Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

souborný článek / review article

ISSN 1212-0383

PSYCHOTICKÁ PORUCHA V PRIEBEHU ROZTRÚSENEJ SKLERÓZY

PSYCHOSIS DURING THE COURSE OF MULTIPLE SCLEROSIS

Radovan Hrubý

Psychiatrická ambulancia, Martin

SÚHRN

Hrubý R. Psychotická porucha v priebehu roztrúsenej sklerózy

Roztrúsená skleróza je najčastejšie sa vyskytujúcim demyelinizačným ochorením. Okrem typických neurologických príznakov sa u pacientov trpiacich na roztrúsenú sklerózu často stretávame aj s neuropsychiatrickými komplikáciami. Jednou z najzávažnejších je psychotická porucha. Jej výskyt v priebehu roztrúsenej sklerózy je vzácny a vyznačuje sa určitými klinickými špecifikami. Prejavuje sa najmä pozitívnymi psychotickými príznakmi, negatívne psychotické príznaky sú vzácne, vyznačuje sa relatívne nízkym výskytom relapsov a relatívne dobrou odpoveďou na antipsychotickú liečbu. Predpokladá sa, že spoločným článkom v patogenéze demyelinizačných ochorení a psychózy by mohlo byť neurovývojové poškodenie bielej hmoty mozgovej. Štrukturálna a funkčná integrita bielej hmoty je predpokladom správneho fungovania neuronálnych okruhov. Preto poškodenie/dysfunkcia bielej hmoty môže viesť k závažným neurobehaviorálnym poruchám.

Klíčová slova: psychóza, roztrúsená skleróza, biela hmota mozgová, neuropsychiatria.

SUMMARY

Hrubý R. Psychosis during the course of multiple sclerosis

Multiple sclerosis is the most frequently occuring demyelinating disorder. Besides typical neurological symptoms, neuropsychiatric complications are very often seen in patients suffering from multiple sclerosis. Within these complications, psychosis belongs among the most serious. It occurs very rarely and when present, it goes usually with some specific clinical features. It is typically manifested with positive psychotic symptoms, negative psychotic symptoms are rare, relapses are relatively infrequent and treatment response is relatively good. It is hypothesized, common element of the pathogenesis in both demyelinating disorder and psychosis could be neurodevelopmental damage to the white matter. Structural and functional integrity of the white matter is of critical importance for an adequate functioning of neuronal circuits. Therefore, damage/dysfunction of the white matter could lead to serious neurobehavioral disturbances.

Key words: psychosis, multiple sclerosis, brain white matter, neuropsychiatry.

ÚVOD

Roztrúsená skleróza (RS) je najčastejším demyelinizačným ochorením. Vyvolávajúca príčina je neznáma, ale predpokladá sa, že ide o imunitně sprostredkovanú poruchu u jedincov s genetickou predispozíciou. Heterogenita klinických prejavov, patologických nálezov a odlišností v MRI (magnetická rezonancia) obraze svedčí pre viac patogenetických mechanizmov.³ Pre klinický obraz RS je charakteristická prítomnosť prejavov poškodenia bielej hmoty, pričom tieto príznaky sú veľmi často topicky nesúvisiace. Bežnými príznakmi RS bývajú poruchy zraku, vertigo, parestézie, slabosť končatín, instabilita postoja, inkontinencia alebo impotencia. Typický býva menlivý klinický obraz, ktorý vyplýva z rôzneho stupňa poškodenia a meniacej sa lokalizácie demyelinizačných ložísk v jednotlivých štádiách ochorenia.¹⁵ Okrem týchto príznakov sa v priebehu RS často vyskytujú aj príznaky neuropsychiatrické. Ich výskyt je známy pomerne dlho, no len v poslednej dobe sú podrobované detailnejšej analýze.¹⁷ Ako najčastejšie sa uvádzajú kognitivně a mnestické poruchy, ďalej depresia, eufória, emočná labilita, demencia, a zriedkavejšie aj delirantné stavy a psychózy.³ Rozvoj psychózy v priebehu RS sa uvádza ako vyslovene vzácny. Možno aj generalizovať, že v porovnaní s afekciami typicky spájanými s dysfunkciou šedej hmoty mozgovej (napr. epilepsia) sú psychotické poruchy pri postihnutí bielej hmoty (RS, leukoencefalopatie apod.) vzácnejšie. Psychózu možno definovať ako závažnú duševnú poruchu vedúcu k narušeniu integrity osobnosti, poruche kontaktu s realitou a narušenému sociálnemu fungovaniu. V neuropsychiatrickej literatúre sa zvykne psychóza definovať aj ako syndróm rôznej etiológie charakterizovaný výskytom bludov a halucinácií pri neprítomnosti výraznejšej kognitívnej dysfunkcie alebo zmätenosti.¹⁹

