Česká a slovenská psychiatrie

Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

ohlasy

KRITICKÉ PŘIPOMÍNKY A DODATKY K ČLÁNKU M. ZVĚROVÉ "PARAZITÁRNÍ BLUD V PSYCHIATRICKÉ AMBULANCI"

MUDr. Jaroslav Vacek

(ČESKÁ A SLOVENSKÁ PSYCHIATRIE 2009,105, 4. 4, s. 177-180)

Říkává se, že "bohémica non leguntur". Méně lze pochopit, pomine-li předešlá "bohemica" český autor. Přihodilo se to autorce výše citovaného článku, když uvedla pouze dva české zdroje (Křížek, Chodura). V roce 1956 podala zprávu o  této poruše česká autorka Stoková (Referátový výběr z psychiatrie, ročník 1, s. 74-75), kterou se mi nepodařilo sehnat; její příspěvek zmiňovali další čeští autoři.28 V roce 1957 popsala jeden případ "chronické taktilní halucinózy" Březinová-Morávková,1 v roce 1958 následoval článek o  "chronických taktilních halucinózách" od Vencovského s Peterovou,27 kteří se lakonicky zmínili o svých devíti případech této poruchy, a v témže roce ji popsali u svých čtyř nemocných Vojtěchovský, Engelsman a Vojtěchovská.28 V  roce 1962 vylíčil Křížek9 jednu kazuistiku "taktilně-halucinatorního syndromu, sdruženého s bludem infestace" a tentýž autor o něm referoval krátce v roce 2001.10 Chodura8 popsal v roce 1969 "izolovaný syndrom taktilní halucinózy s  bludem infestace" u jedné nemocné při chronické intoxikaci efedrinem a zmínil se o obdobných zkušenostech J. Dvořáka z roku 1956 u nemocného s chronickou intoxikací Yastilem.2 V roce 1977 referovali o bludové parazitóze slovenští autoři Medvecký a Netočný12 a zmínili se o svých šesti nemocných. Zavzali ji do tzv. "cirkum-skriptního hypochondrického vývoje". Také česká dermatoložka Pánkova17 se v roce 1979 zmínila ve svém článku o "psychogenních dermatózách" o syndromu bludové parazitózy. Tatáž autorka napsala stať o psychosomatice v  dermatologii v knize Bašteckého a spolupracovníků,18 kde se krátce zmínila i o taktilní halucinóze. Do počátku 80. let 20. století jsem se bludovou parazitózou intenzivně zabýval a uveřejnil o ní v roce 1982 v dermatologickém periodiku zevrubný článek, čerpající z angloamerického, francouzského, německého, skandinávského, italského a československého písemnictví, v němž se nacházelo více než 200 kazuistik této poruchy.25 Vinou "normalizačního" zákazu mé publicistické aktivity jsem ho tehdy musel zaslat do nepsychiatrického periodika, kde nebyla tabuizace mé osoby známa.

Většina autorů soudí, že jde o pouhý syndrom, a nikoliv o nozologickou jednotku. Je to oprávněné? Jisté pochybnosti namístě jsou. Syndrom v rámci kterého primárního onemocnění? Ve většině případů bludové parazitózy nejsme schopni žádné primární tělesné nebo psychické onemocnění identifikovat. Existují "čisté" případy, možno říci "typické", u nichž žádné etiopatogeneticky relevantní primární onemocnění neprokážeme. Jde o chronické průběhy, u nichž kromě bludu o napadení parazity včetně šalebných senzací nenacházíme nic z celé bohaté palety symptomů psychotických poruch jakékoliv geneze, a jak píše Hanzlíček,7 jsou to "somaticky zdraví jedinci, v anamnéze není psychická porucha (?) Stav se nemusí po řadu let měnit (?) Příčina neznámá", což doplňuje např. Peters19 zjištěním, že "kromě bludu o napadení hmyzem je jejich myšlení jasné a spořádané".

Prvenství v deskripci bludové parazitózy se zpravidla přisuzuje francouzskému dermatologovi Thiebiergemu z roku 1894, dle Flecka3 si však vůbec poprvé této poruchy všiml Francouz Charcellay de Tours v roce 1843. Thiebierge poruchu pokřtil na "akarofobii" podle zoologického názvu původce svrabu Acarus hominis. Do psychiatrie ji zavedl nejspíše až v roce 1902 německý psychiatr Raecke.20 Více než dvacet let poté psychiatry tato porucha nezajímala a  začali se jí zabývat až od dvacátých let minulého století. Ani české učebnice psychiatrie, stejně jako většina učebnic cizích, snad s výjimkou několika německých, se o ní nezmiňují.

