Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

původní práce / original article

ISSN 1212-0383

PROSPEKTIVNÍ SLEDOVÁNÍ PREVENCE TROMBOEMBOLISMU U IMOBILIZOVANÝCH PSYCHIATRICKÝCH PACIENTŮ

PROSPECTIVE FOLLOW-UP OF THROMBOEMBOLISM PREVENTION IN IMMOBILIZED PSYCHIATRIC INPATIENTS

Jiří Masopust¹, Kateřina Konupčíková¹, Radovan Malý², Dita Kalnická¹, Jan Bažant¹, Ladislav Hosák¹

¹Psychiatrická klinika FN a LF UK Hradec Králové
² I. interní klinika FN a LF UK Hradec Králové

Práce byla podpořena výzkumnými záměry MZO 00179906 a MSM 0021620816

SOUHRN

Masopust J, Konupčíková K, Malý R, Kalnická D, Bažant J, Hosák L. Prospektivní sledování prevence tromboembolismu u imobilizovaných psychiatrických pacientů

Žilní tromboembolická nemoc (TEN) může být vážnou komplikací léčby hospitalizovaných psychiatrických pacientů s omezením hybnosti. V etiopatogenezi se uplatňuje imobilizace na lůžku v důsledku fyzického omezení, farmakoterapie antipsychotiky a benzodiazepiny celková redukce pohybu, obezita a dehydratace. Prospektivně byli sledováni jedinci s omezenou hybností hospitalizovaní na akutním příjmovém oddělení. Soubor tvořilo 44 nemocných (ženy n = 9) s omezenou hybností po dobu minimálně osmi hodin. Provedená prevence tromboembolismu v naturalistických podmínkách byla u každého případu porovnána s doporučeným postupem dle dříve publikovaného vodítka pro tromboprofylaxi. V 55 % případů (n = 24) byla prevence prováděna v souladu s vodítkem. Nízkomolekulární heparin byl imobilizovaným pacientům dle stupně rizika podán ve 25 % případů (n = 11). Na základě klinických zkušeností, poznatků z uvedeného prospektivního sledování a nových dat z literatury jsme provedli úpravu vodítka. Nová verze je jednodušší a usnadňuje rozhodování o prevenci TEN u hospitalizovaných psychiatrických nemocných v běžné praxi.

Klíčová slova: žilní tromboembolismus, omezení hybnosti, tromboprofylaxe, vodítko

SUMMARY

Masopust J, Konupčíková K, Malý R, Kalnická D, Bažant J, Hosák L. Prospective follow-up of thromboembolism prevention in immobilized psychiatric inpatients

Venous thromboembolism (VTE) may represent a serious complication in the treatment of hospitalized psychiatric patients with a reduced locomotion. Immobilization due to a physical restraint, pharmacotherapy with antipsychotics and/or benzodiazepines, a total reduction of movement, obesity, and dehydration may participate in VTE etio-pathogenesis. We followed individuals with a reduced mobility hospitalized at an acute psychiatric admission ward in a prospective way. Forty-four patients (women N = 9) with a reduced locomotion for eight hours at least presented the study sample. VTE prevention in the naturalistic setting was compared to the previously published guidelines for VTE control in every case. The observed VTE prevention was found to be in accordance with the published guidelines in 55% of cases (N = 24). Low molecular weight heparin was applied to 25% of immobilized patients (N = 11), according to their grade of VTE risk. After the analysis we adjusted the VTE prevention guidelines based on our clinical experience, knowledge on the observed cases, and new literary evidence. The new version of recommended procedures is more simple, and makes the decision on VTE prevention in hospitalized psychiatric patients easier.

