Česká a slovenská psychiatrie

Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

forenzní fórum / the forensic forum

POZNÁMKY Z OBORU SOUDNÍ SEXUOLOGIE


Soudní sexuologie se zabývá soudně znaleckým posuzováním sexuálně motivované trestné činnosti, studiem a posuzováním sexuálních deviací neboli parafilií (poruch pohlavní identity a poruch sexuální preference), posuzováním průběhu a  účinnosti sexuologických ochranných léčeb, soudně znaleckým posuzováním sexuálních dysfunkcí u mužů i žen, soudně znaleckým posuzováním partnerského sexuálního nesouladu a posuzováním poruch mužské neplodnosti.

V zajištění řádného výkonu znalecké činnosti v odvětví sexuologie by měl soudní znalec dle justicí uznávaných požadavků splňovat následující odborná kritéria: složení atestace I. nebo II. stupně v oboru psychiatrie, urologie či gynekologie, nyní nově složení "evropské" jednostupňové atestace z těchto oborů, složení "nástavbové" atestace z oboru sexuologie a osvědčení o  absolvování kursu soudní psychiatrie pro žadatele o znalecké oprávnění, který organizuje (a snad bude i do budoucna organizovat) Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví v Praze. Názvy atestací se mění, mění se i plány postgraduálního vzdělávání. Dle mého názoru by však pro většinu odborných forenzně sexuologických otázek měl být kompetentní psychiatr se standardně nejvyšším postgraduálním psychiatrickým vzděláním a s atestací z lékařské sexuologie. Měl by také mít za sebou 10 let odborné psychiatrické a  sexuologické klinické praxe. Ve skutečnosti však jsou, jak víme, podmínky soudů pro jmenování znalců někdy odlišné. Na druhou stranu nelze zpochybňovat odbornou erudici znalců sexuologů, kteří jsou současně psychology. Je jistě pravda, že jejich odborné znalosti a zkušenosti mohou někdy významně převyšovat znalosti některých znalců sexuologů - lékařů. Nakonec potom záleží jen na naší osobní odpovědnosti, na naší odborné sebekritičnosti, při úvaze, zda jsme kompetentní k řešení konkrétní soudně sexuologické otázky.

Domnívám se, že pro znalce sexuologa jsou při řešení mnoha znaleckých sexuologických otázek důležité znalosti a zkušenosti ze soudní psychiatrie. Znalecké zkoumání v odvětví sexuologie vychází z metody (způsobu zkoumání jevů a způsobu dosažení odborného poznání) soudně znalecké činnosti v odvětví soudní psychiatrie, proto bez dostatečných forenzně psychiatrických odborných znalostí a praktických zkušeností nelze řádně zpracovat mnohé soudně sexuologické otázky. Sexualita je součástí lidské osobnosti. Je narušena při různých duševních poruchách.

Sexualitu člověka nelze pro potřeby forenzní (soudně lékařské) činnosti dostatečně odborně posoudit bez komplexního poznání duševního stavu posuzované osoby, popř. bez zjištění duševních poruch, kterými posuzovaná osoba trpí. Soudní sexuologie pracuje se stejnými obecnými jevy jako soudní psychiatrie (rozpoznávací a ovládací schopnosti, společenská nebezpečnost, ochranná opatření atd.). Znalecký sexuologický posudek je často, až na výjimky (např. posuzovaní poruch mužské neplodnosti), současně i posudkem psychiatrickým.

Sexuologové-soudní znalci se nejčastěji zabývají posuzováním pachatelů sexuálně motivované trestné činnosti, event, poškozených (svědků) sexuálně motivovanou trestnou činností. Je posuzováno, zda ochranné léčení či zabezpečovací detence splnily svůj účel. V současné době velmi často také posuzují, co je a co není pornografie, a zda konkrétní pornografické dílo je dílem pedofilním, či zda je pornografickým dílem jinak společensky nebezpečným. V občanskoprávních případech se zabývají posuzováním sexuálních dysfunkcí jako následků úrazů, poškození či nemocí, tj. škody na zdraví (bolestné, ztížení společenského uplatnění, nemoci z povolání). V paternitních sporech bývá posuzována erektilní schopnost mužů a event, jejich plodnost, jsou vyhodnocovány spermiogramy Předmětem forenzně sexuologického zkoumání mohou být i jiné otázky týkající se sexuálního života lidí.