Dosavadní autoři použili rozličných termínů, nezřídka z hlediska akademické psychiatrie sotva přijatelných. V německých pracích je nejčastějším termínem "Dermatozoenwahn", a to i v učebnicích, v Petersově psychiatrickém slovníku19 i v kazuistických příspěvcích. V anglicky psaných pracích převažuje termín "delusional parasitosis". Vícekrát se v letech 1978-1982 o této poruše zmínil cirkumskriptním hypochondriím se věnující kanadský psychiatr Munro13-15 a v letech 1976-1977 se o ní diskutovalo v britském medicínském tisku. V letech 1951-1980 bylo publikováno nejméně třicet prací o bludové parazitóze v  německy psaných periodikách. Kladly nesčetné otázky nejen k etiopatogenezi poruchy, ale vyjadřovaly se i o rozmanitosti symptomatiky, která byla interpretována z hlediska psychopatologické teorie značně rozdílně. Mezinárodně používaný termín "Ekbomův syndrom" je matoucí, protože se stejně říká i tzv. syndromu neklidných nohou (restless legs syndrome).7,19 Mnoho stránek pojednání o bludové parazitóze lze nalézt i v monografii holandského psychiatra G. A. Ladeeho o hypochondrických syndromech z roku 1966." Kritické zhodnocení literatury o této poruše pochází od švýcarských autorů Gannera a  Lorenziho z roku 19754,7 a obsáhlou kapitolu včetně čtyř kazuistik jí věnoval v dánsky psané monografii "Paranoia hypochondriaca" Hansen v roce 1976.6 Termíny, obsahující substantivum fobie, jsou vesměs nesprávné. Nemocní se parazitární nákazy v naprosté většině případů neobávají, ale jsou o ní přesvědčeni. Také substantivum "obsese" v názvu poruchy je nepatřičné. Sotvakdo pochybuje o tom, že jde o blud. Ani Schwarzův termín "cirkumskriptní hypochondrie"22 není tak docela výstižný. Má význam podstatně širší, jelikož se jím označují i některé případy endogenní hypochondrické deprese dle Sattese, jindy i blud cizího tělesa podle Bonhoeffera a Hallena,5,24 případně i  některé formy tematicky omezeného monosymptomatického hypochondrického syndromu dle Munroa,13 kam náleží paranoidní syndrom vlastního tělesného zápachu,26 některé případy psychotické dysmorfofobie i další vcelku raritní případy hypochondrického syndromu.13-15