Key words: venous thromboembolism, reduction of mobility, thromboprophylaxis, guidelines

ÚVOD

Žilní tromboembolická nemoc je hlavní příčinou morbidity a mortality hospitalizovaných nechirurgických nemocných. Významnými klinickými rizikovými faktory žilní tromboembolické nemoci (TEN) těchto pacientů jsou cévní mozková příhoda, závažné srdeční selhání, akutní infarkt myokardu, respirační onemocnění, akutní artritida a nespecifické střevní záněty. Pre disponujícími faktory TEN jsou vyšší věk, prolongovaná imobilizace nebo paralýza, anamnéza předchozího TEN, malignita, operace nebo významné trauma v nedávné anamnéze, obezita, těhotenství, šestinedělí, hormonální terapie (estrogeny), varikózní žíly a vrozené dispozice (nejčastěji mutace faktoru V Leiden) i získané laboratorní trombofilní stavy.^1,2 Řada nemocných má kombinaci rizikových faktorů, které se násobně kumulují. Znehybnění na lůžku je známou příčinou žilní trombózy Uplatňuje se u nemocných po iktech, po úrazech a při fixacích dolních končetin po zlomeninách. Rizikový je také nedostatek místa a pohybu při dlouhotrvající cestě dopravním prostředkem. V těchto situacích je porušena funkce svalstva dolních končetin jako žilní pumpy pro návrat krve do pravostranných srdečních oddílů. V Leiden Thrombophilia Study byla četnost žilní trombózy u imobilizovaných nemocných 15,6 %, zatímco u chodících pouze 1, 7 %. Imobilizace zvyšovala riziko trombózy asi 9krát.³ Význam imobilizace pro vznik žilní trombózy je zjevný, ale obtížně se kvantifikuje.

Specifickou populací z hlediska TEN jsou pacienti se závažnou duševní poruchou (schizofrenií, bipolární afektivní poruchou). Zvýšené riziko TEN způsobuje jejich životní styl se špatnou životosprávou včetně kouření, celková redukce pohybu (s výjimkou manické fáze bipolární poruchy), nárůst tělesné hmotnosti či dehydratace. Mezi etiopatogenetické faktory TEN spojené s podáváním antipsychotik patří sedace, obezita, elevace hladin antifosfolipidových protilátek, zvýšená aktivace a agregace destiček, hyperhomocysteinémie a hyperprolaktinémie.^4-10

Prolongovaná hospitalizace podle Leiden Thrombophilia Study zvyšuje riziko TEN více než 11krát.³ Pacienti se závažnými duševními poruchami bývají hospitalizováni často, dlouhodobě a opakovaně. Již tato skutečnost je predisponuje k vyššímu riziku TEN.

Významnou roli hraje také imobilizace v důsledku fyzického omezení. Alarmující skutečností vyplývající z kazuistických sdělení je postižení převážně mladých jedinců po nepříliš dlouhé době znehybnění. Základním etiologickým faktorem je v těchto případech omezená hybnost spojená se žilní stázou. Protrombogenně působí i poranění končetiny a aktivace krevního srážení tkáňovým faktorem při fyzickém omezení či stlačení končetiny kurtovacími pásy. Vedle žilního tromboembolismu (TEN) mohou být příčinou smrti při fyzickém omezení asfyxie nebo kardiální obtíže.¹¹ Může dojít k aspiraci nebo tupému poranění hrudníku. Negativní vliv mají katecholaminy vyplavené při stresu během fyzického omezení. Rizikem jsou také další stavy spojené s imobilizací - katatonie, stupor a neuroleptický maligní syndrom.12,13 Rizikové faktory TEN u hospitalizovaných psychiatrických pacientů jsou shrnuty v tab. 1.

