Česká a slovenská psychiatrie

Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

souborný článek / review article

DEPRESE U SCHIZOFRENNÍ PORUCHY

DEPRESSION IN SCHIZOPHRENIA

Eva Čéšková

Středoevropský technologický institut (CEITEC), Masarykova univerzita Brno
Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno

Finančně podporováno výzkumným záměrem MSM0021622404
(Předneseno ve zkrácené verzi na 53. psychofarmakologické konferenci v Jeseníku)

SOUHRN

Čéšková E. Deprese u schizofrenní poruchy

Nejprve jsou shrnuty údaje o výskytu deprese u schizofrenního onemocnění s  důrazem na první epizody. Přítomnost deprese u schizofrenie je spojena s  horším průběhem a prognózou a zvýšeným rizikem suicidálního jednání, proto je důležitá včasná léčba. Antipsychotika 1. generace jsou spojována s rozvojem deprese, u antipsychotik 2. generace se nevylučuje přímá antidepresivní aktivita. Další častou léčebnou strategií u depresivní symptomatologie u  schizofrenní poruchy je augmentace antidepresivy Dosavadní studie ukazují, že tento postup po odeznění akutní fáze je úspěšný a riziko rozvoje psychotické symptomatologie je minimální.

Klíčová slova: deprese, schizofrenie, výskyt, léčba

SUMMARY

Čéšková E. Depression in schizophrenia

At first data concerning the occurrence of depression in schizophrenia, primarily focused on first-episode schizophrenia, are summarized. The presence of depression in schizophrenia is associated with a worse course and prognosis and increased risk of suicidal behaviour, therefore an early treatment is important. Antipsychotics of the first generation are associated with the development of depression, on the other site antipsychotics of the second generation may have a direct antidepressant activity. The further treatment strategy for depressive symptoms in schizophrenia includes antipsychotics augmentation with antidepressants. The available studies show that after the acute phase this approach is successful with minimal risk for development of psychotic symptoms.

Key words: depression, schizophrenia, occurrence, treatment


ÚVOD

Výskyt deprese u schizofrenie se v literatuře udává v rozmezí 7-75 %.1, 2 Údaje závisí na tom, jak je deprese stanovena a u jaké populace je výskyt sledován. Nejnižší procento se týkalo chronických nemocných při průřezovém hodnocení, nejvyšší prvních epizod schizofrenie. Prospektivní studie udávají v průměru výskyt 30-40 % kdykoliv v průběhu schizofrenní poruchy3 Siris et al.4 udávali přítomnost deprese u jedné třetiny nemocných se schizofrenií několik měsíců po dosažení remise po psychotické epizodě, tento fenomén začal pak být nazýván postschizofrenní deprese. 5 Postpsychotická deprese byla zahrnuta do 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí. Depresivní příznaky jsou běžné u starších nemocných se schizofrenní poruchou.6 Obecně panuje shoda v tom, že deprese je častá hlavně u prvních epizod schizofrenie.7

VÝSKYT DEPRESE V INICIÁLNÍ FÁZI SCHIZOFRENNÍ PORUCHY

V poslední době se dostávají do popředí zájmu iniciální fáze onemocnění. Studium prvních epizod schizofrenie je zajímavé jak z hlediska teoretického, tak klinického. Psychopatologie a léčebný efekt nejsou zkresleny chronicitou, institucionalizací a předchozí léčbou.

Nedávno byla publikována studie zabývající se časovým vztahem mezi rozvojem deprese a první psychotickou epizodou. Bylo zjištěno, že 48 % nemocných prodělalo jednu nebo více epizod velké deprese, 18 % před a 30 % v průběhu nebo po odeznění psychotické epizody. S vyšší závažností deprese u mužů byla signifikantně spojena špatná premorbidní adaptace, abúzus a excitace na počátku léčby, u žen pouze přítomnost excitace. Zjištěné pohlavní rozdíly mohou být relevantní pro léčbu.8

V otevřené, naturalistické studii jsme se zabývali psychopatologií při první hospitalizaci pro první epizodu schizofrenie a reakcí na léčbu. Psychopatologie byla hodnocena pomocí PANSS (Positive And Negative Syndrome Scale) před a po ukončení akutní léčby9 V průměru došlo během hospitalizace k významnému poklesu deprese (hodnocené položkou 6, tj. přítomnost deprese hodnocená na základě klinického interview a pozorování, v  obecné subškále PANSS). U pacientů nereagujících na léčbu byl pokles významně menší. Deprese byla přítomna při přijetí u 30 % (přítomnost deprese byla definována minimálně hodnotou 4 v položce deprese) a při propuštění u 14,2 %  nemocných.10 V další práci jsme srovnávali časové změny psychopatologie mezi remitery a nonremitery po jednom roce po indexové hospitalizaci. U nemocných, kteří nedosáhli remise, byla deprese přítomna u  více než 20 % nemocných, u remiterů byl výskyt podstatně nižší.11

