Česká a slovenská psychiatrie

Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

kongresy, konference, kursy

ISAD 5TH BIENNIAL CONFERENCE AFFECTIVE DISORDER
(Vancouver, British Columbia, Kanada, 16. - 19. apríla 2010)

Prof. MUDr. Vladimír Novotný, CSc., MUDr. Andrea Heretiková Marsalová

Psychiatrická klinika LF UK a FNsR Bratislava, SR

SAD (International Society for Affective Disorder) je medzinárodná spoločnosť, ktorá organizuje každé dva roky konferenciu špecializovanú na afektívne poruchy. Tento raz sa kongres konal vo Vancouveri na západnom pobreží Kanady. Kongresu sa zúčastnilo asi 400 účastníkov, medzi nimi 3 účastníci zo Slovenska a niekolko kolegov z Češka. Program prednášok, sympózií ako aj výveskovej sekcie sa menil a redukoval, lebo vybuchla sopka na Islande a mnoho účastníkov nepriletelo (napr. prof. Angst), respektíve zostali niekde na trase. (Nehovoriac o tom, že mnohí účastníci, vrátane recenzentov mali potom problém s návratom do Európy.)

Plenárne prednášky

Nebolo ich mnoho. Boli označené ako kľúčové prezentácie a trvali hodinu. Prvú mala M. Weissmanová, významná psychiatrická epidemiologická (New York). Podala historický pohľad na americkú psychiatrickú epidemiológiu. 80. roky predstavovali v istom zmysle revolúciu v psychiatrickej epidemiológii (išlo o  jej štúdiu ECA). V 90. rokoch nasledovali štúdie NCS a neskôr NCS-R (Kessler). Tiež došlo k založeniu ICPE (International Consortium in Psychiatrie Epidemiology). Po roku 2000 prebehli štúdie CPES (menšiny v USA) a NESARC. Potom venovala pozornosť niektorým aspektom depresie. Ekonomický dopad depresie je najväčší na svete, lebo porovnateľné vážne ochorenia (kardiovaskulárne a onkologické) vedú rýchlejšie a častejšie k smrti. Pozornosť venovala aj familiárnej forme depresie. Včasnému začiatku depresie predchádzajú anxiózne poruchy. Záverom referovala o vlastnej štúdii, kde sleduje už 3 generácie pacientov počas 25 rokov. V jednej skupine sú pacienti s depresiou, kde mali depresiu aj starí rodičia, druhá skupina je kontrolná (depresia bez familiárneho výskytu). Zatiaľ zistili zaujímavé rozdiely. Tam, kde boli obaja starí rodičia depresívni, je v 3. generácii výskyt depresie 40, 5%; kde bol len jeden starý rodič depresívny, 15,0%, kým u kontrol len 8,5%. Sledovali aj znaky vulnerability. U vulnerabilných našli EEG frontálnu asymetriu, zníženie aktivity v pravej parietotemporálnej oblasti. Na NMRI našli poškodenie kortikálnej šedej hmoty v pravej hemisfére a 30percentnú redukciu hrúbky kortexu. DNA výsledky sa ešte len spracúvajú.

Druhú kľúčovú prezentáciu mal Blier (Ottava). Prednášku uviedol zhrňujúcimi poznatkami o patofyziológii depresie. Všetky známe terapeutické prostriedky (antidepresíva SSRI, SNRI ale aj iné), a aj ECT a VNS, agomelatin aj bupropion zvyšujú ponuku serotonínu. Serotonin je teda kľúčovým mediátorom depresie. V druhej polovici prednášky predniesol výsledky dvoch štúdií. V  prvej štúdii sa porovnával paroxetín, mirtazapín alebo ich kombinácia. Kombinácia oboch látok viedla k dvojnásobnému poklesu MADRS v porovnaní s  oboma látkami podávanými samostatne a remisiu dosiahlo až 56 % liečených pacientov. V druhej štúdii fluoxetín viedol k remisii u 25 %, ale kombinácia fluoxetín + mirtazapín viedla k remisii v 52 % a kombinácia venlafaxín+ mirtazapín až v 58 %. Záverom zdôraznil, že aj selektívne pôsobiace antidepresíva pôsobia nepriamo aj na iné mediátorové systémy.

Tretia kľúčová prednáška mala prebehnúť posledný deň. Rečníkom mal byť Knapp (Londýn). Tematicky išlo o ekonomické dôsledky duševných ochorení a možnosti formulovania zdravotnej politiky.