Bludová parazitóza zdaleka není vysvětlitelná. Záhad s ní spojených je nepočítané. Položím více otazníků. Jak vysvětlit stereotypii její symptomatiky v rozporu se značnou rozmanitostí uvažovaných etiopatogenetických faktorů? Pravda, základní příznaky jsou téměř vždy stejné. Abnormální tělesné pocity, převážně kožní (lokalizované nebo generalizované). Jsou to iluze, či halucinace? V oblasti hmatového smyslu většinou ani přesná diferenciace možná není. Jde o takříkajíc běžné známé kožní senzace, provázející v různé míře život člověka, a tak na smyslové přeludy sotvakdo pomyslí. Někdy jde o  somatické senzace i v jiných tělesných partiích. Adjektivum "taktilní" pak výstižné není. Cenestopatie, jak si na ně odedávna potrpí zejména francouzští psychiatři? Jsou to komplexnější chorobné senzace více smyslových kvalit. Pacienti líčí i tvar, teplotu či konzistenci parazitů a percipují, jak si vrtají v jejich těle chodbičky, kladou vajíčka a případně pociťují domnělé následky jejich činnosti (hnití a trouchnivění orgánů, zápach z nich apod.) a  slyší praskání při jejich hubení. Nepříliš často je identifikují opticky, což se svádí na poruchy zraku. Operace katarakty u jistého pacienta poruchu vyléčila. Co si pomyslí osoba, trýzněná nepříjemnými kožními senzacemi? Není logické, že si je vyloží aktivitou parazitů? Vznikne podezření, fobie a  většinou blud. Symptomatika většinou nepřekračuje hranici možností a očividné absurdity jsou vzácné. Jsou kožní či jiné tělesné senzace primární? Sporů mezi psychiatry bylo dost a uzavřeny nejsou. Názor, že jde o blud, převládá. Existuje i čistě bludová forma poruchy, kde jsou kožní senzace v pozadí, či dokonce chybějí. Fiktivní paraziti jen zaplavili třeba byt či něco z jeho zařízení. Případů s rozmanitými patickými kožními senzacemi je daleko nejvíc (svěděni, bodáni, lezení, škrábání na kůži i pod ní, případně v dalších tělesných partiích). Co je vyvolalo? Jen vzácně se odhalí nějaká možná známá příčina, předchozí nebo i trvající dermatóza, pruritus při organické nemoci, např. u diabetů, většinou však nenalezne dermatolog vůbec nic. Ani to příliš výjimečné není. Vzpomeňme kupříkladu na záhady esenciálního psychogenního pruritu. Nelze pochybovat, že tu psychosomatika ve hře je, nicméně její vysvětlování se nedostává dál než k obecným až triviálním "pravdám", které nám konkrétní mechanismus geneze té či oné poruchy po neurofyziologické stránce nevysvětlí.17,18 A že by vznikl tak rezistentní blud čistě psychogenně? I  někteří představitelé akademické psychiatrie to připouštějí. Vzpomeňme na výklady paranoického vývoje, zejména psychiatrickou školou v Tubingen (Gaupp, Kretschmer). A jsou onypatické kožní či cenestetické senzace vskutku halucinacemi, ač přeludy ostatních smyslů nezjistíme? Možná ano. Bludová parazitóza se u endogenní psychózy rozvine málokdy. Případů schizofrenie, parafrenie či jiných psychóz s halucinacemi sdružených a spojených i s bludovou parazitózou mnoho není. Její klinický obraz je totiž většinou monomanický. Také se píše o sdružení s periodickou afektivní psychózou. Pochybnosti? Jistě. Ojediněle šlo jen o duplicitas casuum. Více psychiatrů však na příslušnost bludové parazitózy k maniodepresivnímu okruhu sází a  nacházejí při ní manické či melancholické rysy i doklady geneticky potvrzované příslušnosti k cyklothymním poruchám; jen zřídkakdy však skutečnou periodicitu průběhu. Vazba bludové parazitózy na nemoci z manio depresivního okruhu se tedy všeobecného uznání nedočkala. Další možnost: nejsou patické senzace analogem subjektivních senzací osob se senzohypochondrickým syndromem? Logicky následovalo zařazení do širokého rámce hypochondri!. Od roku 1900 však víme, že hypochondrie nozologickou jednotkou není. Nic se tím tedy neřeší. Nicméně znaků hypochondrického syndromu bývá dost. Střídání lékařů, boj o prosazení své "nemoci", někdy i kverulace, častá autoterapie, případně i drastická (jistý pacient si poléval kůži hořlavinou, kterou zapaloval apod.). V co věří nemocní? Pomůže jim medicína? Zpravidla je zklame, přestože lékařům "důkazy" doručili: v krabičkách kožní šupiny a nečistoty, jenže bez parazitů. Nikdo nemocného o jejich absenci nepřesvědčí. Bojují proti nim na všech frontách, včetně až masochistické aktivity v sebepoškozování všeho druhu. Uklízejí, perou, myjí se, ničí si kůži pilníkem či noži, leptají ji žíravinami, mění bytové zařízení, konstruují pasti na parazity, např. lepidlo na nábytku, a  najímají dezinsekční firmy. Tu a tam to na čas pomůže, pokud trvá zápach chemického prostředku. Nová invaze parazitů? Spíše nedbalost najaté firmy, že? Následují proto stížnosti až kverulace. A že lékaři parazity nenašli? "Objeví" je oni sami. I s detaily, třeba o jejich vývojovém cyklu. Najdou i  nové názvy druhů jimi odhalených. Daleko to od "inventorní paranoie" ani není. Weidnerův nemocný29 sepsal vědecký spis o fiktivním druhu "pulex prurigines senilis". Viníky domnělé parazitózy je třeba odhalit. Vždy se nějaký najde: zakoupený či věnovaný oděv, zařízení bytu, domácí zvířata vlastní či cizí, nositelé parazitů jako myši a různý hmyz, návštěva jiných osob u nich, návštěva u holiče atd., takže sekundární paranoidita možná je (např. úmyslné zavlečení parazitů do bytu škodolibými sousedy). Uvažovalo se o blízkosti parazitárního bludu s bludem úhony a perzekuce.16 I druhotný interpretační blud může vzniknout (lidi se mu vyhýbají, je zamořen) a bludová interpretace se někdy rozšiřuje (lidé se kolem něj drbají a škrábou apod.). Vyústění? Sociální izolace. A možnost racionální korekce? Vyloučená. Někdy syndrom slábne. Senilní pacienti s demencí. Ta blud oslabí. Někdy jistá distancovanost od bludu překvapí. Pacient provází popis patických senzací slůvkem "jakoby". Hodně nemocných z obavy před psychiatrizací disimuluje. Jen zcela výjimečně porucha i bez léčení i po víceletém průběhu bez následků vymizela.

