Česká a slovenská psychiatrie

Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

souborný článek / review article

"NEURO-VÝVOJOVÉ PORUCHY" U DĚTÍ ANEB NÁVRAT MOZKOVÉ "ZÁTĚŽE"?

"NEURO-DEVELOPMENTAL DISORDERS? OR THE COME-BACK OF "LOADED" BRAIN?

Martin Pavelka

Etablissement Public de Santé Barthélemy Durand, Étampes, Francie

Prohlášení o střetu zájmů: autor je zdravotníkem ve veřejnoprávní nemocnici.

SOUHRN

Pavelka M. "Neurovývojové poruchy" u dětí aneb Návrat mozkové "zátěže"?

Diagnostická kategorie "Neuro-vývojové poruchy" brzy vstoupí do Mezinárodní klasifikace nemocí. Článek sleduje, odkud pochází, co znamená, jaký je její účel a jaké přímé a vedlejší účinky její existence vyvolává.

Úvahy první části textu vycházejí z definice neurálního vývoje a jeho vztahů s  psychopatologií. Nejprve jde o otázku sémantického opodstatnění kategorie neuro-vývojové poruchy v klinické oblasti dětské psychiatrie. Význam kladený na neuronální substrát psychických a psychopatologických jevů má svou historii, která je poznamenána více méně komplexním chápáním jejich vzájemných kauzálních vztahů a více či méně "nezávislými" cestami výzkumů v obou epistemických oblastech. Otázka vědeckého opodstatnění existence této diagnostické kategorie je diskutována v souvislosti s dosaženou úrovní vědeckého poznání, aniž by přitom byl uveden v pochybnost význam přínosu neuro-vědy. Filozofický pojem pharmakon pomáhá zamyslet se nad dvojakým potenciálem vědeckých (zde neuro-vědních) postulátů a objevů.

V druhé části textu jde o rozbor kontextu, díky kterému se "neuro-vývojové poruchy" staly diagnostickou kategorií. Jedná se o nozografický projev pokroku v poznání, nebo jde o regresivní průlom/disrupci vnucený socio-technickými podmínkami současné společnosti?

Odpověď pomáhá hledat zamyšlení nejen nad důsledky boje mezi vědeckými "školami", ale i nad zdánlivě s tématem nesouvisejícími ekonomickými, politickými a marketingovými vlivy. Koncepce jako "narcismus malých rozdílů", "systémová hloupost", "ekonomický despotismus" a "všední šílenství" pomáhají vyjádřit noetický kontext zrození diagnostické kategorie, která s sebou nese - z autorem diskutovaných důvodů - ochuzující pojetí člověka a dětství.

Klíčová slova: interdisciplinarita, kauzalita, marketing, neuro-věda, neuro-vývoj, nozografie, pharmakon, psychopatologie, teorie degenerace

SUMMARY

Pavelka M. About "Neuro-developmental Disorders" or The come-back of "loaded" brain?

The diagnostic category "Neuro-develop-mental disorders" will soon enter the International Classification of Diseases. This article traces where it comes from, what it means, what its purpose is, and what direct and side effects its existence produces.

The considerations of the first part of the text are based on the definition of neural development and its connections with psychopathology. Firs, the question of the semantic justification of the category "neuro-developmental disorders" in the clinical field of child psychiatry is discussed. The importance placed on neuronal substrate of mental and psychopathological phenomena has a history marked by a more or less complex understanding of their mutual causal relations and by more or less "independent" paths of research in both epistemic domains. The question of the scientific justification for the existence of this category is discussed within the context of the level of the scientific knowledge achieved, without calling into question the important contribution of neuro-science. The philosophical concept of pharmakon helps to reflect on the dual potential of scientific (here neuro-scientific) postulates and discoveries.

The second part of the text is an analysis of the context through which "neuro-developmental disorders" became a diagnostic category. Is this a  nosographic expression of the progress of the knowledge, or is it a regressive disruption imposed by the socio-technical conditions of contemporary society?

It helps to seek an answer by reflecting both on the consequences of the struggle between scientific "chapels" and on seemingly unrelated economic, political and marketing influences. Concepts such as "narcissism of small differences", "systemic stupidity", "economic despotism" and "everyday madness" help explicit the noetic context of the birth of the diagnostic category that entails - for reasons discussed in the article - an impoverishing conception of the human and childhood.

Key words: causality, degeneration theory, interdisciplinarity, marketing, neuro-development, neuro-sciences, nosography, pharmakon, psychopathology

Nazývat věci špatným jménem přispívá k neštěstí světa.
ALBERT CAMUS



Jest dia-bolické to, co zastírá sym-bolické.
BERNARD STIEGLER




Nozografické koncepce vypovídají o své době, o jejím pojetí člověka a dětství.