Lazarus¹¹ popsal případ 37letého muže, který po osmi dnech znehybnění na lůžku při terapii olanzapinem 10 mg p. d., haloperidolem 10 mg p. d., valproátem 500 mg p. d. a benzatropinem v dávce 1 mg denně prodělal fatální oboustrannou plicní embolii. Ve sdělení Hema et al.¹³ jsou zaznamenány dva případy TEN v souvislosti s prolongovaným fyzickým omezením. U 29leté ženy s chronickou paranoidní schizofrenií a obezitou prokázali žilní trombózu a plicní embolii po třech dnech imobilizace při léčbě antipsychotiky první generace. Ve druhém případě se jednalo o 59letého muže s bipolární poruchou, který náhle zemřel po 38 hodinách fyzického omezení na masivní plicní embolii při trombóze hluboké stehenní žíly, navíc ve spojení s čerstvým infarktem myokardu. Byl léčen haloperidolem a klonazepamem. U obou osob nebyly přítomny žádné další významné rizikové faktory pro TEN. V jiném kazuistickém sdělení byl popsán případ 46letého obézního muže se schizofrenií, který zemřel náhle na plicní embolii po šesti dnech omezení na lůžku. Pacient užíval antipsychotika (risperidon, zuklopentixol), biperiden a diazepam, a navíc byl dehydratovaný¹⁴ Laursen et al.¹⁵ dokumentovali výskyt oboustranné žilní trombózy u mladého, 27letého pacienta léčeného trojkombinací antipsychotik (zuklopentixol, chlorprotixen, levomepromazin) a klonazepamem po 13denním fyzickém omezení. K embolizaci do plic dochází nezřídka krátce po ukončení imobilizace v době, kdy se pacient začíná pohybovat.^11,13

Z důvodu absence doporučených postupů jsme vytvořili vodítko pro stanovení rizika a prevenci TEN u hospitalizovaných psychiatrických pacientů.^16,17 Vodítko obsahovalo skórovací tabulku, pomocí které byla hodnocena závažnost přítomných rizikových faktorů TEN (souhrnně jsou uvedeny v tab. 1) přidělením 1 nebo 2 bodů. Součtem bodů jsme získali stupeň rizika TEN: nízké riziko (skóre < 3 body), střední (skóre 4-7) a vysoké (skóre > 8). Na základě stupně rizika byl doporučen způsob prevence TEN u pacientů nad 40 let věku s minimální délkou imobilizace 8 hodin. Tento doporučený postup jsme ověřili v praxi při prospektivním sledování imobilizovaných nemocných na akutním příjmovém oddělení.

SOUBOR A METODIKA

Prospektivně jsme sledovali pacienty hospitalizované na akutním příjmovém oddělení Psychiatrické kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové s omezenou hybností po dobu minimálně 8 hodin od 1. 1. 2007 do 31. 10. 2009. Omezená hybnost (redukovaná mobilita) byla definována jako neschopnost ujít alespoň 10 metrů v 7-14 dnech od přijetí.² Nemocní byli léčeni standardním způsobem. Zaznamenávali jsme základní demografické údaje, důvod a délku trvání imobilizace, způsob fyzického omezení, antipsychotickou medikaci, přídatnou medikaci benzodiazepiny, výskyt TEN a somatických komplikací v souvislosti s fyzickým omezením. Skutečně provedená prevence TEN v naturalistických podmínkách byla u každého případu porovnána s doporučeným postupem dle vodítka pro tromboprofylaxi (vodítko bylo předtím publikováno a prezentováno na konferencích a semináři pracoviště a bylo k dispozici na oddělení).

Na základě klinických zkušeností a nových dat z literatury jsme po ukončení prospektivního sledování provedli úpravu vodítka. Snížili jsme počet stupňů rizika TEN ze tří na dva. Dále jsme odstranili faktor věku pro zařazení pacientů do možnosti prevence TEN.

Poté jsme porovnali postup lékařů v prevenci TEN podle původní a nové verze algoritmu. Pro stanovení rozdílu v hodnocení poskytnuté péče podle obou verzí algoritmů byly použity kontingenční tabulky. Z důvodu malé četnosti dat byla použita statistika Fisherova přesného testu testující nulovou hypotézu: distribuce četností hodnocení poskytnutí péče (správnost vs. nesprávnost) podle obou verzí algoritmů se neliší.