Ví se, že bludová parazitóza postihuje častěji starší osoby, ponejvíce v  seniu. Také ženy bývají zhruba třikrát častěji postiženy než muži. Má se za to, že víc ke vzniku poruchy inklinují lidé méně inteligentní a méně vzdělaní. Tím pozoruhodnější je pak výskyt poruchy u mladších a s vyšší úrovní vzdělání. Jeden z pacientů Medveckého a Netočného12 byl dokonce dermatolog. Hodně se diskutovalo o možné atrofii mozkové u nemocných. Kauzální vazby nebyly vždy přesvědčivé. Nezapomínejme, že diskuse o tomto problému probíhaly v letech, kdy medicína neměla ještě k dispozici moderní zobrazovací radiologické metody, jako je mozková tomografie apod., a že lékaři diagnostikovali atrofické změny mozku intra vitam pneumoencefalograficky nebo post mortem při sekci. Organické cerebropatie se nacházely dost často, obligatorním nálezem však zdaleka nebyly. Připomeňme i tehdy časté tvrzení, že i mnoho případů běžného hypochondrického syndromu bylo spojováno s mozkovou atrofii.

Patické kožní senzace i cenestopatie bývaly spojovány s organickými lézemi diencefalu, hlavně talamu a u haptických halucinací se soudilo na původ z  mozkového kmene. Tedy organický psychosyndrom v involuci jako causa prima? Víme, že usnadňuje katathymní vliv afektů s tvorbou bludů, zejména u  disponovaných lidí, a tak když se případně i náhodně objeví kožní senzace periferního původu (dermatóza, pruritus aj.), mohla by vzniknout i bludová parazitóza. A možnost psychogenního vzniku poruchy? Svědčí pro něj dost častá indukce poruchy u osob žijících v blízkém vztahu k primárně nemocnému. Je to psychologicky pochopitelné. I u zdravého člověka dokáže pouhá představa parazitů evokovat svěděni. Asociativní vazba "svědivá kůže - kožní nečistota - hmyz" je ve vědomí lidí zafixována a petrifikuje se výchovou a zkušeností. Někdy se arci uvažovalo o indukované psychóze, ač okolnosti svědčily proti tomu. Nejmarkantnější byl případ čtyř sester, jejichž vzájemné kontakty byly sporadické. U tří z nich se zjistily atrofické mozkové změny na ars bázi. Je pochopitelné, že se tím vynořila otázka případné genetické dispozice k bludové parazitóze.21 Hypoxie mozková při ateroskleróze byla někdy pokládána za primům movens bludové parazitózy. Je znám případ nemocné, která se uzdravila po implantaci kardiostimulátoru pro totální AV blokádu a bradykardii. V jedné práci z roku 1952 jsem nalezl tvrzení, že 50 % případů bludové parazitózy vyúsťuje do demence. Bizarní byl případ pacienta po cévní mozkové příhodě. Bludová parazitóza postihla pouze paretickou polovinu těla. Uvažovaných vazeb poruchy na organická onemocnění je víc. Psalo se o souvislostech s hypertenzí, je popsán její rozvoj u Huntingtonovy i Parkinsonovy choroby či při Buergerové chorobě mozkových cév a u tumoru hypofýzy. Poukazy na analogie poruchy a toxických halucinóz plně oprávněné byly (alkoholické, kokainové, pervitinové aj.), nicméně soud, že jde o toxickou psychózu, vysloven nebyl. Ví se i o sporadickém výskytu poruchy při luetickém postižení CNS. Celá řada autorů dospěla k názoru, že jde o polyetiologický syndrom, na jehož vzniku se mohou podílet v různé míře faktory organické (mozkové i extracerebrální), endogenní, psychogenní, osobnostní i sociální. Tím se nevylučuje, že by v tom či onom případě nemohla být bludová parazitóza výsledkem převážně nebo výhradně jediného z uvažovaných faktorů. Tzv. monosymptomatické formy zřejmě převažují. Jen zcela výjimečně se uvažovalo o neurotických mechanismech vzniku poruchy, ponejvíce ze strany psycho analytických interpretů ("hysterická" konverze, zisk z nemoci apod.). Přitažlivý je i výklad dle Jungovy hypotézy archetypů v kolektivním nevědomí. Ve starověku znali lidé jen parazitární původce tajuplných chorob a je možné, že se lidstvu matrice s tímto tématem v  jeho nevědomí uchovaly. Dávné mýty by to mohly potvrzovat. Vina a trest bohů. Ve Zjevení sv. Jana přepadne hmyz Zemi, neučiní zlo nikomu, kdo nese na čele znamení boží. Kněžnu z Kyrény dle Herodota stihl trest bohů. Byla na živém těle požírána červy. Sartrovy "Mouchy" jsou Erýnie napadající své oběti apod.

