Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

souborný článek / review article

ISSN 1212-0383

NÁHLED U OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHY

INSIGHT IN OBSESSIVE-COMPULSIVE DISORDER

Karel Chromý

Psychiatrická léčebna Bohnice, Praha

SOUHRN

Chromý K. Náhled u obsedantně-kompulzivní poruchy

Obsedantně-kompulzivní porucha je v domácí literatuře líčena jako porucha s náhledem. Je to v rozporu s četnými zahraničními poznatky o významné proporci pacientů, kteří nemají dobrý nebo žádný náhled, tj. nejenže nevyhledávají léčbu, ale zcela jim chybí pocit vlastního zdravotního problému. Interpretace vyhýbání se nebo pozdního vyhledání léčby těmito pacienty a připisování pozdní léčby výhradně obavě ze stigmatizace musí napříště s častým chybením náhledu počítat. Zhruba čtvrtina obsedantů v populaci nemá náhled. Je pravděpodobné, že představují svéráznou podskupinu heterogenní obsedantně-kompulzivní poruchy.

Klíčová slova: obsedantně-kompulzivní porucha, náhled, dělení obsedantně-kompulzivní poruchy, hodnocení náhledu

SUMMARY

Chromý K. Insight in obsessive-compulsive disorder

In the home literature the obsessive-compulsive disorder has been described as comprising full insight. This is in contrast with the numerous findings abroad concerning the substantial proportion of patients having poor or no insight, e.g. seeking no help and not feeling any health problem. In future the explaining the avoidance of the patients and their late help-seeking solely by their fear of the stigmatization must include also their frequent absence of insight. Fourth part of the people suffering from the obsessive-compulsive disorder are probably lacking insight. It seems they represent a special subgroup of the heterogenous obsessive-compulsive disorder.

Key words: Obsessive-compulsive disorder, insight, subgroup of obsessive-compulsive disorder, assessment of insight

ÚVOD

Obsedantně-kompulzivní porucha (dále OCD) je v 10. revizi Mezinárodní statistické klasifikace zařazena pod záhlavím neurotických, stresových a somatoformních poruch, což navazuje na někdejší koncept obsedantní neurózy. Otázka náhledu nebývala u neuróz sporným bodem, u takto postižených se předpokládal vždy dobrý náhled. V tomtu duchu jsou koncipovány i statě o OCD v domácích učebnicích - postižený si uvědomuje nesmyslnost svých nutkání a brání se jim, vtíravé fenomény jsou ego-dystonní,^1,2 stejný obsah mají i jiné publikace zabývající se OCD. Pouze E. Malá naznačuje mezi řádky, že části dětských a dorostových pacientů s OCD náhled chybí.³

Čtenáři jsou tedy dosud v otázce náhledu u OCD většinou informováni v rozporu s poznatky publikovanými od 80. let minulého století.

HISTORIE PROBLÉMU

Ze třetí revize DSM (1980) mizí u nově pojmenované obsedantně-kompulzivní poruchy požadavek na přítomnost dobrého náhledu. Objevují se zjištění, že u OCD existuje kontinuum náhledu,⁴ tedy že se vedle pacientů s náhledem dobrým vyskytují i jedinci s náhledem horším nebo žádným. Znamená to, že jsou obsedanti, kteří nejen nepovažují intruzivní myšlenky a repetitivní jednání za cizí vlastnímu já, ale naopak hodnotí své vtíravé myšlenky a kompulze jako přiměřené a rozumné. (Podle autorových zkušeností tito pacienti dokonce negativně hodnotí chování nepostiženého okolí, které je dle jejich měřítek nepořádné, nečisté, nezodpovědné atd.). Objevila se i potřeba tyto "ego-syntonní obsese" nově pojmenovat pro jejich blízkost bludům, a to nejčastěji jako přeceňované myšlenky (overvalued ideas). Přeceňovaná myšlenka není ego-dystonní, dominuje v životě postiženého a je čímsi mezi obsesí a bludem.^5,6,7 V naší literatuře je snad označována za ovládavou.⁸ V DSM-III-R (1987) byl zaveden u OCD specifikátor "se špatným náhledem", což dovolovalo diagnosticky vyjadřovat přítomnost nebo absenci pacientova přesvědčení o opodstatněnosti a rozumnosti vlastních obsesí a kompulzí (nikoli přitom zařazovat pacienty s přesvědčeními kvality bludu). Dnes je i toto řešení považováno za nedostatečné, protože zachází s náhledem jako s kategoriální veličinou (bud je, nebo není), ač jeho povaha je kontinuální (vyskytuje se v různých plynulých stupních).^6,9,10,11

