Česká a slovenská psychiatrie

Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

původní práce / original article

RESEKČNÍ OPERACE PRO FARMAKOREZISTENTNÍTEMPORÁLNÍ EPILEPSII A  HALSTEADOVA-REITANOVA NEUROPSYCHOLOGICKÁ BATERIE (HRNB)

THE RESECTIVE SURGERY FOR MEDICAL REFRACTORY TEMPORAL EPILEPSY AND HALSTEAD-REITAN NEUROPSYCHOLOGICAL BATTERY (HRNB)

Jan Preiss, Zdeněk Vojtěch1

1Nemocnice Na Homolce, Praha

SOUHRN

Preiss J, Vojtěch Z. Resekční operace pro farmakorezistentní temp orální epilepsii a Halsteadova-Reitanova neuropsychologická baterie (HRNB)

Halsteadova-Reitanova neuropsychologická baterie (HRNB) je v anglické jazykové oblasti široce akceptovaná. Její český překlad je používaný od roku 1988.

Metody: Před resekční neurochirurgickou operací byl vyšetřen soubor 25 nemocných temporální epilepsií. U 18 osob bylo provedeno také pooperační kontrolní vyšetření.

Výsledky:

  • 1. Průměrné pooperační výkony celého souboru se ve všech proměnných významně nelišily od předoperačních. Při zaměření na jednotlivce byla významná změna (o více než 1 standardní odchylku) ve škále celkového neuropsychologického deficitu (GNDS) u třetiny tj. u 6 osob, z toho u 4 zhoršení, u 2 osob zlepšení.
  • 2. Škály levostranného neuropsychologického deficitu (LNDS) a pravostranného neuropsychologického deficitu (RNDS) nebyly ve zcela jednoznačném vztahu k  epileptickému fokusu. Ovšem HRNB má řadu dalších indikátorů pro posuzování lateralizace.
  • 3. Některé proměnné HRNB jak před operací, tak po operaci byly významně lepší u úspěšných operací.

Závěr: Vyšetření metodou HRNB může být přínosem u komplikovaných případů epilepsie, zvláště při úvahách o chirurgickém řešení.

Klíčová slova: epilepsie, temporální epilepsie, Halsteadova-Reitanova neuropsychologická baterie (HRNB), neurochirugická operace, neuropsychologie, lateralizace.

SUMMARY

Preiss J, Vojtěch Z. The resective surgery for medical refractory temporal epilepsy and Halstead-Reitan Neuropsychological Battery (HRNB)

The Halstead-Reitan Neuropsychological Battery (HRNB) is broadly accepted in English speaking countries. The Czech translation is being used from 1988.

Methods: The sample of 25 temporal lobe epileptic patients was evaluated by standardized battery before resective neurosurgery Postsurgical control evaluation was also performed on 18 persons.

Results:

  • 1. Average postoperative performances of whole sample in all variables were not significantly different from pre-operative performances. Focusing on individuals, a significant change was found (more than one standard deviation) on the General Neuropsychological Deficit Scale (GNDS) in one third of patients, that is, in 6 persons in total, out of whom 4 persons registered deterioration, and 2 improved.
  • 2. Left Neuropsychological Deficit Scale (LNDS) and Right Neuropsychological Deficit Scale (RNDS) were not in completely unambiguous relation to epileptic focus. Of course, HRNB has many other indicators for evaluation of lateralization.
  • 3. Some variables of HRNB, both before surgery and after, were significantly better in successful surgeries.

Conclusion: evaluation by HRNB can be beneficial in complicated epilepsy cases, particularly when surgery is considered.

Key words: epilepsy, temporal lobe epilepsy, Halstead-Retan Neuropsychological Battery (HRNB), neurosurgery, neuropsychology, lateralization.


