť stavy, ktorých by tieto symptómové okruhy mohli byť súčasťou, teda by sa mohlo jednať o "syndróm ADHD". Tieto nešpecifické symptómy sú teda zahrnuté v širokom spektre ďalších psychiatrických diagnóz a diagnóza ADHD môže byť stanovená vtedy, ak tieto nie sú ich súčasťou. Pálčivo vyvstávajú otázky ohľadom neurobiologickej reprezentácie symptomatiky: Aký neurobiologický korelát spája okruhy symptómov? Ak je neurobiologický korelát komplexný, môže byť izolovaný od ostatných psychických funkcií? Ak vezmeme do úvahy pomerne obmedzené možnosti reakcií organizmu - teda fakt, že prvotné detegovateľné symptómy vznikajúce pri rozličných podnetoch sú nešpecifické (napr. pri zápale), nemôže byť prekvapivé, že za symptomatikou ADHD sa môže ukrývať takisto enormné množstvo akýchkoľvek podnetov dotýkajúcich sa psychického diania dieťaťa, obzvlášť berúc do úvahy na súčasnej úrovni poznatkov nepoznateľnú zložitosť (nielen) neuronálneho systému.

VÝSKUMNÉ AKTIVITY

Neurobiologická podstata tohto stavu bola prijatá - pomerne rýchlo - po pozorovaní Charlesa Bradleyho, že u 14 z 30 detí, ktoré vykazovali behaviorálne problémy a bol im podávaný Benzedrín a Dexedrín, došlo k veľkému zlepšeniu školského výkonu.⁵ Navyše, u 15 detí boli pozorované "primeranejšie" emocionálne odpovede. Bezprostredne prijatý Bradleyho nález paradoxného efektu stimulancií sa tak stal podkladom pre explóziu výskumných a farmaceutických aktivít a vedeckých hypotéz v snahe vysvetliť podstatu syndrómu ADHD. Bradley vo svojej práci píše: "Dá sa očakávať, že liek so stimulačným efektom môže viesť k zmenám v motorickej aktivite. U detí je však extrémne zložité zmerať motorickú aktivtu per se neberúc do úvahy celkové fungovanie (v angl. behaviour) jedinca prejavujúce sa jeho náladou a intelektuálnou aktivitou." A  dodáva: "Zdá sa paradoxné, že liek známy ako stimulans by mohol viesť k  skľudneniu správania u polovice detí." Toto, takmer náhodné použitie termínu paradoxný (teda ním nevysvetlenú odlišnosť jeho nálezov od reakcie na stimulanciá dovtedy pozorovanej u dospelých), bolo prijaté ako vysvetlenie pozorovania, že niektoré hyperaktívne deti sú po užití stimulancií kľudnejšie. Od tejto doby sa stal tzv. paradoxný efekt opakovane invokovaným zdôvodnením na oprávnenie používania stimulačných liekov u detí s ADHD.⁶

Neurobiologické podklady viedli k hypotézam o genetickej predispozícii s  vnímaním ADHD ako neurovývinového ochorenia. V longitudinálnej štúdií dvojčiat skúmajúcej rozsah genetických a environmentálnych faktorov na "správanie ADHD" vo veku 3, 7, 10 a 12 rokov na základe výpovedí matiek bola zistená heritabilita približne 75 % v každom veku, pričom hyperaktivita vo veku 3 rokov bola menej spojená s neskorším rozvinutím poruchy pozornosti.⁷ Konkordancia u monozygotných dvojčiat dosahuje hodnoty 50-80 % v porovnaní s  33 % konkordanciou dizygotných dvojčia.⁸ Súrodenci detí s ADHD majú tri až päťkrát vyššie riziko rozvinutia ochorenia ako kontrolná skupina súrodencov zdravých detí.⁹

Rastúce množstvo vedeckých dôkazov o genetickej báze tohto stavu poskytuje podklady pre náhľad na ADHD ako na dôsledok alterácie génov dopaminergického systému (dopamine-4 receptor [DRD4], dopamine-5 receptor [DRD5] a dopamínový transportér [DAT1]), noradrenergického (ADRA2, dopamín-beta-hydroxyláza [DBH], noradrenalínový transportér [NET1]), serotoninergického (5-HTR, 5-HTT), GABA-ergického systému (GABAA3 receptor, GABAB3 receptor), ako i génov podieľajúcich sa na neuroplasticite a neurogenéze.^10-20 Nálezy, potenciálne naznačujúce alteráciu procesov neurogenézy, sa týkajú anatomických i funkčných odlišností u detí s ADHD v porovnaní so zdravými kontrolami. Tieto sú rozsiahle. Najčastejšími nálezmi je redukcia celkového intrakraniálneho objemu, zníženie globálneho cerebrálneho metabolizmu, redukcia prefrontálneho objemu, hypoperfúzia frontálnej oblasti, redukcia objemu a hyperperfúzia bazálnych ganglií a redukcia objemu pravého cerebella a posteriórnych inferiórnych lobulov cerebelárneho vermis (VIII až X).^21-26 Boli však zdokumentované i opozičné nálezy s hyperperfúziou frontálnej oblasti a  hypoperfúziou bazálnych ganglií počas kľudového stavu.²⁷ Menej replikovanými nálezmi sú abnormality bielej hmoty, predovšetkým v pravej premotorickej, pravej striatálnej oblasti, pravého a ľavého cerebelárneho pedunkulu, ľavej cerebelárnej a ľavej parieto-okcipitálnej oblasti,²⁸ redukcie parietálneho objemu u ADHD pacientov zahŕňajúce celkovú objemovú redukciu, redukciu šedej hmoty, bielej hmoty a kortikálnej hrúbky.^29-32 Bolo zistené i zvýšenie objemu inferiórnej parietálnej šedej hmoty,³³ zníženie celkového temporálneho objemu, objemu temporálnej šedej hmoty a kortikálnej hrúbky a hypoperfúzia pravého stredného temporálneho gyru^34,35 u detí a adolescentov a ďalšie nálezy, týkajúce sa zmien v autonómnom nervovom systéme.³⁶