PSYCHÓZA AKO PORUCHA BIELEJ HMOTY MOZGOVEJ

Predpokladá sa, že možným článkom spájajúcim psychotickú poruchu a demyelinizačné ochorenie môže byť neurovývojové (napr. vírusové, imunitné) poškodenie vo včasných štádiách vývoja vedúce k funkčnému alebo štrukturálnemu narušeniu bielej hmoty mozgovej, pričom ku klinickým prejavom dôjde až v neskorších štádiách života.⁶ Na možnú súvislosť medzi manifestáciou psychotických príznakov a dysfunkciou/poškodením bielej hmoty poukazujú niektoré zistenia u schizofrénnych pacientov. Nové poznatky v tejto oblasti priniesli nové zobrazovacie metódy mozgu odvodené najmä od MRI. O zmenách stavu bielej hmoty u pacientov so schizofréniou svedčia napr. nálezy zníženej koncentrácie myoinozitolu (marker dysfunkcie alebo úbytku oligodendroglie) pri použití vodíkovej magnetickej rezonančnej spektroskopie (H-MRS),² ale aj poruchy mikroštruktúry bielej hmoty vo frontálnych a temporo-okcipitálnych mozgových oblastiach detekované pri použití metódy DWI (angl. diffusion-weighted imaging).¹ Nové zistenia prináša metóda DTI (angl. diffusion tensor imaging) umožňujúca vizualizovať a hodnotiť jednotlivé dráhy tvorené nervovými vláknami. S jej využitím boli pozorované abnormality fronto-temporálnych a niektorých ďalších nervových dráh u pacientov so schizofréniou.¹⁶ Na možnú súvislosť medzi poškodením bielej hmoty a psychotickými prejavmi poukazujú aj afekcie spojené s poškodením bielej hmoty, ktoré sa môžu manifestovať aj ako psychóza. Ide okrem roztrúsenej sklerózy napr. aj o adultnú formu vzácneho demyelinizačného ochorenia - metachromatickej leukodystrofie vyznačujúcej sa centrálnymi parézami, hypotóniou, šlachovou areflexiou a aj psychotickými príznakmi.¹⁵ Z ďalších ochorení postihujúcich bielu hmotu sa psychóza môže vyskytovať aj pri hereditárne podmienenej adrenoleukodystrofii, ale aj karenčne podmienenej leukoencefalopatii pri deficiencii vitamínu B12.⁸