ÚVOD

HRNB (Halsteadova-Reitanova neuropsychologická baterie) je metoda široce používaná především v USA a v Kanadě. Původně Halstead navázal spolupráci se dvěma neurochirurgy z University of Chicago, což vedlo v r. 1935 k založení první celodenně působící neuropsychologické laboratoře. Experimentoval s řadou zkoušek a nakonec určil baterii deseti testů, které poskytly podklad pro jeho teorii biologické inteligence, popsané v knize vydané v r. 1947.16 Na jeho práci navázal Reitan, který provedl důležité změny, a spolu s  Wolfsonovou validizací (shrnující práce 1985, 1993)43 dosáhli akceptování své standardizované baterie. Byly publikovány výsledky HRNB u  mnoha neurologických a psychiatrických diagnóz. Mimo anglickou jazykovou oblast jsou obvykle aplikovány pouze některé její dílčí testy, jako celek je podle dostupných informací v Evropě přeložena a používána pouze v Norsku a  snad také v Nizozemsku. Dle řady autorů poskytuje nejlepší a nejúplnější posouzení v klinické neuropsychologii, s rozsáhlou výzkumnou databází, která podporuje její užívání. Je považována za "zlatý standard" v klinické neuropsychologii.19 V posledních letech ovšem probíhá diskuse mezi jejími zastánci, jako jsou např. Russell44,45 a Hom,18 a  přívrženci tzv flexibilních baterií, mj. Lezak,27 Larrabee 26 a Bigler,3 snad nyní vyostřená snahou některých přívrženců standardizovaných baterií o monopol na vyšetřování pro soudní účely. I když dlouhodobě stoupá počet uživatelů flexibilních baterií, je HRNB nadále užívána velkým množstvím klinických neuropsychologů a jednotlivé její zkoušky zařazují pravidelně do svých přístupů i stoupenci flexibilních baterií.42

U nemocných epilepsií byla HRNB používána nejprve v době shromažďování zkušeností s ní pro různé diagnostické skupiny;47 dále při hodnocení kognitivní výkonnosti nemocných epilepsií,6,25 při posuzování změn v kognitivní výkonnosti v čase,7,11,17 při hodnocení vedlejších účinků antiepileptik,8,9 určování epileptického fokusu a lateralizace řeči13-15,46 a při předoperačním a pooperačním posuzování u operací pro farmakorezistentní epilepsie.8,12 Často je používána také poněkud modifikovaná HRNB v podobě Neuropsychologické baterie pro epilepsie, NBE,5 kde Dodrill jednak poněkud pozměnil hodnocení některých testů HRNB, jednak přidal nové testy zaměřené na paměť a na rychlost.

Od roku 1988 pracujeme s naším českým převodem metody.35 Doposud jsme metodou HRNB vyšetřili přes 520 osob. Tabelované hodnoty v deseti proměnných HRNB pro naše soubory zdravých osob, pacientů nemocných schizofrenií, dále s diagnózami neuróza, poruchy osobnosti, organické poruchy CNS a epilepsie poskytujeme jinde, spolu se zjištěnými korelacemi se vzděláním, WAIS-R a WMS.30 S českým převodem metody byla publikována práce o  monitorování vlivu léků u nemocných epilepsií.23,30 HRNB byla použita při neuropsychiatrické kazuistice o souběhu organického poškození mozku a posttraumatické stresové poruchy24 i při sledování vztahu metody měření prostorové paměti k standardním neuropsychologickým zkouškám u  osob s lézemi hipokampu.37 U pacientů nemocných schizofrenií jsme porovnali také pomocí HRNB nemocné a jejich zdravá dvojčata; 34 byl hodnocen vztah neuropsychologických zkoušek k sledovacím očním pohybům 36 a k denzitě bílé hmoty mozku.33 Ve spolupráci s klinikou nemocí z povolání byly publikovány nálezy u osob s chronickou intoxikací toluenem a rtutí a dlouhodobě je sledován soubor osob po rozsahem i závažností ve světě mimořádné hromadné průmyslové intoxikaci dioxinem, pro nedostatek místa z řady prací citujeme pouze jednu.29 Cílem předkládané práce bylo:

MATERIÁL A METODIKA

Základní informace o metodě HRNB: Reitanovu modelu mozkových funkcí odpovídá šest skupin testů: 1. měřítka vstupu (input), 2. pozornosti, koncentrace a  paměti, 3. testy verbálních schopností, 4. měřítka prostorových, sekvenčních a  manipulačních dovedností, 5. testy abstrakce, dedukce, logické analýzy a  tvorby pojmů a 6. měřítka výstupu (output).