Do akej miery sú výsledky zobrazovacích štrukturálnych, funkčných zobrazovacích, genetických a iných štúdií zlúčiteľné a interpretovateľné na súčasnej úrovni poznatkov o vývine a funkciách centrálneho nervového systému? Otázkou zostáva, ktoré z početných neurobiologických nálezov pri ADHD vysvetľujú špecifický pozornostný deficit, ktoré impulzivitu, hyperaktivitu a  ktoré sú podkladom symptómovej triády kombinovaného subtypu ADHD. Je tiež nutné zodpovedať otázku, ako ovplyvňuje pridružená, často heterogénna symptomatika biologické nálezy pri ADHD.

Rozdelenie ADHD na subtypy ďalej komplikuje situáciu. Poskytuje možnosti na ďalší rozsiahly výskum a rozširuje pole pôsobnosti medikamentov. Zdá sa, že pri jednotlivých subtypoch ADHD by mohlo ísť o alteráciu odlišných neuronálnych okruhov. Ak by sme predpokladali, že biologické a biochemické dôkazy by mohli byť reprezentáciou symptomatiky a nie jeho príčinou, toto tvrdenie by nebolo prekvapivé. Skúmanie neurobiologických faktorov ADHD má však viaceré limitácie, najmä rôznorodosť metodológie a paradigiem výskumu v  závislosti na pracovisku, vekové rozpätie detí s ADHD, ako aj non-ADHD kontrol zaradených do výskumov, vývinové faktory, rodové rozdiely (menší podiel dievčat, možné odlišné nálezy u chlapcov a dievčat), velkosti skúmaných súborov (obvykle menšie ako pri výskumoch v dospelom veku), záťaž pri vyšetrení a v neposlednom rade finančné a etické aspekty výskumu u detí.

NEUROVÝVINOVÉ OCHORENIE

Výsledky štúdií naznačujú, že by sa pri ADHD mohlo jednať o narušenie neurogenézy, teda vývinu niektorých neuronálnych štruktúr. Neuronálny vývin pozostáva z procesov proliferácie, ktorá prebieha v stenách komôr embrya už od tretieho týždňa intrauterinného života človeka, migrácie na základe tzv. chemoafinity, diferenciácie a postnatálne dochádza k eliminácii mozgových buniek procesom programovanej smrti - apoptózou, pričom sa odbúravaním nepotrebných neurónov špecifikujú mozgové funkcie. Proces apoptózy zastavujú neurotrofíny.³⁷

Predpoklad o genetickom naprogramovaní procesov neurogenézy viedol k odhaleniu odlišností v génoch pre BDNF (Brain-derived neurotrophic factor), NGF (Nerve growth factor), neurotrofíny, zistila sa i asociácia ADHD s génmi zodpovedajúcimi za neuronálnu migráciu a axonálny rast.^4,20,38-40 Alterácia neurogenézy by mohla vysvetliť nielen rozdiely objemov jednotlivých mozgových štruktúr, ale i odlišné aktivačné vzorce u detí a dospelých s ADHD. Počas výkonov, pri ktorých sa kládla požiadavka na frontálny exekutívny systém, sa u  detí s ADHD objavili atypické vzorce aktivácie. U detí s ADHD sa neaktivoval frontostriatálny okruh rovnakým spôsobom ako u detí bez ADHD. Manifestoval sa difúznejším aktivačným vzorcom zahrňujúcim posteriórne a dorzolaterálne oblasti vo väčšom rozsahu ako u kontrol, čo autori interpretovali ako možné oneskorenie vývoja frontostriatálnej siete u detí s ADHD.⁴¹ V štúdii dospelých ADHD pacientov, ktorí mali za úlohu vykonať rozhodovaciu gambling úlohu (decision-making gambling task), založenú na rozhodnutí medzi okamžitou odmenou s vysokým rizikom dlhotrvajúcich strát alebo nižším okamžitým ziskom s  kratšie trvajúcou stratou, u dospelých s ADHD počas rozhodovacieho procesu nedošlo k aktivácii prefrontálneho kortexu v rovnakom rozsahu ako u kontrol a  počas výkonu nebol aktivovaný predný cingulárny kortex a hipokampus, ktoré sú zahrnuté do emocionálneho arousalu a pamäte.⁴² Do úvahy o odlišnostiach neurogenézy prichádzajú možnosti alterácie zodpovedných génov dieťaťa aj v  súvislosti s intrauterinnými faktormi.^43,44