Sympóziá

Hneď v prvý deň konferencie 17. 4. bolo sympózium venované kanadským odporučeniam pre liečbu afektívnych porúch. Miesto Kennedyho prvú prednášku mal Miller (Toronto). Zaoberal sa rozdielmi medzi unipolárnou a bipolárnou depresiou. Bipolárna depresia je viac charakterizovaná anergiou, skorším začiatkom, sprievodnými vegetatívnymi symptómami, častejším rizikom suicídia, častejším zneužívaním alkoholu a drog, častejšími psychotickými symptómami. Unipolárna depresia je zase viac charakterizovaná komorbiditou s anxióznymi poruchami. U bipolárnej depresie nie je rozdiel medzi rodmi (1:1), kým u  unipolárnej je častejší výskyt u žien (2 : 1). Rozdiel je aj v tom, že antidepresíva u bipolárnej depresie majú limitovanú efektívnosť, často treba kombinovať s atypickými antipsychotikami. V závere sa zaoberal prednášatel ešte efektivitou ECT. ECT je vysoko efektívna u bipolárnej a unipolárnej depresie.

Svojím príspevkom nadväzoval Lam (Vancouver). Zameral sa na unipolárnu depresiu. Hovoril o štruktúre ich doporučení CANMAT Predchádzajúce odporučenia zohľadňovali práce publikované do roku 2000. Pre tieto nové odporučenia prezreli 225 prác s randomizovanými skúšaniami v rokoch 2000-2008, takisto prezreli 145 metaanalýz. Do prvej terapeutickej línie zaradili všetky doteraz známe antidepresíva (včítane tianeptínu a agomelatínu), do 2. línie atypické antipsychoitiká (kvetiapín, olanzapín, aripiprazol a risperidón) a do 3. línie ECT, kombinácie a trijódtyronín. Definoval aj rezistentnú depresiu (menej ako 20% zlepšenie), parciálnu odpoveď (zlepšenie o 20-49 %). Reziduálna depresia je taká depresia, kde sa stav zlepšil o 50 %, ale dva roky pretrvávajú ešte symptómy.

Ďalšiu prednášku mal mať Latham (Vancouver), ale miesto neho prednášal kolega z pracoviska. Latham sa zdržal niekde v Európe. Táto prednáška venovala pozornosť bipolárnej depresii. Vyzdvihol úlohu lítia a valproátu. Lamotrigín u velkej depresie je neúčinný, u bipolárnej depresie prináša len malé zlepšenie. Olanzapín a kombinácia olanzapínu s fluoxetínom prináša terepeutický efekt u bipolárnej depresie, podobne kvetiapín má presvedčivé štúdie. Aripiprazol má negatívne štúdie, podobne aj ziprasidón. Do 1. línie zaradil lítium a valproát, olanzapín, kvetiapín a SSRI. Do 2. línie kombináciu kvetiapín a SSRI, kombináciu lítium a valproát a lítium a modafinil. Do 3. línie karbamazepín, kombináciu lítium a karbamazepín, kombináciu lítium a  valproát a venlafaxín a ECT.

Psychoterapiu u depresívnych pacientov zhodnotil Parikh (Toronto). Zdôraznil, že na rozdiel od velkej depresie u bipolárnej depresie psychoterapia môže hrať len prídatnú úlohu k farmakoterapii. Do 1. línie zaradil kognitívne-behaviorálnu terapiu a interpersonálnu terapiu, do 2. línie biblioterapiu, behaviorálnu aktiváciu a kognitívne-behaviorálnu analýzu, do 3. línie motivačné interview a psychodynamickú terapiu. Zdôraznil, že je málo dát, málo randomizovaných štúdií a chýbanie uznaných hodnotiacich parametrov u  psychoterapie. Uzavrel "psychoterapia má svoje limity".

Sympóziu Prediktory moderátory a mediatory symptómového zlepšenia u velkej depresívnej poruchy predsedal G. Papakostas (Massachusetts). Vo svojej prehľadovej prednáške sa venoval definíciám pojmov prediktory (klinické a  biologické faktory relevantné pre predpovedanie efektu štandardnej antidepresívnej terapie), moderátory (pomáhajúce identifikovať "subpopulácie" pacientov, ktorých depresia reaguje viac na jednu liečbu, v porovnaní s inou) a mediatory (biologické a klinické markery, ktoré korelujú so zmenami počas liečby). P. Joyce (Otago, N. Zéland) popisoval dve randomizované klinické štúdie, ktoré sledovali rôzne prediktory odpovede na fluoxetín vs. nortriptylín a KBT vs. Interpersonálna psychoterapia (IPT). Vek a pohlavie boli prediktormi efektu u antidepresív, nie však u rôznych psychoterapií. Poruchy osobnosti nepredikovali efekt u fluoxetínu, alebo KBT, ale cluster B (najmä hraničná porucha) predikovali slabú odpoveď na nortriptylín a všetky poruchy osobnosti sú prediktormi slabej odpovede na IPT Klinické premenné ako poruchy cirkadiánnych rytmov a suicidiálna história tiež predikovali odpoveď C. Mulert (Mníchov) sa v prednáške venoval úlohe EEG v predikovaní a/alebo korelovaní efektu liečby pri MDD.