Dílčí zkoušky

Test kategorii (Halstead Category Test). Užívá se projekční aparát, na obrazovce je pacientovi předkládána série podnětových obrazců, odpovídá stlačením jedné ze čtyř páček na odpověďovém panelu. Zvonek nebo bzučák dává informaci, zda byla volba správná, nebo chybná (nověji je používána počítačová verze). Jde o test tvorby pojmů, hypotéz, učení, je senzitivní k širokému rozsahu mozkového poškození.

Test rytmu (Seashore Rhythm Test). Pacient diferencuje mezi třiceti páry přehrávaných rytmických vzorců, zjišťuje se jeho schopnost určit, zda jde o  stejné, nebo o odlišné. Hrubé skóre je počet správných odpovědí.

Senzoricko-percepčni vyšetřeni (Sensory-Perceptual Examination). Poté, co je zjištěno, že percepce unilaterální stimulace na obou stranách těla je v  podstatě intaktní, zjišťuje se, zda pacient může vnímat bilaterální senzorickou stimulaci. Při ní často selhávají pacienti s lateralizovanými mozkovými lézemi. Jsou užité kombinace ruka-ruka, tvář-ruka. Dále se obdobně zjišťuje také auditívni percepce a vizuální percepce.

Test percepce zvuků řeči (Speech-sounds Perception Test). Přehrává se 60 slabik beze smyslu, každá z nich musí být přiřazena k jedné ze čtyř napsaných možností. Skóre je celkový počet chyb.

Test oscilace prstu (Finger Oscillation Test), tapping, pomocí jednoduchého přístroje, měří se tapping ukazováčku pravé a levé ruky. Vyšší skóre znamenají lepší výkon.

Test taktilního rozpoznání tvarů (Tactile Form Recognition Test). Měří se čas, který pacient potřebuje k identifikování objektů, které jsou mu umístěné do pravé a levé ruky přičemž používá pouze hmat. Vyšší skóre znamenají horší výkon.

Test cesty (Trail Making Test). V části A pacient spojuje čarou kroužky s  čísly od 1 do 25. V části B je nutné střídat mezi čísly a písmeny (např. 1-A-2-B-3-C). Skóre jsou čas potřebný k dokončení, vyšší skóre odpovídají horšímu výkonu.

Test taktilního výkonu (Tactual Performance Test). Užívá se modifikace Senguin-Goddardovy zasouvačky. Pacient má zavázané oči, desku ani různě tvarované kostky nesmí vidět. Měří se čas pro tři pokusy: s pravou rukou, levou rukou a oběma rukama. Vzniknou tři časová skóre a jejich průměrem také skóre celkový čas. Po skončení je vyšetřovaná osoba požádána, aby nakreslila tvar desky a v něm nakreslila jednotlivé objekty na jejich správných místech. Takto vznikne paměťový skór pro počet zapamatovaných objektů a skór lokalizace pro počet správně umístěných objektů.

Vyšetření laterální dominance (Lateral Domination Examination). Jde hlavně o  lateralitu horních končetin, dva úkoly se týkají též dolních končetin. (V obzvláště důležitých případech, jako je vyšetření před operací mozku, užíváme raději podrobnější a kvantifikovanou zkoušku laterality Matějčka a Žlab a.)

Screeningový test afázií (Aphasia Screening Test). Pacient napodobuje jednoduché geometrické obrazce, hláskuje slova, kreslí, čte, píše. Sleduje se, jak vyslovuje a jak rozumí mluvené řeči, jak identifikuje části těla, diferencuje mezi levou a pravou stranou. Rozličné výkony jsou zkoušeny v  různých smyslových modalitách.

Síla stisku (grip strength, hand dynamometer). Dynamometrem se měří síla stisku dvakrát, střídavě, počínaje preferovanou rukou. Toto měřítko motorické síly je doplněním ukazatele motorické rychlosti, poskytovaného testem oscilace prstu.

Rozpoznání dotyku prstu. Určuje se schopnost identifikovat při zavřených očích jednotlivé prsty při taktilní stimulaci.

Percepce čísel psaných na konečky prstů. Opět se srovnává výkon pravé a levé ruky.