Súvislosť prenatálnej alterácie neurogenézy a symptómov ADHD podporujú i  štúdie, v ktorých bola zistená asociácia prenatálnych emócií matky a  symptomatiky ADHD u ich detí. Výskum bol doposiaľ zameraný najmä na úzkosť. Vysoká hladina úzkosti matky v 32. týždni post-menštruačného veku (pma - postmenstrual age) zdvojnásobilo riziko hyperaktivity a problémov s  pozornosťou, porúch správania a emočných problémov vo veku 47 a 81 mesiacov u  dievčat a chlapcov45 a bola signifikantne asociovaná s mierami pozornosti na 3. týždeň a 12. mesiac veku dieťaťa a mentálny vývoj v 24. mesiaci veku dieťaťa.⁴⁶ Prenatálna úzkosť matky signifikantne asociovaná so symptómami ADHD, externaľizujúcimi problémami a sebahodnotenou úzkosťou 8 a 9 ročných potomkov, anxieta v 12.-22. týždni pma bola signifikantný nezávislý prediktor týchto porúch.⁴⁷ Medzi 12. a 22. týždňom pma dochádza ku kaskáde procesov neuronálnej proliferácie, migrácie, skorej diferenciácie a  bunkovej smrti.⁴⁸ V 3. mesiaci gestácie začína diferenciácia limbického systému (vrátane hipokampu a amygdaly) a oblastí limbického kortexu (vrátane predného cingulárneho kortexu),⁴⁹ ktorý hrá dôležitú úlohu pri sebakontrole integráciou funkcií kortikálnych a subkortikálnych oblastí a zodpovedá za procesy pozornosti, exekutívne funkcie, motorickú kontrolu, pudy, reguláciu arousalu, uvedomovanie si emócií a subjektívneho distresu.⁵⁰ Monoaminergické mozgové okruhy (a HPA os a limbický systém) by mohli byť teda prenatálne naprogramované rušivým vplyvom hormónov spojených s úzkosťou v období 12-22. týždňa pma, a teda emócie matky by mohli ovplyvňovať fetálny neurobehaviourálny vývoj alterujúc vývojové procesy od prenatálneho života s  potenciálnym teratogénnym účinkom.⁵¹

Štúdie naznačujú, že genetická predispozícia či prenatálne faktory by mohli zohrávať významnú rolu v symptómovom vyjadrení ADHD. Do akej miery môže byť teda porucha liečená medikamentózne? Ak lieky ovplyvňujú symptomatiku ADHD, do akých génových regulácií zasahujú? Symptomatiku vieme v súčasnosti redukovať biologickými liečebnými postupmi - psychofarmakami - zasahujúcimi na úrovni neurotransmiterových systémov. Zatiaľ však nevieme docieliť po liečbe trvalejšiu symptómovú remisiu. Pri dlhodobej liečbe metylfenidátom bol preukázaný pokles efektu na symptomatiku ADHD.⁵² Vysadenie liečby môže viesť k rýchlemu či postupnému relapsu symptómov, čo závisí aj od trvania liečby. Počas jednoročného podávania atomoxetínu bol v porovnaní s placebom zaznamenaný nižší počet relapsov.⁵³

Aj napriek mnohým nálezom potvrdzujúcim neurobiologickú reprezentáciu ADHD do súčasnosti neboli odhalené presné, jednoznačné a špecifické procesy, ktoré generujú symptomatiku ADHD a k akým ďalším mechanizmom vedú. Cieľom liečby je redukovať hyperaktívno-impulzívne správanie a pozornostný deficit znemožňujúce podať výkon v škole či pri voľnočasových aktivitách zodpovedajúci schopnostiam detí s ADHD. Môže to naznačovať aj oslabenie "vrodene alterovanej" vysokej reaktivity na okolité podnety. Na úkor čoho? Ak prenatálne naprogramovaná reaktivita nervového systému - teda niektorých neuronálnych okruhov - je ovplyvnená na úrovni neuro-transmiterového systému farmakom, dochádza k zmene informácie na postreceptorovej úrovni, teda k neadekvátnemu "prekladu" prereceptorovej informácie. Naprogramovaný biologický systém má tendenciu neadekvátne podnety kompenzovať adaptačnými zmenami - čo by mohlo byť jedným z  vysvetlení neefektivity liečby alebo relapsu symptomatiky u určitého percenta pacientov. Navyše, prereceptorová informácia by mohla byť naďalej generovaná. Ak by bola informáciou emócia, mohlo by dôjsť k jej neadekvátnemu prekladu, a  teda možnej zmene emocionálnej odpovede, pozorovanej už Bradleym.