VÝSLEDKY

Studovaný soubor tvořilo 44 nemocných (ženy n = 9) s omezenou hybností po dobu minimálně osmi hodin v uvedeném období (tab. 2). Důvodem imobilizace bylo převážně fyzické omezení na lůžku z důvodu neklidu a agresivity. Ve dvou případech byla omezená hybnost projevem disociativní poruchy motoriky (graf 1). Čtyři nemocní byli fyzicky omezeni opakovaně v průběhu jedné hospitalizace. Medián délky imobilizace byl 11 hodin (graf 2).

U většiny nemocných (88,6%; n = 39) byla podávána antipsychotika. Nejčastěji byl použit levomepromazin (n = 18) v dávkách 50-550 mg denně, tiaprid (n = 14) v rozmezí denních dávek 400-2000 mg a haloperidol (n = 14) v dávkách 3-17 mg denně. V několika případech nemocní dostávali olanzapin, quetiapin, zuklopentixol a risperidon. Antipsychotika byla často podávána v kombinaci (tab. 3). Přídatná léčba benzodiazepiny byla potřeba u 29 pacientů (66 %). Ve většině případů se jednalo o diazepam v běžných dávkách (rozmezí 10-100 mg denně; vysoká dávka 100 mg byla podána pouze v jednom případě).

Výskyt sledovaných rizikových faktorů TEN uvádí tab. 4. Překvapivým zjištěním je vysoké procento dehydratace a i přes nízký věk souboru výskyt aktivního nebo léčeného nádorového onemocnění. Dle očekávání je vysoký podíl užití antipsychotické léčby a na druhé straně je nevelké procento obézních jedinců.

Celkem 21 pacientů (48 %) mělo nízký (1), 21 (48 %) nemocných střední (2) a dva (4 %) vysoký (3) stupeň rizika vzniku TEN (graf 3).

Nízkomolekulární heparin byl pacientům ve středním a vysokém riziku TEN podán ve 25 % případů (n = 11). Šesti pacientům byla poskytnuta kombinace všech čtyř forem prevence, 9 jich mělo trojkombinaci all nemocných dostalo dvě formy prevence TEN zároveň (tab. 5). U 24 pacientů (55 %) byla prevence TEN prováděna podle stávajícího vodítka, ve 20 případech (45 %) postup neodpovídal doporučení (graf 4).

Upravenou a zjednodušenou verzi vodítka pro prevenci TEN u psychiatricky hospitalizovaných nemocných s omezením hybnosti uvádí tab. 6. Kontraindikace podání farmakologické prevence TEN jsou uvedeny v tab. 7.