Česká a slovenská psychiatrie

Mezi nejznámější komplexní ukazatele patří tzv. index oslabení (Impairment Index), podle Reitana počítaný ze 7 testů, hodnoty jsou v rozmezí 0-1. Škálu celkového neuropsychologického deficitu (GNDS, General Neuropsychological Deficit Scale) tvoří celkem 42 proměnných. Méně používané jsou Škála levostranného neuropsychologického deficitu (LNDS, Left Neuropsychological Deficit Scale), založená na 21 měřítcích, a Škála pravostranného neuropsychologického deficitu (RNDS, Right Neuropsychological Deficit Scale), odvozená ze 13 parametrů Halsteadovy-Reitanovy baterie.

Podrobnější informace v češtině viz v literatuře.30-32

Statistické zpracování

Kromě základní statistické deskripce byly použity analýza variance ANOVA a  t-test pro závislé soubory.

Soubor pacientů
Česká a slovenská psychiatrie

Pro účely tohoto sdělení byly vybrány pouze případy nemocných temporálních epilepsií, u kterých byla provedena resekční operace v Nemocnici na Homolce v  Praze a byli vyšetřeni metodou HRNB v letech 1993 až 2002 (vyloučeno bylo 6 nemocných s extratemporální epilepsií). V České republice jde o první takovýto soubor pacientů vyšetřených HRNB. Před operací bylo vyšetřeno 25 pacientů (lis lézí vlevo, 14 vpravo), po operaci 18 (7 s levostrannou temporální resekcí, lis pravostrannou temporální resekcí). Obě vyšetření, před i po operaci, byla provedena u všech těchto 18 pacientů. Výsledky operace podle Engela byly k  dispozici u 24 pacientů (10 s levostrannou temporální resekcí, 14 s  pravostrannou).

Základní charakteristiky souboru shrnuje tab. 1. Hodnoty HRNB pro celý soubor poskytuje tab. 2.

Česká a slovenská psychiatrie

VÝSLEDKY

Česká a slovenská psychiatrie

1. porovnání neuropsychologické výkonnosti před a po resekční operaci

Při hodnocení souboru jako celku nebyly žádné významnější změny, výsledky shrnuje tab. 3. Pokud jsme se však zaměřili na posouzení podle jednotlivých pacientů, tak například ve škále celkového neuropsychologického deficitu GNDS byla významná změna (o více než 1 standardní odchylku) u třetiny souboru, z  toho zhoršení u 4 osob, zlepšení u 2 osob.

2. srovnání neuropsychologických výkonů podle lateralizace leze

Před operací u celého souboru 25 osob:

Při zaměření pouze na osoby, u kterých byla k dispozici obě vyšetření, predoperační i po operaci (n = 18):

Česká a slovenská psychiatrie

Po operaci u souboru 18 vyšetřených osob nebyly žádné statisticky významné rozdíly mezi malými skupinami 7 osob s resekcí vlevo all osob s resekcí vpravo v dílčích zkouškách HRNB.

Po operaci byla LNDS podle očekávání vyšší u levostranných lézí (10,1 ± 4,0 v  7,0, F = 2,921, p = 0,108), avšak nevýznamně. Škála RNDS bylo podle očekávání významně vyšší u pravostranných lézí (9,0 ± 4,0 oproti 5,1 ± 1,7, F = 5,784, p = 0,030).

Po operaci byl rozdíl mezi LNDS a RNDS u levostranných resekcí podle očekávání zpravidla kladný (u 5 ze 7 případů), a u pravostranných resekcí podle očekávání zpravidla záporný (u 8 z 10 osob). Výsledky ilustrují obr. 1 a obr. 2.

Česká a slovenská psychiatrie

3. srovnání výsledků operace a neuropsychologických výkonů

Výsledky operace podle Engelových kritérií shrnuje tab. 4. Hodnocení nebylo k  dispozici u 1 pacienta. Procenta v jednotlivých kategoriích se lehce (nepodstatně) liší od údajů v našich dřívějších pracích, protože jsme v nich referovali o větších souborech pacientů.40,41

Při hodnocení změn jsme prováděli srovnání skupiny 1A s ostatními, 1A + IB s  ostatními, 1A + IB + 1C + ID s ostatními, 1 + 2 oproti 3 + 4. Z velkého množství kombinací a výpočtů uvádíme pouze nejvýraznější výsledky.