FARMAKOTERAPIA ADHD

Atomoxetín

Účinnosť a bezpečnosť liekov registrovaných na liečbu ADHD v Slovenskej republike - atomoxetínu a metylfenidátu v OROS forme - bola opakovane preukázaná v krátkodobých i dlhodobých štúdiách. Mechanizmus účinku atomoxetínu v liečbe ADHD je nejasný, ale predpokladá sa, že je spojený so selektívnou inhibíciou presynaptického spätného vychytávania noradrenalínu v  prefrontálnom kortexe vyúsťujúcou do zvýšenej noradrenergickej transmisie, ktorá je dôležitá pre pozornosť, učenie, pamäť a adaptívnu odpoveď⁵⁴ Intraperitoneálna aplikácia atomoxetínu u potkanov signifikantne zvyšovala extracelulárne hladiny noradrenalínu a dopamínu v prefrontálnom kortexe o  viac ako 290 % a 323 % bazálnych hladín.⁵⁵

Signifikantne vyššia krátkodobá účinnosť atomoxetínu v porovnaní s placebom bola preukázaná v dvojito slepých štúdiách v trvaní 6-9 týždňov. Pacientom vo veku 6-18 rokov bola podávaná priemerná dávka 0,5 až 1,6 mg/kg jeden alebo dvakrát denne. Efektivita atomoxetínu bola hodnotená rodičmi, učiteľmi a  klinickým vyšetrením prostredníctvom škál ADHD-RS (ADHD rating scale), CPRS (Conners parent rating scale), CTRS (Conners teachers rating scale), CGI-ADHD-S (Clinical global impression ADHD severity) a CGI-S (Clinical global impression severity). Pri celkovom zhodnotení výsledkov štúdií možno povedať, že došlo k signifikantnému zlepšeniu celkového skóre ADHD-RS u pacientov liečených ATX v porovnaní s placebom (priemerná redukcia 10,3-17,3 vs. 5,0-9,3; p < 0,05 ) a účinnosť atomoxetínu bola manifestná u detí a adolescentov doma i v škole, hodnotená rodičmi, učiteľmi a klinickým vyšetrením.^56-62

Metaanalýzy kontrolovaných otvorených štúdií si dali za cieľ zistiť udržanie klinickej účinnosti atomoxetínu (podľa škály ADHD-RS-IV-Parent version) pri terapii trvajúcej dlhšie ako 2 roky. Uvádzajú, že 25,7 % detí ⁶³ a 16,5 %⁶⁴ adolescentov s diagnózou ADHD prerušilo liečbu pre nedostatok účinnosti. Metaanalýza Kratochvil et al.⁶⁴ zohľadnila výsledky 13 štúdií so zaradením detí vo veku 6-7 rokov užívajúcich atomoxetín v počte 272, ktoré boli zahrnuté do klinických štúdií trvajúcich 2 alebo viac ako 2 roky. Z nich mohlo dáta na dlhodobé analýzy poskytnúť 97 detí, ktoré dosiahli periódu 24 mesiacov užívania atomoxetínu.⁶³ Wilens et al. (2006) analyzovali výsledky 13 štúdií so zaradením pacientov vo veku 12-18 rokov. Spolu zo 601 pacientov liečených atomoxetínom, 537 (89,4 %) skončilo 3mesačnú periódu akútnej liečby. 259 (48,4 %) pokračovalo vmedikácii atomoxetínom, 219 z nich skončilo najmenej 2ročnú liečbu. Autori uvádzajú, že počas 2ročnej periódy 99 pacientov (16,5 % z pôvodných 601) prerušilo liečbu kvôli nedostatočnej efektivite a 31 (5,2 %) kvôli nežiaducim účinkom.⁶⁴

Metylfenidát

Metylfenidát je stimulancium centrálneho nervového systému. Hoci mechanizmus jeho účinku nie je dokonale poznaný a porozumený, predpokladá sa, že ide o  blokátora spätného vychytávania dopamínu v mozgu.⁶⁵

Štúdie zameriavajúce sa na hodnotenie krátkodobej efektivity metylfenidátu v OROS forme zahrnuli deti od 6 do 16 rokov, v trvaní 7 dní až 8 týždňov, pričom dávka metylfenidátu v OROS forme bola 18, 36 alebo 54 mg/kg/deň. Efektivita liečby bola hodnotená prostredníctvom škál IOWA Conners, Conners Parent Rating Scale (skrátená verzia), Parent Stress Index (skrátená verzia), Visual Analogue Scale pre sociálnu hru, Clinical Global Impression-Severity, Clinical Global Impression-Improvement a Parent Satisfaction. Zhrnutím výsledkov štúdií možno konštatovať, že došlo k signifikantne vyššiemu poklesu celkového skóre škál použitých na hodnotenie efektivity terapie u pacientov liečených metylfenidátom v porovnaní s placebom,^66,67 účinnosť metylfenidátu v OROS forme bola manifestná u detí a adolescentov doma i v škole, hodnotená rodičmi, učiteľmi a klinickým vyšetrením^66-70 a  metylfenidát zlepšoval symptómy v škole i v období po škole s minimálne 12 hodinovým trvaním.^67,69