DISKUSE A ZÁVĚR

Vytvořený algoritmus pro prevenci žilní TEN u hospitalizovaných psychiatrických pacientů s omezením hybnosti jsme ověřovali v praxi v rámci prospektivního téměř dvouletého sledování. Potvrdilo se, že při nedostatku času a přemíře informací a standardů je použitelné pouze jasně formulované, jednoduše strukturované a přehledné vodítko. Z toho jsme při jeho úpravách vycházeli. Vynechali jsme kritérium věku nad 40 let pro provádění prevence. Důkazy pro prevenci byly získávány z velkých internistických studií, do kterých byli zařazeni pacienti nad 40 let věku. Ukázalo se však, že velká část psychiatrických nemocných s omezenou hybností je nižšího věku - v našem souboru 45 % (n = 20); z toho 6 pacientů mělo střední stupeň rizika (celkové skóre 4) svědčící pro potřebu farmakologické tromboprofylaxe. Také publikované kazuistiky vedle klinických zkušenosti svědčí o tom, že i lidé mezi 20. a 40. rokem věku mohou zemřít v důsledku plicní embolie při fyzickém omezení.^11,13 Možnost podání mladším pacientům byla v původní verzi vodítka ošetřena formulací "není evidence o prospěšnosti tromboprofylaxe, lze ji individuálně doporučit (případ od případu)". V běžné praxi při nutnosti rychlého rozhodování mohou být nejasné formulace zavádějící. Navíc je třeba vycházet z předpokladu, že větší chybou je prevenci neprovádět než provádět "navíc". Příkladem vlivu věku na stupeň rizika TEN může být chronická žilní insuficience, zejména při kmenových varixech dolních končetin. Poměr šancí pro vznik TEN při varixech ve věku 45 let je 4,2 (95 % CI: 1,6-11,3), v 60 letech pak pouze 1,9 (95 % CI 1-3,6).^1,18 Při potřebě farmakoprofylaxe jsme v konečném schématu ponechali pouze možnost podání nízkomolekulárního heparinu (LMWH). Důvodem je jeho lepší bezpečnostní profil a nižší riziko krvácivých komplikací ve srovnání s nefrakcionovaným heparinem (UFH). Pro použití na psychiatrickém oddělení je tedy vhodnější LMWH. Podle údajů z roku 2006 byla cena jednoho hospitalizačního dne na jednotce intenzivní péče u pacienta s hlubokou žilní trombózou 1744 Kč a v případě plicní embolie 2302 Kč. Jednodenní profylaxe LMWH byla vyčíslena na 81 Kč.^17-19

Po úpravě algoritmu jsme znovu vyhodnotili postup. Porovnali jsme dodržování doporučení dle původního a upraveného vodítka. Obě verze algoritmu se významně liší v hodnocení poskytnuté péče (Fisherův přesný test, p = 0,002). Nové vodítko výrazně častěji vyhodnocuje poskytnutou péči jako nesprávnou (nedostatečnou) a tím vede k redukci chyby II. typu při rozhodování o poskytnutí péče, tzn. omezuje výskyt případů nepodáni prevence v případě její potřeby. Jelikož provedení prevence je z hlediska možných rizik pro pacienta menší chybou než její neprovedení, novou verzi vodítka považujeme za bezpečnější.

Při prospektivním sledování imobilizovaných pacientů jsme nezaznamenali žádné komplikace související s fyzickým omezením. Na akutním příjmovém oddělení je používána fixace k lůžku pomocí mechanických prostředků - ochranných pásů (kurtů). Při provádění fyzického omezení jsou dodržovány základní principy pro používání omezovačích prostředků v psychiatrii²⁰ a vnitřní standardy pro tyto situace. Střízlivé používání omezovačích prostředků, správně zvolená medikace, pečlivá ošetřovatelská péče a spolupráce s interním konziliářem jsou základem pro bezpečnost nemocných při fyzickém omezení. Pouze u jednoho nemocného v našem souboru došlo k rozvoji hluboké žilní trombózy. Klinické známky hluboké žilní trombózy (jednostranný otok končetiny, bolest) v době přijetí do nemocnice svědčily pro přítomnost trombózy již před fyzickým omezením. Nízký počet zaznamenaných tromboembolických komplikací odpovídá údajům v literatuře. Hem et al.¹³ zaznamenali dva případy TEN u 200 fyzicky omezených pacientů během tří let. Na druhou stranu TEN bývá psychiatry nedostatečně diagnostikována a případy úmrtí v důsledku plicní embolie jsou jen zřídka publikovány. Obecně značná část TEN probíhá asymptomaticky.²¹ Ze 142 úmrtí během fyzického omezení bylo 33 % z důvodu asfyxie, 26 % z kardiální příčiny a pouze dva pacienti zemřeli na TEN.¹¹ Při absenci pitvy je vždy otázkou, kolik z úmrtí připisovaných plicním a srdečním poruchám je na vrub plicní embolie.

V našem souboru prospektivního sledování pacientů s omezenou hybností byla prevence TEN prováděna dle stávajícího doporučení u 55 % pacientů. Upravená verze vodítka je jednodušší, přehlednější a senzitivnější z hlediska podání farmakoprofylaxe. Předpokládáme proto její častější využití v běžné praxi. Nové vodítko může psychiatrům pomoci ve správném posouzení rizika TEN a volbě účinné prevence.