KLINICKÉ PREJAVY PSYCHÓZY V PRIEBEHU ROZTRÚSENEJ SKLERÓZY

Súčasný výskyt psychózy a RS možno označiť ako vzácny a väčšina referencií o výskyte psychózy v priebehu RS má charakter kazuistík.¹⁴ Predpokladá sa, že na rozvoj psychózy v priebehu RS má vplyv lokalizácia demyelinizačných ložísk. Poukazujú na to rozdiely v MRI nálezoch medzi pacientami so súčasným výskytom psychózy pri RS a pacientami s RS bez psychózy. V skupine pacientov s psychózou boli častejšie identifikované ložiská, ktoré postihovali temporálne rohy komorového systému. Tento nález podporujú aj zistenia, ktoré ukázali, že ložiská postihujúce temporálne rohy postranných mozgových komôr boli spojené s výskytom bludov.^3,7 Vo všeobecnosti sa na základe doterajších poznatkov a pozorovaní predpokladá, že psychóza pri RS má odlišný charakter ako schizofrénia. Vyznačuje sa neskorším začiatkom, rýchlejším priebehom, menším počtom relapsov a lepšou prognózou.¹⁴ Feinstein⁶ vo svojom prehľade sumarizuje, že hodnotenie psychóz (vyvolávajúcich faktorov, priebehu, typických prejavov a pod.) v priebehu RS je problematické. Vzhľadom k ich vzácnemu výskytu nemáme k dispozícii epidemiologické štúdie, ktoré by priniesli dostatočne spoľahlivé informácie o ich vzťahu a spoločnom výskyte s RS. U pacientov s výskytom psychózy v priebehu RS pozoroval, že psychotické príznaky sa objavovali s oneskorením, dochádzalo k nim priemerne po 8 rokoch od manifestácie neurologických príznakov, priemerný vek pacientov pri ich vzniku bol 36 rokov a približne v 60% prípadov sa manifestovali bez exacerbácie neurologickej symptomatiky Klinický obraz psychózy v priebehu RS môže nadobúdať rôzne podoby: paranoidne-halucinatórna psychóza, akútna paranoidná psychóza, ale aj psychóza s obrazom katatónie a podobne.^5,18,21 Podrobnejší rozbor psychotických príznakov u pacientov s RS realizovali v známej klinickej štúdii Feinstein a spol.⁷ Zistili, že v súbore pacientov s psychózou v priebehu RS sa až v 60% prípadov vyskytovali nešpecifické percepčné poruchy a elementárne halucinácie. Auditórne halucinácie druhej osoby a vizuálne halucinácie identifikovali u 20 % pacientov. Častý bol aj výskyt bludov - bludy kontrolovanosti a bludy so sexuálnym a fantastickým obsahom sa vyskytovali u jednej tretiny a bludy vzťahovačnosti u jednej pätiny pacientov. Detailnejší popis a analýza psychotických príznakov v priebehu RS však naďalej zostávajú limitované, keďže vychádzajú najmä z pozorovaní jednotlivých prípadov a relatívne malých súborov pacientov. S prihliadnutím k doteraz získaným poznatkom možno predbežne sumarizovať, že v klinickom obraze často dominujú bludy (najmä s perzekučným obsahom) a často aj príznaky, ktoré nie sú typické pre tzv. primárne psychotické poruchy (napr. čuchové a vizuálne halucinácie). Celkovo sa ukazuje, že pacient trpiaci na RS, u ktorého došlo k rozvoju psychózy, sa prejaví najčastejšie jedným z tzv. pozitívnych psychotických príznakov (napr. bludy, halucinácie). Výskyt tzv. negatívnych psychotických príznakov (napr. oploštenie afektivity, apatia) je vzácnosťou. Podľa kritérií MKCH-10 klinický obraz zodpovedá najmä organickej bludovej poruche, organickej halucinóze alebo organickej katatónnej poruche.⁶ Vo vzťahu k identifikácii rizikových faktorov rozvoja psychózy v priebehu RS je literatúra taktiež limitovaná a poznatky len parciálne. Ako pomerne dobre asociované s rozvojom psychózy sa uvádzajú lokalizácia ložísk v temporálnych lalokoch (viď vyššie) alebo narušenie fronto-limbických nervových dráh.^3,7,8,22 Predpokladá sa, že dôležitým faktorom pre vznik psychózy by mohla byť kombinácia typu a lokalizácie patologických zmien bielej hmoty spolu s kritickým časovým intervalom, kedy k nim dochádza. Ukazuje sa, že s rozvojom psychózy sú asociované najmä ložiská difúznejšieho charakteru, a predovšetkým tie, ktoré postihujú fronto-temporálne oblasti s rozvojom patologických zmien vo včasných štádiách života.²⁵

Z hľadiska klinickej praxe je dôležitým faktom možnosť indukcie psychotických príznakov vplyvom liečby základného ochorenia, ktorá je v súčasnosti predovšetkým imunomodulačná. Najviac psychiatrických komplikácií v priebehu liečby vyvoláva kortikosteroidná terapia, a to najmä na začiatku liečebného cyklu alebo pri zvýšení dávky. Spomedzi nežiaducich psychiatrických účinkov sa však výskyt psychózy indukovanej podávaním kortikosteroidov v porovnaní s ostatnými uvádza ako zriedkavejší.²⁴ Z ďalších farmakologických modalít pri liečbe RS sa pripúšťa vznik psychózy ako možného nežiaduceho účinku aj pri použití interferónov ((3la a (3lb), glatiramer acetátu alebo cytostatik (napr. cyklofosfamid), jej výskyt sa však označuje ako mimoriadne vzácny.^10,11,20 V týchto prípadoch sa doporučuje podľa závažnosti stavu zvážiť nasadenie antipsychotickej liečby a vysadiť/zmeniť typ imunomodulačnej liečby (kortikosteroidná liečba sa vysadzuje postupným znižovaním dávky). Základné charakteristiky psychózy pri RS ukazuje tab. 1.