Zo sympózia Kognitívna a temperamentálna vulnerabilita ku depresii vyberáme prednášky Kuehner a Ormela so spolupracovníkmi. Kuehner (Nemecko) sa zaoberala úlohou ruminácie ako črty kognitívnej zraniteľnosti pre depresiu. Response Styles Theory predpokladá že ruminácie vytvárajú spôsob odpovede na distress. V kohorte 120 mladých dospelých sa hodnotili celoživotný výskyt depresie, aktuálna depresia a osobnostné črty zahŕňajúce aj habituálnu rumináciu. Ormel (Groningen) referoval velkú štúdiu TRAILS, ktorá zahŕňa 2230 preadolescentov (10-11 rokov), s pokračovaním sledovania vo veku 13-14 rokov. Sledovali ich temperamentálne črty a sociálny backround (dysfunkční rodičia, rozvod rodičov, odmieranie rovesníkmi a nízky sociálno ekonomický status). Úzkostlivosť a  frustrácia zosilňujú vplyv environmentálnych rizík. Moderujúci vplyv má aj pohlavie a typ problémov.

18. 4. 2010 bolo sympózium o rezistentnej depresii. Stahl (San Diego CA, USA) sa len úvodom zmienil o teraz používaných antidepresívach, ktoré však majú limitované efekty, pomerne nízke percento remisií, u časti liečených prechod do rezistentne depresie, limitovaný efekt na udržanie remisie a zábranu relapsov. Potom venoval pozornosť novým molekulám - blokátorom 5HT2C receptoru, melatoninergickým antidepresívam, možným antidepresívnym efektom niektorých peptidov. Samostatne sa zmienil o neuroplastickom efekte antidepresív.

Lerer (Jeruzalem) upriamil pozornosť publika na 3-jódtyronín (3JT). Úvodom priniesol dôkazy o tom, že antidepresívny účinok 3JT je mediovaný serotonínom! Prezrel dostupnú literatúru o efekte 3JT. Rozoznáva akceleráciiu účinku - tj. pridanie 3JT v úvode antidepresívnej terapie, augmentáciu - pridanie 3JT v závere antidepresívnej terapie, a podpornú kombináciu ("enhancement"), kde 3JT je pridaný počas celej antidepresívnej kúry. V prvom prípade (akcelerácia účinkov) našiel 6 štúdií so 125 pacientmi. Pridanie 3JT v  dávke 20-25 ug malo len mierny efekt.

V druhom prípade (augmentácia) našiel 8 štúdií s 292 pacientmi, globálne bol terapeutický efekt o 23 % vyšší.

V 3. prípade ("enhancement) našiel 5 štúdií, 3 boli negatívne, 2 pozitívne. V  tomto prípade tiež bol mierny efekt. Celkove zhodnotil prehľad literatúry tak, že pridanie 3JT zvýši efekt liečby cca o 20 %. Navrhol sledovanie genetických variácií enzýmu dejódkinázy u pacientov s depresiou. Efekt pridania 3JT by u  niektorých variácií enzýmu mohol byť vyšší.

Ďalší plánovaný príspevok Bergera (Freiburg, BRD) o prekonaní rezistencie pomocou kognitívne-behaviorálnej analýzy neodoznel, lebo autor nepriletel. Zato v tomto sympóziu bola dlhá diskusia, ktoré odhalila nejednotu názorov v  tom, čo je rezistentná, chronická alebo reziduálna depresia. Každopádne tieto fenomény existujú a do značnej miery limitujú efektivitu antidepresívnej liečby.

Zaujímavá bola aj prednáška Johnson (Berkeley), ktorá sa venovala psychologickým spúšťačom pri bipolárnej afektívnej poruche. Mánia a bipolárna depresia sú predikované rozdielnymi premennými: bipolárna depresia podobnými faktormi ako unipolárna depresia (negatívne životné udalosti, rodinné konflikty, negatívne kognitívne štýly a slabá sociálna podpora), naopak manické symptómy sú spúštané premennými, ako je citlivosť na odmenu a spánková deprivácia (spustenie mánie eustresom, napríklad úspechom).