LITERATURA

1. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN et al. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population based case-control study. Arch Intern Med 2000; 160: 809-815.
2. Cohen AT, Alikhan R, Arcelus JI et al. Assessment of venous thromboembolism risk and the benefits of thromboprophylaxis in medical patients. Thromb Haemost 2005; 94: 750-759.
3. Rosendaal FR. Risk factors for venous thrombotic disease. Thromb Haemost 1999; 82: 610-619
4. Schwartz M, Rochas M, Weller B et al. High association of cardiolipin antibodies with psychosis. J Clin Psychiatry 1998; 59: 20-23.
5. Kamijo Y, Soma K, Nagai T, Kurihara K, Ohwada T. Acute massive pulmonary thromboembolism associated with risperidone and conventional phenothiazines. Circ J 2003; 67: 46-48.
6. Urban A, Masopust J, Malý R. Prolaktin jako faktor zvýšené agregace destiček. Psychiatrie 2005; 9: 54-57.
7. Masopust J, Malý R, Urban A, Hosák L, Konupčíková K. Antipsychotika a žilní tromboembolizmus. Psychiatrie 2008; 12: 154-159.
8. Hagg S, Bate A, Stáhl M, Spigset O. Associations between venous thromboembolism and antipsychotics. A study of the WHO database of adverse drug reactions. Drug Saf 2008; 31: 685-694.
9. Jonsson AK, Horváth-Puhó E, Hágg S, Pedersen L, Sorensen HT Antipsychotics and risk of venous thromboembolism: A population-based case-control study. Clin Epidemiol 2009; 1: 19-26.
10. Hágg S, Jonsson AK, Spigset O. Risk of venous thromboembolism due to antipsychotic drug therapy. Expert Opin Drug Saf 2009; 8: 537-547.
11. Lazarus A. Physical restraints, thromboembolism, and death in 2 patients. J Clin Psychiatry 2001; 63: 207-208.
12. Van Harten PN, Van Agtmael MA. Complete anticoagulation for treatment of neuroleptic malignant syndrome? Am J Psychiatry 1995; 152: 1103-1104.
13. Hem E, Steen O, Opjordsmoen S. Thrombosis associated with physical restraints. Acta Psychiatr Scand 2001; 103: 73-76.
14. Nielsen AS. Deep venous thrombosis and fatal pulmonary embolism in a physically restrained patient. Ugeskr Laeger 2005; 167: 2294.
15. Laursen SB, Jensen TN, Bolwig T, Olsen NV. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism following physical restraint. Acta Psychiatr Scand 2005; 111: 324-327.
17. Malý R, Masopust J, Hosák L, Konupčíková K. Assessment of a risk of venous thromboembolism and its possible prevention in psychiatric patients. Psychiatry Clin Neurosci 2008; 62: 3-8.
18. Prandoni P, Samama MM. Risk stratification and venous thromboprophylaxis in hospitalized medical and cancer patients. Br J Haematol 2008; 141: 587-597.
19. Malý R, Masopust J. Žilní trombóza a plicní embolie u psychiatrických nemocných. Praha: Mladá fronta, a. s., Medical Services 2010; 171.
20. Baudiš P, Kališová L, Kitzlerová E, Petr T, Miklóš T. Omezovací prostředky. In: Raboch J, Anders M, Praško J, Hellerová R Psychiatrie. Doporučené postupy psychiatrické péče II. Praha: Infopharm 2006; 152-162.
21. Widimský J, Malý J. Akutní plicní embolie a žilní trombóza. 2. rozšířené a přepracované vydání. Praha: Triton 2005; 381.

Celá stať v dokumentu PDF

Čes a slov Psychiatr 2010;106(6): 337 -342

Zpět