Vo viac ako jednoročnej štúdii zahrňujúcej 436 detí s ADHD vo veku 6 až 13 rokov liečených metylfenidátom v OROS forme bolo analýzou rodičovských preferencií zistené, že 79 % rodičov bolo s liečbou metylfenidátom v OROS forme spokojných alebo extrémne spokojných, 87 % rodičov malo pocit, že OROS metylfenidát poskytuje lepšie alebo oveľa lepšie zmiernenie príznakov ADHD ako predchádzajúca liečba a 93 % rodičov považovalo liečbu OROS metylfenidátom vhodnejšiu ako inú liečbu ADHD.⁶⁶ V deväťmesačnej štúdii zahrňujúcej 1082 pacientov s ADHD vo veku viac ako 6 rokov, ktorým bol podávaný metylfenidát v  OROS forme, 240 pacientov (22,2 %) prerušilo liečbu a 84 z nich (7,8 %) ustúpilo kvôli nedostatočnej účinnosti. Po troch mesiacoch liečby 83,9 % a po 6 mesiacoch liečby 90,3 % rodičov alebo účastníkov štúdie hodnotilo terapiu metylfenidátom v OROS forme ako dobrú alebo excelentnú (na zákade škály Global Assessment of Efficacy).⁷¹

Výsledky štúdií ponúkajú ďalšie otázky. Za úvahu stojí, že efektivita liečby bola primárne hodnotená na základe spokojnosti rodiča a pedagóga, a teda samotný koncept liečby ochorenia dieťaťa. Mohlo by sa zdať, že diskomfort z  príznakov nepociťuje dieťa samotné, ale jeho okolie, teda že medikácia dieťaťa má za cieľ znížiť diskomfort okolia. Kritici psychofarmakologického prístupu spochybňujú účinnosť liečby detí na základe hodnotenia rodičmi a učiteľmi s  dojmom, že spokojnosť rodiča či učiteľa je primárnym cieľom liečby dieťaťa. Informácie o stave dieťaťa od dospelých osôb, ktoré sa každodenne, alebo takmer každodenne starajú o dieťa sa odbornou verejnosťou považujú za cenný zdroj hodnotenia úspešnosti terapeutických snažení. Významným posunom v trende hodnotenia účinku liečby je v súčasnosti i ukazovateľ QoL (Quality of life). Takýto prístup odráža súčasné intencie farmakoterapeutických zásahov a  presúva ciele od samotnej redukcie symtómov ADHD k ovplyvneniu celkového pocitu zdravia a subjektívneho prežívania u pacienta.

KOMORBIDITY ADHD

Pri ADHD sú časté komorbidity heterogénneho spektra psychopatologických symptómov. Koncept komorbidít priniesli novšie klasifikačné systémy nakolko nebola rozriešená otázka, či ide o subtypy jednej psychickej poruchy so spoločnými patomechanizmami alebo súčasný výskyt dvoch či viacerých porúch s  odlišnou patogenézou u jedného pacienta. Niektorí autori zastávajú názor, že podstata psychopatológie je vnútorne zlúčená a premenlivá a v súčasnosti konceptualizovaná koexistencia odlišných porúch by mala byť reformulovaná ako komplexnosť viacerých psychiatrických stavov.⁷² Koncept psychiatrických komorbidít dáva väčší priestor pre špecificky zameraný výskum opodstatnenosti "užšie" koncipovaných porúch a špecifických terapeutických postupov, nielen farmakologických, čo by mohlo v niektorých prípadoch viesť pri neuváženej preskripcii liekov k polypragmázii.

Miera komorbídnosti pri ADHD je vysoká. Najfrekventnejšou je opozičná vzdorovitá porucha, ktorá sa vyskytuje u 40-60 % detí s ADHD, úzkostné poruchy u 34 %, poruchy správania u 14 %, tiky u 11 % a poruchy nálady u 6 % detí s  ADHD.⁵² Výskum je teda nutné zamerať nielen na komorbídne poruchy pri ADHD z  hľadiska patomechanizmov, ale aj ich ovplyvnenie farmakami s účinnosťou na základné symptómy ADHD.

Samotná podstata diagnózy ADHD s jej vyššie uvedenými neurobiologickými korelátmi, ktorej symptómové okruhy sa môžu alebo nemusia vyskytovať zároveň (čo by mohlo naznačovať, že už samotná diagnóza ADHD je komorbiditou per se), predpokladá vysokú mieru komorbídnosti. Zároveň tak vysoká komorbídnosť pri ADHD naznačuje komplexnosť stavu. Psychiatrické stavy môžu postrádať symptomatickú konzistentnosť pri nedostatočnom vhľade do ich povahy.

ZÁVER

O symptómoch ADHD nemôžeme diskutovať ako o izolovaných jednotkách na poli psychického fungovania dieťaťa. Množstvo vedecko-výskumných aktivít týkajúcich sa tejto diagnózy odráža zložitosť a komplexnosť mechanizmov vedúcich k ich symptomatickému vyjadreniu. Doteraz výskumom odhalené množstvo odpovedí ponúka ešte väčšie množstvo otázok. Na ich zodpovedanie bude nevyhnutná interdisciplinárna spolupráca v individualizovanom prístupe k dieťaťu s ADHD.