Vývesky

Batten a spol. (Ottava, Kanada) prezentovali výsledky z 2 štúdií. Zisťovali výskyt psychiatrických ochorení u detí (n = 269) depresívnych rodičov (n = 214). Aj v tomto príspevku sa potvrdila zvýšená celoživotná prevalencia psychiatrických porúch u detí depresívnych rodičov (nejaká porucha 45, resp. 42 %), poruchy nálady alebo anxiózne poruchy sa vyskytovali zhruba rovnako často (19 a 20 %).

Hosang a spol. (Londýn) zisťovali, ktoré stresové faktory odlišujú unipolárnu depresiu abipolárnu poruchu. Zistili vedľa podobností. Štatisticky signifikantný rozdiel bol vo 2 položkách (p = 0,005), vážna choroba alebo zranenie u prvostupňových príbuzných alebo smrť prvostupňového príbuzného boli signifikantne častejšie u pacientov s depresiou.

Stále púta pozornosť problematika kvality života. Práca z Kuwajtu (n = 224) potvrdila, že miera depresie a anxiety výrazne negatívne koreluje s kvalitou života (korelačné koeficienty -0,537 pre depresiu a -0,486 pre anxietu, p < 0, 01).

Medzi výveskami nechýbali ani psychofarmakologicky orientované vývesky. Dunner a spol. (USA) prezentovali výsledky z dvoch medzinárodných radomizovaných placebom kontrolovaných štúdií paliperidonom. Paliperidon (3-12 mg/deň) podávali pacientom so schizoafektívnou symptomatológiou (n = 627). Paliperidon dostatočne kontroloval manickú, depresívnu alebo zmiešanú symptomatológiu schizoafektívnych pacientov.

Dve vývesky sa venovali desvenlafaxínu. Desvenlafaxín je metabolitom venlafaxínu. V práci Kaňa a spol. (Wichita, USA) sa sledovala farmakokinetika venlafaxínu a desvenlafaxínu u zlých metabolizérov (CYP2D6). Kým farmakokinetika venlafaxínu sa výrazne líši u zlých a dobrých metabolizérov, tak farmakokinetika desvenlafaxínu nebola signifikantne zmenená u zlých metabolizérov. V ďalšej výveske (Pabia et spol, Paríž) sledovali kvalitu života u pacientov s depresiou, ktorí dostávali desvenlafaxín (n = 450) v  dávke 50 mg /deň alebo placebo (n = 454). Účinná látka za 8 týždňov liečby účinne zlepšovala fungovanie pacientov s depresiou v mnohých smeroch (práca, rodina, aj sociálne aktivity).

Skupiny výskumníkov firmy Lilly (Indianopolis USA) prezrela štúdie s  duloxetinom (n = viac ako 6 000 pacientov). Zistili, že najvyššia miera adherencie depresívnych pacientov bola na iniciálnej dávke 60 mg, dávky menšie, ale i väčšie štatisticky signifikantne zmenšovali adherenciu (p < 0,05).

Samozrejme na takom podujatí nechýbali ani vývesky o komorbidite afektívnych porúch a závislostí. Silberberg (Melbourne, AUS) upozornil na vysokú komorbiditu konzumu marihuany a afektívnej poruchy. Táto komorbidita aj veľmi negatívne ovplyvňuje priebeh afektívnej poruchy - je častejšia mánia, ale aj podstatne horšia prognóza.

Z opačnej strany sa pozreli na problém komorbidity Langaz a spol. (Oslo, Nórsko). 88 % pacientov so závislosťou alebo abúzom mali komorbiditu inej duševnej poruchy, v 70 % išlo o afektívnu poruchu. U 56 % ich klinického súboru afektívna porucha bola primárna, závislosť bola sekundárna. Výraznejší je tento vzťah u drogovo závislých než u alkoholovo závislých.

Zaujímavé bolo, že sa na kongrese v podstate nevyskytli epidemiologické príspevky, výnimkou bol náš príspevok (Novotný Heretik a spol), ktorý prezentoval súborné výsledky o epidemiológii depresie (štúdia EPID) a  epidemiológii niektorých anxióznych porúch (štúdia EPIA) na Slovensku. Naša výveska sa stretla s primeraným záujmom.

Celá stať v dokumentu PDF
Čes a slov Psychiatr 2010;106(6): 387 -390

Zpět