Nejčastěji jsou zpracovávány znalecké sexuologické posudky v oblastní trestněprávní. Významné změny přinesl nový trestní zákoník (zákon č. 40/2009 Sb.), který nabyl účinnosti dnem 1. ledna 2010. Na tyto změny si budeme muset všichni postupně zvykat. Nám dříve známé paragrafy mají jiná čísla, přibyly nové paragrafy, některé obecné trestněprávní věci jsou jinak vykládány. Věc je o to těžší, že zatím samozřejmě není k dispozici dostatek aktuálních nových judikátů uveřejněných ve Sbírce soudních rozhodnutí a stanovisek, které by se týkaly rozhodování dle nového trestního zákoníku. Jistě však není pro znalce sexuologa ostudou, pokud se na nové právní otázky týkající se jeho konkrétního znaleckého posouzení (jakkoliv se jimi ze zákona samozřejmě nezabývá, ale v  jejich kontextu znalecký posudek zpracovává) zeptá zadavatele posudku.

Velmi významnou novinkou pro forenzně sexuologickou praxi (a domnívám se, že do budoucna i pro klinickou sexuologii) je dle mého názoru to, že v novém trestním zákoníku je v § 123 definována duševní porucha. § 123 trestního zákoníku doslova uvádí: "Duševní poruchou se rozumí mimo duševní poruchy vyplývající z duševní nemoci i hluboká porucha vědomí, mentální retardace, těžká asociální porucha osobnosti nebo jiná těžká duševní nebo sexuální odchylka." Význam této definice je pro soudní sexuologii a psychiatrii nesmírný. Rád bych se k němu v budoucnosti na stránkách forenzního fóra vrátil. Pro zvídavé zatím doporučuji studium Komentáře k trestnímu zákoníku, který se výkladem tohoto pojmu z pohledu právního (po odborné konzultaci s  prof. MUDr. J. Rabochem, DrSc.) zabývá na 9 stranách. Ze soudně sexuologického hlediska je důležité, že sexuální poruchy ve forenzním lékařství taxativně patří mezi duševní poruchy, což je nepochybně z našeho odborného pohledu správné, ale do budoucna by to - bez této osvícené definice duševní poruchy v trestním zákoníku - nemuselo být samozřejmostí.

Pro společnost, resp. její ochranu, je také významné, jakkoliv nejde o nový paragraf zákona č. 40/2009 Sb., zakotvení zabezpečovací detence (§ 100) mezi ochranná opatření. Zabezpečovací detence jistě není zatím tolik využívána, tak jak by možná právnická veřejnost očekávala s ohledem na intenzitu prosazování tohoto opatření sexuology a psychiatry. To však neubírá nic na jejím významu. Nepochybně se časem ústavy pro zabezpečovací detenci plně využijí. Velký význam mají právě v případech deviantních sexuálních delikventů, kteří nejsou způsobilí (to jest ani ochotní) řádně spolupracovat při ochranném sexuologickém léčení. Trochu problematické je pro nás, lékaře znalce, doporučovat uložení zabezpečovací detence, když kritériem zabezpečovací detence není převážně soudně lékařské hledisko (jako u ochranného léčení), ale i hledisko právní (pachatel musí naplňovat znaky "zvláště závažného zločinu"). Moudré je, že zabezpečovací detenci může soud dodatečně změnit na ochranné léčení prováděné pouze ústavní formou. Restriktivní pobyt ve vězeňském prostředí, byť by se jednalo o zabezpečovací detenci, nikdy nemůže prověřit způsobilost odsouzeného k přiměřené adaptaci v podmínkách ambulantního ochranného léčení. Je to koneckonců i problém ústavních ochranných léčeb vykonávaných v průběhu výkonu trestu odnětí svobody, které jsou po výstupu z  VTOS běžně přeměňovány na léčby ambulantní, aniž by byla objektivní možnost ověřit si, jak se budou odsouzení v liberálním ambulantním, resp. semimurálním, režimu chovat, tj. zda budou spolupracovat a dodržovat léčebný režim. Nelze se potom divit, že v průběhu takovýchto "náhlých", sociálně "skokových" ambulantních ochranných léčeb mnozí odsouzení selhávají.