LITERATÚRA

• 1. Greydanus DE, Pratt HD, Patel DR. Attention deficit hyperactivity disorder across the lifespan: the child, adolescent, and adult. Dis Mon 2007; 53 (2): 70-131.
• 2. Smoot L., Boothby L., Gillett R. Clinical assessment and treatment of ADHD in children. Int J Clin Pract 2007; 61 (10): 1730-1738.
• 3. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of the child with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2000; 105 (5): 1158-1170.
• 4. Comings D, Chen T, Blum K et al. Neurogenetic interactions and aberrant behavioral comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): dispelling myths. Theor Biol Med Model 2005; 2: 50.
• 5. Bradley C Benzedrine and dexedrine in the treatment of children's behavior disorders. Pediatrics 1950; 5: 24-36.
• 6. Seitler B. Successful child psychotherapy of attention deficit/hyperactive disorder: an agitated depression explanation. Am J Psychoanal 2008; 68 (3): 276-294.
• 7. Rietveld M, Hudziak J, Barrels M, van Beijsterveldt C, Boomsma D. Heritability of attention problems in children: longitudinal results from a  study of twins, age 3 to 12. J child Psychol Psychiatry 2004; 45 (3): 577-588.
• 8. Bradley J, Golden C Biological contributions to the presentation and understanding of attention-deficit/ hyperactivity disorder: a review. Clin Psychol Rev 2001; 21(6): 907-929.
• 9. Biederman J, Faraone S, Steingard R et al. Further evidence for family-genetic risk factors in attention deficit hyperactivity disorder. Patterns of comorbidity in probands and relatives psychiatrically and pediatrically referred samples. Arch Gen Psychiatry 1992; 49 (9): 728-738.
• 10. Paclt I et al. Hyperkinetická porucha a poruchy chovaní. 1st ed. Praha: Grada Publishing; 2007: 240.
• 11. Faraone SV, Doyle AE, Biederman J. Metaanalysis of the association between the 7-repeat allele of the dopamine D4 receptor gene and attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 2004, 158: 1052-1057.
• 12. Daly G, Hawi Z, Fitzgerald M, Gill M. Mapping susceptibility loci in attention deficit hyperactivity disorder: preferential transmission of parental alleles at DAT1, DBH and DRD5 to affected children. Mol Psychiatry 1999; 4(2): 192-196.
• 13. Comings D, Gade-Andavolu R, MacMurray J et al. Multivariate analysis of associations of 42 genes in ADHD, ODD and conduct disorder. Clin Genet 2000; 58 (1): 31-40.
• 14. Comings D, Gade-Andavolu R, MacMurray J et al. Comparison of the role of dopamine, serotonin, and noradrenaline genes in ADHD, ODD and conduct disorder: multivariate regression analysis of 20 genes. Clin Genet 2000; 57(3) : 178-196.
• 15. Fisher S, Francks C, Smalley S et al. A genomewide scan for loci involved in attention-deficit/hyperactivity disorder. Am J Hum Genet 2002; 70 (5): 1183-1196.
• 16. Kustanovich V, Ishii J, Nelson S et al. Transmission disequilibrium testing of dopamine-related candidate gene polymorphisms in ADHD: confirmation of association of ADHD with DRD4 and DRD5. Molecular Psychiatry 2004; 9 (7): 711-717.
• 17. McCracken J, Smalley S, Nelson S et al. Evidence for linkage of a tandem duplication polymorphism upstream of the dopamine D4 receptor gene (DRD4) with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Molecular Psychiatry 2000; 5 (5): 531-536.
• 18. Loo S, Rich E, Smalley S et al. Cognitive functioning in affected sibling pairs with ADHD: familial clustering and dopamine genes. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2008; 49 (9): 950-957.
• 19. Quist J, Barr C, Kennedy J et al. Evidence for the serotonin HTR2A receptor gene as a susceptibility factor in attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Molecular Psychiatry 2000; 5 (5): 537-541.
• 20. Banaschewski T, Becker K, Scherag S, Franke B, Coghill D. Molecular genetics of attention-deficit/hyperactivity disorder: an overview. Eur Child Adolesc Psychiatry 2010; 19: 237-257.
• 21. Castellanos F, Giedd J, Rapoport J et al. Quantitative brain magnetic resonance imaging in girls with attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 2001; 58 (3): 289-295.
• 22. Hill D, Yeo R, Campbell R et al. Magnetic resonance imaging correlates of attention-deficit/hyperactivity disorder in children. Neuropsychology 2003; 17 (3): 496-506.
• 23. Bussing R, Grudnik J, Mason D, Wasiak M, Leonard C ADHD and conduct disorder: an MRI study in a community sample. World J Biol Psychiatry 2002; 3 (4): 216-220.
• 24. Berquin P, Giedd J, Castellanos F et al. Cerebellum in attention-deficit hyperactivity disorder: a morphometric MRI study. Neurology 1998; 50 (4): 1087-1093.
• 25. Durston S, Hulshoff Pol H, van Engeland H et al. Magnetic resonance imaging of boys with attention-deficit/ hyperactivity disorder and their unaffected siblings. J Am Acad Child Psy 2004; 43 (3): 332-340.