LIEČBA

V súčasnosti nemáme k dispozícii spoľahlivé a jednoznačne formulované terapeutické postupy pre liečbu psychózy v priebehu RS. Samozrejmosťou by mala byť antipsychotická liečba, k dispozícii však máme len obmedzený počet systematických štúdií skúmajúcich použitie antipsychotík pri tomto type porúch.⁴ Je známe, že pacienti s RS sa vyznačujú zvýšenou citlivosťou k rozvoju vedľajších účinkov pri antipsychotickej liečbe. Butyrofenóny môžu u pacientov s RS vzhľadom k svojmu vysokému potenciálu k vyvolaniu extrapyramídových reakcií viesť k závažnému zhoršeniu porúch rovnováhy a mobility. Fenotiazíny sa vyznačujú nižším rizikom extrapyramídových príznakov, ale nedoporučujú sa vzhľadom k svojim anticholínergným účinkom, ktoré môžu u pacientov s RS zvýrazňovať poruchy zraku a vyprázdňovania čriev a močového mechúra.⁶ Celkovo je odborná literatúra zaoberajúca sa antipsychotickou liečbou u pacientov s RS limitovaná. Vzhľadom k bezpečnostnému profilu väčšina autorov doporučuje použitie atypických antipsychotík, pričom referencie o ich úspešnej aplikácii majú prevažne charakter kazuistík.^9,13,14,21 Na základe doterajších skúseností však jednoznačné doporučenia pre použitie konkrétneho typu atypického antipsychotika v závislosti od klinického stavu, ani dĺžku jeho podávania neexistujú. Vyplýva z nich, že v liečbe psychóz u pacientov s RS treba postupovať individuálne s ohľadom na celkový stav a príznaky pacienta, opatrne titrovať dávku a prihliadať na profil možných nežiaducich účinkov konkrétneho atypického antipsychotika. Vo vzťahu k použitiu elektrokonvulzívnej liečby sa uvádza, že prítomnosť demyelinizačného ochorenia je jej kontraindikáciou.¹² Zaujímavosťou sú sporadické referencie o prípadoch, keď zvýšenie dávky kortikosteroidov (liečba kortikosteroidmi môže indukovať/exacerbovať psychotické príznaky) viedlo k zmierneniu psychotických symptómov rezistentných k štandardnej antipsychotickej liečbe.²³

ZÁVER

Napriek vyššie uvedeným poznatkom sú hlbšie súvislosti medzi poškodením bielej hmoty a psychózou nejasné. Doterajšie nálezy nie sú konzistentné, napr. poruchy bielej hmoty nenachádzame u všetkých pacientov so schizofréniou, ani nedokážeme spoľahlivo posúdiť ich pôvod a význam pre patogenézu psychózy. Možné súvislosti sú o to komplikovanejšie, že súčasný výskyt demyelinizačného ochorenia a psychózy je vyslovene vzácny. Napriek tomu je význam bielej hmoty mozgovej pre reguláciu neurobehaviorálnych prejavov nesporný. Jej anatomická komplexita formujúca dôležité subkortikálne okruhy je štrukturálne-funkčným základom široko distribuovaných sietí spájajúcich neuronálne populácie všetkých mozgových oblastí. Bez jej správnej funkčnosti a štrukturálnej integrity nie je možná správna funkcia žiadneho mozgového okruhu a môže dochádzať k dysfunkcii rozsiahlych hemisferálnych regiónov. Práve preto môžu byť poškodenia/poruchy bielej hmoty spojené s výraznými neurobehaviorálnymi následkami (demencia, mentálna retardácia, poruchy nálady, zmeny osobnosti, psychózy apod.).⁸

Psychotická porucha v priebehu roztrúsenej sklerózy je jej závažnou neuropsychiatrickou komplikáciou. Psychiatrické a behaviorálne poruchy v priebehu neurologických ochorení sú častými a závažnými faktormi, ktoré výrazne modifikujú ich klinický obraz, zreteľne ovplyvňujú výsledky ich liečby a kvalitu života pacientov. Ich výskumom, diagnostikou a liečbou sa zaoberá progresívny neurovedný odbor narastajúceho významu - neuropsychiatria.