DEFINICE NÁHLEDU

Náhledem se rozumí způsob vysvětlování symptomů, uvědomování si nenormálnosti a nepřijatelnosti vlastních pocitů a jednání.¹² Dosavadní klasifikace zacházejí s náhledem jako s kategoriální veličinou - bud je, nebo není, zatímco klinické zkušenosti zjišťují kontinuálnost, tedy různé stupně náhledu mezi extrémy, tj. mezi dokonalým náhledem a jeho absolutní absencí, a to nejen u OCD, ale i u hypochondrické poruchy, poruch příjmu potravy a tělesné dysmorfické poruchy^9,13 Absenci náhledu lze shledat jako jediný psychotický příznak u této skupiny poruch.¹⁴ Zjištění kontinua přesvědčení se odráží ve zmíněném operování pojmem přeceňovaných myšlenek jako s něčím mezi obsesí a bludem,^5,15 nebo uvažováním o sporné pozici OCD mezi neurotickými a psychotickými poruchami.¹⁶ Přeceňované myšlenky jsou Wernickeovým pojmem - ovládají život postiženého, mají silný emoční náboj, proti bludu postižení více rozpoznávají konkurující názory a zabývají se jimi.^7,11,17

MĚŘENÍ NÁHLEDU

Protože je mezi odborníky shoda, že detailnější vyjadřování stupně náhledu má význam pro popis klinického obrazu u jednotlivých pacientů zejména k výzkumným účelům, používají se stupnicové metody.

Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS)

je mezi zainteresovanými psychiatry dobře známá stupnice k měření tíže a dynamiky OCD, resp. obsesí a kompulzí. Yale ani Brown nejsou autoři této škály, ale dávní mecenáši univerzit, kde autoři stupnice pracovali.¹⁸ Mimo dvě často užívané pětipoložkové části pro bodování obsesí a kompulzí lékařem na základě seznamu (Y-BOCS Symptom Checklist) byly k výzkumným účelům přidány statisticky neověřené další položky, mj. náhled. Hodnotí se opět pěti stupni (od "normální" nuly k naprosté absenci náhledu - 4 body), ale počet se nezapočítává do celkového skóre obsesí ani kompulzí. Hodnocení náhledu podle této jedenácté položky Y-BOCS bývá výzkumně využíváno,^{19,20,21,22,23} ale vadit může přece jen dosti vágní definice stupňů (nepřítomný - lehký - střední - těžký - extrémní).

Nevýhodu Y-BOCS při hodnocení náhledu má odstranit "Brownovská stupnice pro hodnocení přesvědčení" (Brown Assessment of Beliefs Scale, BABS).⁹ Škála má základních šest položek: 1) míra přesvědčení subjektu o správnosti vlastního přesvědčení, 2) schopnost vnímání odlišných názorů okolí, 3) výklad odlišných názorů okolí, 4) vývratnost vlastních názorů, 5) ochota uvažovat o nesprávnosti vlastních přesvědčení a 6) míra existence psychologicko-psychiatrického výkladu u subjektu (náhled v užším slova smyslu). Fakultativní sedmou nezapočítávanou položkou je vztahovačnost, která přichází v úvahu u jiných poruch než OCD, u nichž byla stupnice s úspěchem rovněž použita. Stupnici aplikuje pozorovatel za použití pěti stupňů patologie u všech položek. Za bludnou se porucha považuje při skóre 4 v první položce (naprostá jistota subjektu o správnosti) a celkovém skóre nejméně 18 bodů.^9,24