• 26. Mostofsky S, Reiss A, Lockhart P, Denckla M. Evaluation of cerebellar size in attention-deficit hyperactivity disorder. J Child Neurol 1998; 13 (9): 434-439.
• 27. Ashtari M, Kumra S, Ardekani B et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder: a preliminary diffusion tensor imaging study. Biol Psychiatry 2005; 57 (5): 448-455.
• 28. Filipek P, Semrud-Clikeman M, Steingard R et al. Volumetric MRI analysis comparing subjects having attention-deficit hyperactivity disorder with normal controls. Neurology 1997; 48 (3): 589-601.
• 29. Overmeyer S, Bullmore E, Taylor E et al. Distributed grey and white matter deficits in hyperkinetic disorder: MRI evidence for anatomical abnormality in an attentional network. Psychol Med 2001; 31 (8): 1425-1435.
• 30. McAlonan G, Cheung V, Ho T et al. Mapping brain structure in attention deficit-hyperactivity disorder: a voxel-based MRI study of regional grey and white matter volume. Psychiatry Res 2007; 154(2): 171-180.
• 31. Shaw P, Gornick M, Rapoport J et al. Polymorphisms of the dopamine D4 receptor, clinical outcome, and cortical structure in attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen 2007; 64 (8): 921-931.
• 32. Sowell E, Thompson P, Welcome S et al. Cortical abnormalities in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet 2003; 362 (9397): 1699-1707.
• 33. Wang J, Jiang T, Cao Q, Wang Y. Characterizing anatomic differences in boys with attention-deficit/hyperactivity disorder with the use of deformation-based morphometry AJNR. Am J Neuroradiol 2007; 28 (3): 543-547.
• 34. Brieber S, Neufang S, Konrad K et al. Structural brain abnormalities in adolescents with autism spectrum disorder and patients with attention deficit/ hyperactivity disorder. J Child Psychol Psychiatry 2007; 48 (12): 1251-1258.
• 35. Kim B, Lee J, Shin M, Cho S, Lee D. Regional cerebral perfusion abnormalities in attention deficit/hyperactivity disorder. Statistical parametric mapping analysis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2002; 252 (5): 219-225.
• 36. Tonhajzerova I, Ondrejka I, Javorka K et al. Changes in the cardiac autonómie regulation in children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Indian J Med Res 2009; 130 (1): 44-50.
• 37. Ostatníkova et al. Autizmus z pohľadu neuropsychobiológie. 1. vyd. Bratislava: Univerzita Komenského; 2010: 260.
• 38. Kustanovich V, Ishii J, Nelson S et al. Transmission disequilibrium testing of dopamine-related candidate gene polymorphisms in ADHD: confirmation of association of ADHD with DRD4 and DRD5. Mol Psychiatr 2004; 9 (7): 711-717.
• 39. Oades R, Sadile A, Russell V et al. The control of responsiveness in ADHD by catecholamines: evidence for dopaminergic, noradrenergic and interactive roles. Developmental Sci 2005; 8 (2): 122-131.
• 40. Hu Y, Caron M, Sieber-Blum M. Norepinephrine transport-mediated gene expression in noradrenergic neurogenesis. BMC Genomics 2009; 10: 151.
• 41. Durston S, Tottenham N, Casey B et al. Differential patterns of striatal activation in young children with and without ADHD. Biol Psychiatry 2003; 53(10): 871-878.
• 42. Ernst M, Kimes A, Bolia K et al. Neural substrates of decision making in adults with attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 2003; 160 (6): 1061-1070.
• 43. Yuan T, Yu H. Notch signaling: key role in intrauterine infection/inflammation, embryonic development, and white matter damage? J Neurosci Res 2010; 88 (3), 461-468.
• 44. Mooney S, Miller M. Role of neurotrophins on postnatal neurogenesis in the thalamus: prenatal exposure to ethanol. Neurosci 2011, 179: 256-266.
• 45. O'Connor TG, Heron J, Golding J, Glover V, the ALSPAC Study Team. Maternal anxiety and behavioural/ emotional problems in children: A test of a  programming hypothesis. J Child Psychol Psyc 2003; 44: 1025-1036.
• 46. Brouwers EPM, van Baar AL, Pop VJM. Maternal anxiety during pregnancy and subsequent infant development. Infant Behav Dev 2001; 24: 95-106.
• 47. Van den Bergh B, Marcoen A. High antenatal maternal anxiety is related to ADHD symptoms, externalizing problems, and anxiety in 8- and 9-year-olds. Child Dev 2004; 75 (4): 1085-1097.
• 48. Welberg L, Seckl J. Prenatal stress, glucocorticoids and the programming of the brain. J Neuroendocrinol 2001; 13 (2): 113-128.
• 49. Johnson MH. Developmental cognitive neuroscience: An introduction. 1. ed. Cambridge: Wiley-Blackwell; 1997: 234.
• 50. Damasio AR. Emotion in the perspective of an integrated nervous system. Brain Res Rev 1998; 26: 83-86.