LITERATÚRA

1. Andreone N, Tansella M, Cerini R, Versace A, Rambaldelli G, Perlini C, Duši N, Pelizza L, Balestrieri M, Barbui C, Nose M, Gasparini A, Brambilla P. Cortical white-matter microstructure in schizophrenia: Diffusion imaging study. Br J Psychiatry 2007; 191: 113-119.
2. Chang L, Friedman J, Ernst T, Zhong K, Tsopelas ND, Davis K. Brain Metabolite Abnormalities in the White Matter of Elderly Schizophrenic Subjects: Implication for Glial Dysfunction. Biol Psychiatry 2007; 62(12): 1396-1404.
3. Cummings JL, Trimble MR, eds. White matter diseases and inborn errors of metabolism. In: Neuropsychiatry and behavioral neurology, 2nd ed. Washington, London: American Psychiatric Publishing, Inc; 2002: 205-226.
4. Davids E, Hartwig U, Gastpar M. Antipsychotic treatment of psychosis associated with multiple sclerosis. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2004; 28: 743-744.
5. Drake ME. Acute paranoid psychosis in multiple sclerosis. Psychosomatics 1984; 25: 60-65.
6. Feinstein A. The clinical neuropsychiatry of multiple sclerosis. Cambridge: Cambridge University Press; 1999: 80-95.
7. Feinstein A, du Boulay G, Ron MA. Psychotic illness in multiple sclerosis. A clinical and magnetic resonance imaging study. Br J Psychiatry 1992; 161: 680-685.
8. Filley CM. White-Matter Disorders. In: Fogel BS, Schiffer RB, Rao SM, eds. Synopsis of Neuropsychiatry. Philadelphia: Lipincott Williams & Wilkins; 2000: 453-468.
9. Georgopoulon E, Bornivelli C, Choustoulakis I, Alivanis P. Psychosis in a multiple sclerosis patient and antipsychotic treatment. Ann Gen Psychiatry 2008; 7 (Suppl. I): S254.
10. Goëb JL, Nicolas G, Even C, Gohier B, Dubas F, Garré JB. Psychiatric side effects of Interferon-Beta-la/lb in multiple sclerosis: A review. In: Columbus F, ed. Progress in multiple sclerosis research. New York: Nova Science Publishers, Inc; 2005: 59-74.
11. Hatko J. Cytostatika. In: Kriška M, ed. Riziko liekov v medicínskej praxi. Bratislava: Slovak Academic Press; 2000:269-285.
12. Hrdlička M. Elektrokonvulzivní léčba a jiné biologické léčebné metody. In: Raboch J, Zvolský P, eds. Psychiatrie. Praha: Galén; 2001: 462-466.
13. Hussain A, Belderbos S. Risperidone depot in the treatment of psychosis associated with multiple sclerosis - a case report. J Psychopharmacol2008; 22: 925-926.
14. Jefferies K. The neuropsychiatry of multiple sclerosis. Adv Psychiatr Treat 2006; 12: 214-220.
15. Jedlička P. Onemocnění bílé hmoty mozkomíšní. In: Jedlička P, Keller O, eds. Speciální neurologie. Praha: Galén; 2005: 203-212.
16. Kubicki M, Westin CF, McCarley RW, Shenton ME. The application of DTI to investigate white matter abnormalities in schizophrenia. Ann N Y Acad Sci 2005; 1064: 134-148.
17. Lisy Ľ. Neuropsychiatrické prejavy pri sclerosis multiplex. Lek Obz 2009; 58(9): 383-386.
18. Mendez ME Multiple sclerosis presenting as catatonia. Int J Psychiatry Med 1999; 29(4): 431-435.
19. Moore DP. Textbook of clinical neuropsychiatry. London: Arnold; 2001: 285.
20. Pjrek E, Winkler D, Dervic K, Aschaner H, Kasper S. Psychosis as a possible side-effect of treatment with glatiramer acetate. Int J Neuropsychopharmacol 2005; 8(3): 487-488.
21. Reimer J, Aderhold V, Lambert M, Haasen C. Manifestation of multiple sclerosis with paranoid-hallucinatory psychosis. J Neurol2006; 253: 531-532.
22. Reiss JP, Sam D, Sareen J. Psychosis in multiple sclerosis associated with left temporal lobe lesions on serial MRI scans. J Clin Neurosci 2006; 13(2): 282-284.
23. Thone J, Kessler E. Improvement of neuropsychiatric symptoms in multiple sclerosis subsequent to high-dose corticosteroid treatment. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2008; 10(2): 163-164.
24. Warrington TP, Bostwick JM. Psychiatric adverse effects of corticosteroids. Mayo Clin Proc 2006; 81: 1361-1367.
25. Walterfang M, Wood SJ, Velakoulis D, Copolov D, Pantelis C. Diseases of white matter and schizophrenia-like psychosis. Aust N Z J Psychiatry 2005; 39(9): 746-756.

Celá stať v dokumentu PDF

Čes a slov Psychiatr 2010;106(3): 183 -186

Zpět