VÝSKYT ŠPATNÉHO NÁHLEDU

V jednom z posledních šetření (2010) byla v populaci v USA zjištěna celoživotní prevalence OCD u 2,3 % obyvatel, prevalence subsyndromálních (podprahových) forem u 28,2 % lidí, přičemž náhled evidován nebyl.²⁵ Jeho frekvence je alespoň zachycena v řadě klinických souborů. Špatný nebo chybějící náhled je doložen u 15-36 % pacientů.^{19,21,22,26,27,28} Soudí se, že náhled silně ovlivňuje vyhledání pomoci,¹² lze tedy předpokládat, že v klinických souborech jsou lidé se špatným náhledem zastoupeni nedostatečně.

NÁHLED A KLINICKÉ OTÁZKY

Přítomnost špatného náhledu lze častěji očekávat u pacientů s komorbidní schizotypní a tělesnou dysmorfickou poruchou,^12,29 u agresivních, náboženských, tělesných a hromadících obsesí,^19,30 u vleklého průběhu a při rodinném výskytu OCD a schizofrenních poruch.^31,32

Zkoumání vztahu mezi kvalitou náhledu a tíží obsesí a kompulzí (hodnocenou skórem Y-BOCS) vedlo k rozporným výsledkům: někteří odborníci zaznamenali pozitivní korelaci,^27,28,29 jiní pozitivní korelaci popírají^21,24 nebo připouštějí pouze pozitivní vztah špatného náhledu a skóre pro samotné kompulze.³¹ Není tedy prokázané, že by se špatný náhled vyskytoval pravidelně spolu s těžkými obsesemi a kompulzemi.

Jinak ovšem nelze korelace špatného náhledu popírat: špatný náhled bývá spojen s časnějším začátkem poruchy,^27,28,32 s výraznějšími depresivními příznaky,^12,
23,26,28 s hloubkou kognitivního deficitu - odpovídá schizofrennímu postižení, ^5,33 s alexitymií,¹⁹ frekvencí zobrazovaných mozkových abnormit,³⁴ velikostí pacientova funkčního postižení i zasažení rodiny^19,22,32,35

Prognóza obvyklé léčby (SRI, KBT) je u pacientů se špatným náhledem popisována bud jako horší a vyžadující augmentaci SRI antipsychotikem,^27,28 nebo naopak shodná jako u dobrého náhledu a náhled sám je považován za ovlivnitelný léčbou.^22,26 Skóre BABS při léčbě sleduje zlepšování v Y-BOCS.²⁴

BUDOUCNOST KLASIFIKACE

Současná kritéria obsedantně-kompulzivní poruchy se nepovažují z řady důvodů za vyhovující a navrhují se četné změny. Pokud jde o náhled, mají budoucí kritéria umožňovat klasifikování pacientů s kontinuálním spektrem eventualit náhledu včetně jeho úplné absence.^10,13

ZÁVĚR

Obsedantně-kompulzivní poruchu (podobně jako poruchu hypochondrickou, tělesně dysmorfickou a poruchy příjmu potravy) nelze již na základě mnohaletých zahraničních poznatků i domácích zkušeností pojímat jako poruchu zásadně s plným náhledem. Náhled u těchto poruch kolísá plynule od pacienta k pacientovi nebo i v průběhu času u téhož pacienta od náhledu dobrého přes špatný až k vůbec žádnému. Pacienti bez náhledu nevnímají obsese ani kompulze jako ego-dystonní, ale jako opodstatněné a racionální myšlenky a činy, necítí u sebe jakýkoli zdravotní problém a nevyhledávají kvůli němu léčbu. Mohou se ovšem ocitnout v psychiatrické péči kvůli nejrůznějším komorbiditám a úplná diagnóza a účinná léčba u nich vyžaduje pozorné vyšetření i sledování.