Většina studií, které se podrobněji zabývaly depresí u schizofrenní poruchy, používala nespecifické škály pro hodnocení deprese (HAMD - Hamilton Depression Scale a BDI - Beck Depression Inventory) a jenom málo studií škály specifické, např. Calgary Depression Scale, event. další.12

Řada medicínských a organických příčin může vést k rozvoji deprese u nemocných se schizofrenní poruchou a je nutné je vyloučit. Tyto zahrnují kardiovaskulární a autoimunní nemoci, anémii, rakovinu a řadu metabolických, neurologických a endokrinních poruch. Také farmaka používaná v léčbě somatických onemocnění mohou způsobit depresi jako nežádoucí účinek léčby. 13 K depresi přispívá abúzus nebo vysazení návykové látky. Největší diferenciálně diagnostický problém však mohou činit negativní příznaky. Negativní a depresivní příznaky se částečně překrývají (anhedonie, snížená motivace, anergie). Dále musíme vyloučit antipsychotiky (AP) navozenou depresi.14

Deprese u schizofrenie může představovat psychologickou reakci na nemoc nebo může být, dle převažujícího názoru psychiatrů, jedním z jádrových příznaků schizofrenie.15,16

DŮSLEDKY DEPRESE U SCHIZOFRENNÍ PORUCHY

Deprese u schizofrenie bývá spojena s pozitivní rodinnou anamnézou deprese, časnou ztrátou rodičů a vyšší dávkou depotních AR.17,18 Většina prací poukazuje na spojení s horší prognózou - se sníženou reakcí na léčbu, vyšším výskytem relapsů a rehospitalizací,19,20 s nižším sociálním a pracovním fungováním a kvalitou života.21,22 Řada studií ukazuje na zvýšené riziko suicidia.6,23-29

Starší údaje potvrzuje i nedávno publikovaná tříletá studie. Ukazuje, že pacienti s depresí signifikantně častěji než nemocní bez deprese využívali zdravotnických služeb, měli problémy s bezpečností (agrese, zatčení, viktimizace, suicidalita), více problémů s abúzem, měli sníženou kvalitu života, fungování a adherenci k léčbě. Nepochybně je dynamika deprese spojena s dynamikou funkční prognózy a léčba nepsychotické dimenze schizofrenie je důležitá pro dosažení úzdravy.27

Deprese u schizofrenní poruchy je řazena do rizikových faktorů pro suicidální jednání.

V přehledové práci byly shrnuty rizikové faktory pro suicidální jednání u  nemocných se schizofrenní poruchou. K suicidálnímu jednání je více náchylný mladý běloch, svobodný, s vysokou úrovní premorbidního fungování a pozitivní rodinnou anamnézou. Z hlediska psychopatologie představují významné riziko předchozí suicidální pokusy, fluktuující suicidální myšlenky, agitovanost, impulsivita, deprese a beznaděj, psychotické příznaky, abúzus. Dále sociální izolace, nedávná ztráta/zamítnutí, malá podpora okolí, rodinný stres/instabilita a vědomí choroby, pokud vede k beznaději. Ve vztahu k léčbě je uváděna závislost na léčbě nebo ztráta důvěry v léčbu. Z hlediska dynamiky nemocnění je riziková iniciální, aktivní a exacerbovaná fáze onemocnění, hospitalizace nebo období krátce po propuštění z nemocnice.30

Spojení deprese a schizofrenie jsme pozorovali i v naší analýze dostupných dat z brněnské databáze nemocných s první epizodou schizofrenie, kteří spáchali suicidium. Retrospektivní analýzou údajů z databáze, chorobopisného materiálu a ambulantní dokumentace jsme zjistili, že 7 nemocných z celkového počtu 162 (4,3 %), kteří byli sledováni až 10 roků po indexové epizodě, spáchalo suicidium. Čtyři ze sedmi nemocných měli předchozí suicidální pokusy a  myšlenky, dva ze sedmi nemocných předchozí deprese. Všichni pacienti měli minimálně dva známé rizikové faktory.31

LÉČBA DEPRESE U SCHIZOFRENIE

AP I. generace

AP 1. generace byla spíše spojována s rozvojem deprese u schizofrenní poruchy. Za možný mechanismus účinku je považován přímý vliv na dopaminergní systém odměny a extrapyramidový efekt, proto je tento typ deprese nazýván akinetická deprese. Výskyt depresivních příznaků u extrapyramidové symptomatologie se udává 10-15 %, úspěšná je léčba anticholinergiky.32,33

AP 2. generace

AP 2. generace, která jsou v současné době preferována, nejsou spojována s  rozvojem deprese, dokonce se jim přičítá přímá antidepresivní aktivita. Může k  tomu přispívat nižší výskyt extrapyramidové symptomatiky, vliv na negativní příznaky, zvýšení kvality života, zlepšení kompliance a možná přímá antidepresivní aktivita. Pro jejich pozitivní vliv na afektivitu svědčí také skutečnost, že zaujala svoje místo i v léčbě afektivních poruch.