Všude se píše, že bludová parazitóza je vzácnou nemocí. Lze tomu přitakat? Jist si tím nejsem.Většina nemocných se nikdy v ordinaci psychiatra neobjeví. Ostatně asi polovina zpráv o ní byla sepsána nepsychiatry (dermatologové, biologové, parazitologové, hygienici, dezinsektologové ["Kammerjäger"], veterináři atd.). Incidenci poruchy v psychiatrických, dermatologických i  jiných klinikách a zdravotních úřadech ve SRN sledoval v roce 1991 Trabert.23 Jeho závěry? Převažující věk u žen 60, u mužů 50 let, převaha důchodců a žen proti mužům (zhruba 3 : 1), víc než 90 % osamělí lidé či jen s minimálními mezilidskými kontakty. Ve 42 % nedokázali psychiatři poruchu nozologicky určit, v 18 % soudili na schizofrenii, v necelých 25 % na organickou psychózu a jen asi v 6 % na psychózu afektivní. Trvání poruchy? Ohromné rozdíly, rozmezí od půl roku do 35 let. U téměř 70 % nemocných byla prováděna terapie psychofarmaky, ponejvíce neuroleptiky Jen v 9 % vedla k úzdravě, ve třetině případů došlo ke zřejmému zlepšení a neúspěšnost převažovala. Trabert právem usoudil, že faktická incidence poruchy je citelně vyšší.

Od kdysi kanadskými a anglickými autory vychvalované efektivity léčby Orapem (Pimozide) se s ohledem na jeho nežádoucí účinky upustilo.

Pátralo se i po transkulturálních aspektech bludové parazitózy. V jedné německé práci z roku 1979 se tvrdilo, že na rozdíl od japonské populace s převahou syndromu sociálních fobií, např. paranoidního syndromu vlastního zápachu a  poruch vyjadřujících prožitek studu, se prý v evropské populaci častěji objevují poruchy, jež jsou výrazem viny, zhřešení, a hypochondrické syndromy, a že i proto je prý bludová parazitóza v evropských populacích častější než jinde. Soudím, že tato hypotéza validní není.26

Význam sociální izolace bývá značný. Mnozí nemocní trpí patickými senzacemi jen ve svém bytě, či dokonce jen v určité místnosti. Lze se odvolat na termín "patogenní byt" ("Einraumkrankheit", resp. "oneiroomitis"). Je zajímavé, že jen některé nemocné trápí obavy, že by mohli nakazit jiné osoby. Některé studie poukázaly na jisté premorbidní osobnostní dispozice nemocných. Shrnul je Ladee:11 u žen přehnaná čistotnost, úzkostné sebepozorování, umíněnost, sklon k samotaření, skrupulóznost, celoživotní sklon k paranoiditě, chronické submanické ladění, steničnost, kompulzivně-neurotické rysy; u mužů excentričnost, schizoidie a sklon k sociální izolaci. Všechny snahy odhalit nějaké premorbidní osobnostní nápadnosti u nemocných s bludovou parazitózou je třeba posuzovat s maximální skepsí. Lze sotva připustit, že tak převážně chronická psychóza by mohla ponechat osobnost nemocného beze změn, a tak je třeba zpochybnit výsledky některých uváděných psychologických osobnostních testů, snažících se odhalit tzv. premorbidní osobnostní dispozice pacientů.16

Závěrem lze říci, že bludová parazitóza je nejspíš výrazem rozmanitých základních psychiatrických poruch, že však převažují tzv. čisté případy bez možnosti odhalit příslušnost k nějaké uznávané nozologické jedntotce. Těm bychom mohli v rámci existujících klasifikací duševních nemocí přiznat dokonce nozologickou samostatnost.

LITERATURA

Ostatní literatura (86 odkazů) u autora.

Čes a slov Psychiatr 2010;106(2): 133 -136

Zpět