• 51. Michelson D, Buitelaar JK, Danckaerts M et al. Relapse prevention in pediatrie patients with ADHD treated with atomoxetine: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43 (7): 896-904.
• 52. The MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. The MTA Cooperative Group. Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-86.
• 53. Buitelaar J, Michelson D, Biederman J et al. A randomized, double-blind study of continuation treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder after 1 year. Biol Psychiatry 2007; 61 (5): 694-699.
• 54. Barton J. Atomoxetine: a new pharmacotherapeutic approach in the management of attention deficit/hyperactivity disorder. Arch Dis Child 2005; 90 (Suppl. 1): 126-129.
• 55. Cusack B, Nelson A, Richelson E. Binding of antidepressants to human brain receptors: focus on newer generation compounds. Psychopharmacology (Berl) 1994; 114 (4): 559-565.
• 56. Block S, Kelsey D, Sumner C et al. Once-daily atomoxetine for treating pediatrie attention-deficit/hyperactivity disorder: comparison of morning and evening dosing. Clin Pediatr 2009; 48 (7): 723-733.
• 57. Gau S, Huang Y, Lee P et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial on once-daily atomoxetine in Taiwanese children and adolescents with attention-deficit/ hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2007; 17 (4): 447-460.
• 58. Kelsey D, Sumner C, Allen A et al. Once-daily atomoxetine treatment for children with attention-deficit/ hyperactivity disorder, including an assessment of evening and morning behavior: a double-blind, placebo-controlled trial. Pediatrics 2004; 114 (1): e1-e8.
• 59. Michelson D, Faries D, Spencer T et al. Atomoxetine in the treatment of children and adolescents with attention-dencit/hyperactivity disorder: a  randomized, placebo-controlled, dose-response study. Pediatrics 2001; 108 (5): e83
• 60. Michelson D, Allen A, Harder D et al. Once-daily atomoxetine treatment for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder: a  randomized, placebo-controlled study. Am J Psych 2002; 159 (11): 1896-1901.
• 61. Spencer T, Heiligenstein J, Potter W et al. Results from 2 proof-of-concept, placebo-controlled studies of atomoxetine in children with attention-de-ficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry 2002; 63 (12): 1140-1147.
• 62. Weiss M, Tannock R, Allen A et al. A randomized, placebo-controlled study of once-daily atomoxetine in the school setting in children with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44 (7): 647-655.
• 63. Kratochvil C, Milton D, Vaughan B, Greenhill L. Acute atomoxetine treatment of younger and older children with ADHD: a meta-analysis of tolerability and efficacy. Child Adolesc Psychiatry Ment Healt 2008; 2 (1): 25.
• 64. Wilens T, Kratochvil C, Newcorn J, Gao H. Do children and adolescents with ADHD respond differently to atomoxetine?. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45 (2): 149-157.
• 65. Volkow N, Wang G, Fowler J, Ding Y. Imaging the effects of methylphenidate on brain dopamine: new model on its therapeutic actions for attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psych 2005; 57 (11): 1410-1415.
• 66. Wolraich M, Greenhill L, August G et al. Randomized, controlled trial of oros methylphenidate once a day in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2001; 108 (4): 883-892.
• 67. Pelham W, Gnagy E, Morse G et al. Once-a-day Concerta methylphenidate versus three-times-daily methylphenidate in laboratory and natural settings. Pediatrics 2001; 107 (6): e105.
• 68. Kim Y, Shin M, Kim J et al. Neuro-cognitive effects of switching from methylphenidate-IR to OROS-methyl-phenidate in children with ADHD. Human Psychopharmacol 2009; 24 (2): 95-102.
• 69. Remschmidt H, Hoare P, Medori R et al. Symptom control in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder on switching from immediate-release MPH to OROS MPH Results of a 3-week open-label study. Eur Child Adolesc Psychiatry 2005; 14 (6): 297-304.
• 70. Steele M, Weiss M, Swanson J, Wang J, Prinzo R, Binder C A randomized, controlled effectiveness trial of OROS-methylphenidate compared to usual care with immediate-release methylphenidate in attention deficit-hyperactivity disorder. Can J Clin Pharmacol 2006; 13 (1): e50-e62.
• 71. Schnipper E., McDaniel D, Evashenk M. Open-label study to evaluate participant use and safety of CONCERTATM (methylphenidate HC1) in subjects with ADHD in a community setting [other]. 12th Annual International CHADD Conference on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, 2000, Chicago (IL).
• 72. Maj M. "Psychiatric comorbidity": an artefact of current diagnostic systems?. Br J Psychiatry 2005; 186: 182-184.

---

Celá stať v dokumentu PDF

Čes a slov Psychiatr 2012;108(3): 131 -137

Zpět