Před operací dvě neuropsychologické proměnné měly statisticky významně lepší hodnoty u osob s lepšími výsledky pozdější operace a u další se rozdíl blížil statistické významnosti. Shrnutí přináší tab. 5 a situaci ilustruje obr. 3.

Po operaci se celá řada neuropsychologických proměnných významně lišila podle úspěšnosti operace, lepší neuropsychologické výkony byly pravidelně spojeny s  úspěšnějšími výsledky operace. Výsledky shrnuje tab. 6.

DISKUSE

Při porovnání neuropsychologického výkonu před operací a po operaci se potvrdilo, že HRNB je citlivá metoda, která ověřuje, podobně jako intelektové a paměťové zkoušky, u kterých jsme to demonstrovali v předchozích příspěvcích, 38,39 že resekční operace nevede obecně ke zhoršení výkonnosti pacientů, ale na druhé straně je také HRNB schopna detekovat jednotlivce, u kterých v  některých parametrech došlo k podstatnému (statisticky významnému) zlepšení nebo zhoršení.

Porovnání neuropsychologických výkonů podle lateralizace leze přineslo ne zcela jednoznačné výsledky. Celkové hodnoty škály levostranného neuropsychologického deficitu (LNDS) a pravostranného neuropsychologického deficitu (RNDS) nebyly vždy v jednoznačném vztahu ke straně vzniku záchvatu, a  tedy také ke straně operace, i když často očekávání splnily. Ovšem Reitan a  Wolfson(ová),43(2nded) autoři škál LNDS, RNDS a GNDS, upozorňují, že tyto škály jsou sice pomocí pro méně zkušené kliniky, ale nemohou nahradit klinický náhled a pochopení vzorců nebo vztahů mezi vyšší úrovní neuropsychologických funkcí, srovnání výkonů na obou stranách těla a detekci specifických nebo patognomických deficitů, které HRNB umožňuje. Užitečné shrnutí interpretací výsledků HRNB k určení lateralizace poskytují Broshek a  Barth.4 Současná literatura někdy doporučuje, pokud jde o neuropsychologické určení záchvatového fokusu, multifaktoriální přístup, s využitím řady různých zkoušek, z nichž jen malá část je součástí HRNB.22,28

Porovnání výsledků operace podle Engelových kritérií a neuropsychologických výkonů podle HRNB potvrdilo citlivost HRNB k pooperačním změnám a částečně také určitý možný příspěvek předoperačního HRNB k predikci výsledku operace.

Omezením práce je relativně malý počet vyšetřených osob, což znesnadňuje generalizaci závěrů. Naše závěry jsou však ve shodě s údaji v literatuře.

Problémem HRNB je její časová náročnost. Jestliže psycholog má u každého pacienta pečlivě posoudit intelektové a paměťové funkce, lateralitu horních končetin, psychosociální problematiku a screeningově psychopatologii, případně také provést Wada test, času se zoufale nedostává. Snad v budoucnu (podobně jako na mnoha pracovištích v USA) bude samotné vyšetření HRNB provádět školený laborant či technik a neuropsycholog bude tak mít čas soustředit se na vyhodnocování.

Při úvahách o chirurgické léčbě farmakorezistentní epilepsie se pátrá po záchvatovém fokusu podle klinických informací, EEG, video EEG monitorování, MRI, fMRI, CT, PET a neuropsychologie (zahrnující také Wada test k určení lateralizace řeči a paměti). Specifickým příspěvkem neuropsychologie je, že závěry spočívají na kognitivních funkcích a často mohou být zjištěny dysfunkce dokonce i při nepřítomnosti strukturální leze.1,20,21 Zkušení neuropsychologové2,20,21 přitom zdůrazňují, že nelze spoléhat pouze na jednotlivý test, ale je třeba porovnávat celou řadu dílčích výsledků. Halsteadova-Reitanova neuropsychologická baterie taková porovnání umožňuje. Vyšetření metodou HRNB může být přínosem u komplikovaných případů epilepsie, zvláště při úvahách o chirurgickém řešení.

LITERATURA


Celá stať v dokumentu PDF
Čes a slov Psychiatr 2010;106(3): 150 -156

Zpět