Nyní při úvahách o soudní sexuologii si dovolím možná trochu zbytečnou poznámku. Jakkoliv nejsem přítelem standardů v soudní sexuologii či psychiatrii, několik jich jistě je. Patří mezi ně skutečnost, že ochranné léčení nebo zabezpečovací detenci lze doporučit pouze v případě, že posuzovaný trpí duševní poruchou, která není jen přechodná a která v předmětné době vedla k vymizení rozpoznávacích či ovládacích schopností nebo k jejich podstatnému snížení. Existence tohoto pravidla je opakovaně potvrzována odbornými soudně psychiatrickými a sexuologickými publikacemi, nachází oporu i v judikatuře (judikát číslo 5 uveřejněný ve Sbírce soudních rozhodnutí a stanovisek - část trestní, ročník 2000). Nepsal bych zde o tom, kdybych se zrovna nedávno nesetkal se soudně sexuologickým závěrem, dle kterého byly ovládací schopnosti pachatele v důsledku jeho sexuální deviace ("nepreferované sexuální orientace na dospívající objekty") posouzeny jako narušené pouze mírně, tj. nepodstatně, a přesto byl pobyt pachatele na svobodě ze sexuologického hlediska vyhodnocen jako nebezpečný pro společnost a byla mu navržena ochranná ambulantní sexuologická léčba. Pachatel byl odsouzen k asi 10 letům VTOS nepodmíněně a k následné ochranné ambulantní sexuologické léčbě. Je třeba zdůraznit, že přítomnost sexuální deviace, byť měla souvislost s charakterem předmětné trestné činnosti, nemusí vždy vést při konkrétním deliktu k forenzně významnému narušení ovládacích (i rozpoznávacích) schopností, a nemusí proto z  úzce forenzně sexuologického hlediska podmiňovat společenskou nebezpečnost pobytu na svobodě. V takovém případě samozřejmě nelze navrhovat ochranné sexuologické léčení či zabezpečovací detenci.

Na závěr svých poznámek ze soudní sexuologie bych se stručně zmínil o  pravidlech diagnostiky v soudní sexuologii. Máme-li diagnostikovat sexuální poruchu, musíme si jistě nejdříve stanovit, jaké sexuální chování je vlastně aktuálně považováno za normální. Aktuálně proto, že společenská proměnlivost vnímání toho, co je a co není v sexuálním chování normální, je významná. Snad lze uvést, že za normální sexuální chování je nyní považováno takové chování, které vykazuje pevnou sexuální identifikaci spojenou s dobře osvojenou sexuální rolí, sexuální zralostí apetovaného objektu, kooperací partnera (nepřítomnost partnerem neakceptované agrese), aktuálně společensky akceptovanou techniku sexuální interakce. Lze snad uvést, že v současné době je v našem regionu možno za normální považovat takové souhlasné sexuální aktivity, které se odehrávají mezi psychosexuálně a somatosexuálně dostatečně zralými a pokrevně v přímé linii nespřízněnými partnery a které nevedou k  psychickému nebo tělesnému poškození partnerů. Vzhledem ke globalizaci našeho života, např. internetové, se však může stát, že se člověk dostane do rozporu se zákonem proto, že na rozdíl od našeho regionu není v některé vzdálené zemi konkrétní sexuálně motivované chování akceptováno.

Narušení normální lidské sexuální motivace vede ke vzniku poruch pohlavní identity a poruch sexuální preference (tj. ke vzniku sexuálních deviací). Zjištěná preference abnormní sexuální orientace či sexuálního chování je dle mého názoru pro diagnózu sexuální deviace zásadní.

V soudně sexuologické praxi je možné při využití anamnézy (klinického vyšetření), spisových informací a pomocných vyšetření (sexuologicky zaměřená testová vyšetření a PPG) dospět obvykle ke třem typům diagnostických forenzně sexuologických závěrů:

Na závěr bych připomněl známé odborné stanovisko: z forenzně sexuologického hlediska je nutné rozlišit sexuální delikventy na ty, kteří trpí poruchou sexuální preference, a na ty, kteří poruchou sexuální preference netrpí a  sexuálních deliktů se dopouštějí "pouze" v rámci jiné, většinou osobnostní či sociální patologie, event, ve stavu intoxikace. Zastoupení pachatelů postižených poruchou sexuální preference (tj. sexuální deviací) je mezi pachateli sexuálních deliktů menšinové. Čísla uváděná různými autory se mnohdy značně liší v závislosti na stupni medicinizace sexuálně motivovaného protispolečenského jednání. Obvykle se uvádí, že pachatelů s poruchou sexuální preference je 10-15 %.

(Literatura u autora)


Čes a slov Psychiatr 2010;106(2): 116 -118

Zpět