PODĚKOVÁNÍ

Tato práce vznikla s podporou řed. MUDr. Martina Hollého a MUDr. Ivana Davida, CSc.

LITERATURA

1. Kosová J. Obsedantně kompulzivní porucha. In: Höschl C, Libiger J, Švestka J (eds.). Psychiatrie. Praha: Tigis; 2002: 497.
2. Raboch J. Obsedantně kompulzivní porucha. In: Raboch J, Zvolský P (eds.). Psychiatrie. Praha: Galén; 2001: 290.
3. Malá E. Obsedantně kompulzivní porucha. In: Hort V, Hrdlička M, Kocourková J, Malá E et al. Dětská a adolescentní psychiatrie. Praha: Portál; 2008: 231.
4. Insel TR, Akiskal HS. Obsessive-compulsive disorder with psychotic features. Am J. Psychiatry, 143, 1986: 1527-1533.
5. Kitis A, Akdede BB, Alptekin, K, Akvardar Y, Arkar H, Erol A, Kaya N. Cognitive dysfunctions in patiens with obsessive-compulsive disorder compared to the patients with schizophrenia. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2007; 31: 254-261.
6. Kozak MJ, Foa EB. Obsessions, overvalued ideas, and delusions in obsessive-compulsive disorder. Behav Res Ther 1994; 32: 343-353.
7. McKenna PJ. Disorders with overvalued ideas. Br J Psychiatry 1984; 145: 579-585.
8. Horáček J, Švestka J. Poruchy myšlení. In: Hoschl C, Libiger J, Švestka J. Psychiatrie. Praha: Tigis; 2002: 319.
9. Eisen JL, Phillips KA, Baer L, Beer DA, Atala KD, Rasmussen SA. The Brown Assessment of Beliefs Scale. Am J Psychiatry 1998; 155: 102-108.
10. Leckman JF, Denys D, Simpson HB, Mataix-Cols D, Hollander E, Saxena S, Miguel EC, Rauch SL, Goodman WK, Phillips KA, Stein DJ. Obsessive-compulsive disorder. Depress Anxiety 2010;27:507-527.
11. Palomo Nicolau AL, Alcoverro Fortuny O, Hurtado Ruiz G, Guerrero Pedraza A. Thought disorders in obsessive-compulsive disorder. Actas Esp Psiquiatr 2003; 31: 100-102.
12. Nakata AC, Diniz JB, Torres AR, De Mathis MA, Fosaluza V, Bragancas CA, Ferráo Y, Miguel EC. Level of insight and clinical features of obsessive-compulsive disorder with and without body dysmorphic disorder. CNS Spectrums 2007; 12: 295-303.
13. Van der Zwaard R, de Leeuw AS, van der Dael F, Knook LM. With psychotic features? Tijdschr Psychiatr 2006; 48: 461-466.
14. Eisen JL, Rasmussen SA. Obsessive-compulsive disorder with psychotic features. J Clin Psychiatry 1993; 54: 373-379.
15. Neziroglu F, Stevens KP, McKay D, Yaryura-Tobias JA. Predictive validity of the Overvalued Ideas Scale. Behav Res Ther 2001; 39: 745-756.
16. Khess RJC, Das J, Parial A, Kpothari S, Joseph T. Obsessive-compulsive disorder with psychotic features. Hong Kong J Psychiatry 1999; 9: 21-25.
17. Mullen R, Linscott RJ. A comparison of delusions and overvalued ideas. J Nerv Ment Dis 2010; 198: 35-38.
18. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, Mazure C, Fleischmann RN, Hill CL, Heninger GR, Charney DS. The Yale-Brown Obsessive-compulsive scale. Arch Gen Psychiatry 1989; 48:1006-1011.
19. De Berardis D, Campanella D, Gambi F, Sepede G, Salini G, Carano A, La Rovere R, Pelusi L, Penna L, Cicconetti A, Cotellessa C, Salerno RM, Ferro FM. Insight and alexithymia in adult outpatients with obsessive-compulsive disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005; 255: 350-358.