Antidepresivní aktivita u pacientů se schizofrenní a schizoafektivní poruchou s depresí a redukce depresivních příznaků byla prokázána u klozapinu, olanzapinu, risperidonu, ziprasidonu, quetiapinu a paliperidonu ER.29, 34-40 Zajímavý v tomto směru je nepochybně i aripiprazol vzhledem k  mechanismu jeho účinku a pozitivním výsledkům při augmentaci nemocných s  depresí neúspěšně léčených antidepresivy.41 Výjimečné postavení má klozapin, který byl schválen FDA (Food and Drug Administration) na základě studie InterSePT (International Suicide Prevention Trial) pro prevenci suicidálního jednání u schizofrenie.42

Furtado srovnal AP 2. a 1. generace z hlediska ovlivnění deprese u  schizofrenní poruchy v randomizovaných kontrolovaných studiích. Z 878 citací nakonec bylo možné porovnat pouze 3 studie. Autor zjistil, že quetiapin byl stejně účinný jako haloperidol, sulpirid byl účinnější než chlorpromazin (signifikantně více snižoval skóre deprese) a klozapin byl signifikantně účinnější než kombinace jakéhokoliv AP a antidepresiva.43

Augmentace antidepresivy

Tato strategie bývá často užívána u přetrvávající deprese mimo akutní fázi onemocnění, která nereaguje na antiparkinsonika. Většina studií staršího data se týká augmentace AP 1. generace tricyklickými antidepresivy, která byla postupně vystřídána novějšími antidepresivy, hlavně ze skupiny specifických inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Studií s augmentaci AP 2. generace novějšími antidepresivy je málo a studie, které by zahrnovaly pouze augmentaci AP 2. generace, zatím chybějí.

Augmentace AP 1. generace tricyklickými antidepresivy

Tato strategie byla častá (dle literárních údajů u 11-43 % ambulantních pacientů). Častost užití byla podpořena výsledky kontrolovaných randomizovaných studií, které prokázaly lepší efekt augmentace tricyklickými antidepresivy ve srovnání s placebem.43,45-48 Z přehledu sedmi studií vyplynulo, že tento léčebný postup byl účinný po odeznění akutní psychotické fáze s minimálním rizikem exacerbace psychotických příznaků. Problematické však mohou být farmakokinetické interakce spočívající ve zvýšení krevních hladin a anticholinergní nežádoucí účinky.49

Augmentace novějšími antidepresivy

Augmentace SSRI je vhodnější z hlediska bezpečnosti i snášenlivosti. Více studií s touto léčebnou strategií bylo provedeno u dominující a přetrvávající negativní symptomatologie. Dvě publikované, dvojitě slepé, placebem kontrolované studie zahrnovaly schizofrenní nemocné s depresí, kteří brali různá AP 1. a 2. generace. Malá studie (zahrnující 26 léčených, z toho pouze 4 pacienti byli léčeni AP 2. generace) prokázala významnější efekt sertralinu vůči placebu.50 Ve druhé studii, zahrnující 71 % léčených AP 2. generace, byla augmentace citalopramem úspěšnější než placebo.51

Augmentace inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu zahrnuje pouze otevřené studie. Při augmentaci venlafaxinem bylo u 14 z 19 léčených pozorováno zlepšení bez exacerbace psychózy.52 Augmentace duloxetinem byla úspěšná u 2 nemocných léčených klozapinem a amisulpridem 53 a u skupiny léčených různými AP (11 klozapinem, 4 ziprasidonem, 3 olanzapinem, 2 amisulpridem, po 1 léčeném risperidonem, aripiprazolem, perazinem, flupentixolem, quetiapinem a sulpiridem).54 Také augmentace milnacipranem signifikantně redukovala depresivní symptomatiku u  nemocných léčených haloperidolem, olanzapinem, quetiapinem, risperidonem a  paliperidonem.55

ZÁVĚR

Deprese je u nemocných se schizofrenní poruchou častá a má závažné důsledky pro průběh onemocnění, proto je důležité depresivní příznaky u schizofrenie zavčas poznat a léčit. Terapeutická intervence zahrnuje preferenci AP 2. generace a augmentaci AP antidepresivy. U nemocných s přetrvávající depresí a  rizikem suicidálního jednání bychom měli zvážit včasné nasazení klozapinu.

LITERATURA


Celá stať v dokumentu PDF
Čes a slov Psychiatr 2011;107(3): 155 -159

Zpět