20. De Berardis D, Campanella D, Serroni N, Gambi F, Carrano A, La Rovere R, Nardella E, Pizzorno AM, Cotelassa C, Salerno RM, Ferro FM. Insight and perceived expressed emotion among adult outpatients with obsessive-compulsive disorder. J Psychiatr Pract 2008; 14: 154-159.
21. Marazziti D, Dell'Osso L, Di Nasso E, Pfanner C, Presta S, Mungai F, Cassano GB. Insight in obsessive-compulsive disorder. Eur Psychiatry 2002; 17: 407-410.
22. Matsunaga H, Kiriike N, Matsui T, Oya K, Iwasaki Y, Koshimune K, Miyata A, Stein DJ. Obsessive-compulsive disorder with poor insight. Compr Psychiatry 2002; 43: 150-157.
23. Turksoy N, Tilkel R, Ozdemir O, Kartali A. Comparison of clinical characteristics in good an poor insight obsessive-compulsive disorder. J Anxiety Disord 2002; 16: 413-423.
24. Eisen JL, Rasmussen SA, Phillips KA, Price LH, Davidson J, Lydiard RB, Ninan P, Piggot T. Insight and treatment outcome in obsessive-compulsive disorder. Compr Psychiatry 2001; 42: 494-497.
25. Ruscio AM, Stein DJ, Chiu WT, Kessler RC The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Mol Psychiatry 2010; 15: 53-63.
26. Alonso O, Menchón JM, Segalás C, Jaurrieta N, Jiménez-Murcia S, Cardoner N, Lab ad J, Real E, Pertusa A, Vallejo J. Clinical implications of insight assessment in obsessive-compulsive disorder. Compr Psychiatry 2008;49:305-312.
27. Catapano F, Perris F, Fabrazzo M, Cioffi V, Giacco D, De Santis V, Maj M. Obsessive-compulsive disorder with poor insight. Prog Neuropsychophar-macol Biol Psychiatry 2010; 34: 323-330.
28. Ravi Kishore V, Samar R, Janardhan Reddy YC, Chandrasekhar CR, Then-narasu K. Clinical characteristics and treatment response in poor and good insight obsessive-compulsive disorder. Eur Psychiatry 2004; 19: 202-208.
29. Catapano F, Sperandeo R, Perris F, Lanzaro M, Maj M. Insight and resistance in patients with obsessive-compulsive disorder. Psychopathology 2001; 34: 62-68.
30. Tolin DF, Abramowitz JS, Kozák MJ, Foa EB. Fixity of belief, perceptual aberration, and magical ideation in obsessive-compulsive disorder. J Anxiety Disord 2001; 15: 501-510.
31. Bellino S, Patria L, Ziero S, Bogetto F. Clinical picture of obsessive-compulsive disorder with poor insight. Psychiatry Res 2005; 136: 223-231.
32. Lewin AB, Lindsey Bergman R, Peris TS, Chang S, McCracken JT, Piacentini J. Correlates of insight among youth with obsessive-compulsive disorder. J Child Psychol Psychiatry 2010; 51: 603-611.
33. Tumkaya S, Karadag F, Oguzhanoglu NK, Tekkanat C, Varma G, Ozdel O, Atesci F. Schizophrenia with obsessive-compulsive disorder and obsessive-compulsive disorder with poor insight. Psychiatry Res 2009; 30: 38-46.
34. Aigner M, Zitterl W, Prayer D, Demal U, Bach M, Prayer L, Stompe T, Lenz G. Magnetic resonance imaging in patients with obsessive-compulsive disorder with good versus poor insight. Psychiatry Res 2005; 140: 173-179.
35. Storch EA, Milsom VA, Merlo LJ, Larson M, Geffken GR, Jacob ML, Murphy TK, Goodman WK. Insight in pediatrie obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res 2008; 160: 212-220.

Celá stať v dokumentu PDF

Čes a slov Psychiatr 2010;106(6): 362 -365

Zpět