Až budou jednou nozo-archeologové zkoumat "kulturní vrstvu" pojmů dětské psychiatrie z počátku 21. století, naleznou v ní perlu: takzvané Neuro-vývojové poruchy -NVP (A/US: Neuro-developmental Disorders - NDD; FR: Troubles du neuro-développement - TND).

Řeknete mi asi, že poukazem na archeologii příliš rychle pohřbívám něco, co tu zároveň jaksi ještě není. Jiní naopak pozvedají NVP jako zbraň ještě před tím, než byla zoficiálněna Mezinárodní klasifikací nemocí Světové zdravotnické organizace. Je naléhavě nutné zamyslet se nad smyslem tohoto pojmu, jehož zrod byl velmi problematický a nezůstal bez vedlejších následků.

NVP tvoří od roku 2013 novou super-kategorii diagnóz, která nárokuje seskupit velmi odlišná klinická pole dětských psychických poruch:

Autistické poruchy, mentální retardace, hyperkinetické poruchy, vývojové poruchy řeči, tikové poruchy, poruchy učení a školních dovedností, poruchy pozornosti, ... .

Odkud tato super-kategorie pochází, co znamená, jaký je její účel a jaké přímé a vedlejší účinky její existence vyvolává? Čemu v dětské psychiatrii slouží připojení termínu "neuro" ke kořenu "vývoj", kromě původního smyslu vývoje nervového systému a jeho poruch?

Dříve než se vrátíme k nozografii, připomeňme si základní význam pojmu neuro-vývoj:

Neuro-vývoj neboli nervový vývoj, označuje utváření nervové soustavy, u  člověka od třetího týdne po oplodnění až do dospělosti, v uspořádaném sledu procesů (embryogeneze, histogeneze, organogeneze), které vedou k vytvoření zralé centrální nervové soustavy. Podněty z prostředí (vnějšího i vnitřního) částečně řídí uspořádání nervových spojení. [...] Proliferaci neuronů mohou též narušovat různé vnější faktory, jako jsou ionizující záření, toxické látky, ...1

Termín "neuro-vývojové poruchy" tedy logicky označuje poruchy výše uvedených procesů a jejich důsledky na neuronální úrovni (struktura, synapse, myelinizace atd.) a na úrovni formování a fungování mozku. NVP jsou tudíž poruchy neurologické, neuro-biologické či neuro-fyziologické.

Pokud je prokázán příčinný vztah mezi těmito NVP a příznaky psychiatrické či pedopsychiatrické patologie, měli bychom je nazvat Duševní poruchy spojené s  NVP. V dětské psychiatrii jsou to například duševní poruchy spojené s fetálním alkoholovým syndromem, s genetickými (mikro-)delecemi, a další psychopatologie způsobené anomáliemi nervového vývoje (metabolismus, toxicita, infekce, nádory, trauma, stenózy, ...). Tyto NVP musejí být explicitní, a nebo figurovat mezi organickými etiolo-gickými faktory dané psychopatologie.

Byl by tudíž vstup super-kategorie NVP do dětské psychiatrie jen jakousi nešťastnou "zkratkou" názvu Duševní poruchy spojené s NVP, a nebo jde o  vnucený epistemologický "průlom"? Byly již prokázány výlučné či systematické kauzální vztahy příslušných dětských psychopatologií s poruchami neurálního vývoje? Byl již identifikován spolehlivý biologický či genetický marker, anebo patognomický zobrazovací důkaz?

Nebo se naopak ukazuje, že "Naneštěstí dosud není možné citovat jediný výsledek neuro-věd nebo genetiky, který by byl užitečný pro psychiatrické praktiky ..."?2

Byť se pojem NVP objevil již v roce 2008 v Rutterově dětské a dorostové psychiatrii,3 do nozografie vstoupil až v roce 2013 v manuálu Americké psychiatrické společnosti (APA) známém jako DSM-5.4 Proto má smysl začít hledat odpovědi na naše otázky právě tam. Ocitáme se ale před podivnou mezerou - v kapitole Definice terminologie pojem "neuro-vývoj" či "neuro-vývojové poruchy" chybí...

Naše zvědavost bude lépe uspokojena až budoucí mezinárodní klasifikací MKN-11, která se v psychiatrii stala mezinárodní kvazi-replikou DSM-5, ... a s jakým překvapením:

"Neuro-vývojové poruchy jsou poruchy chování a kognitivních funkcí, které se objevují během vývojového období a projevují se výraznými potížemi při získávání a výkonu specifických intelektových, motorických a sociálních funkcí. Ačkoli jsou behaviorální a kognitivní deficity přítomny u mnoha duševních poruch a poruch chování objevujících se v průběhu vývoje (např. schizofrenie, bipolární porucha), do této kategorie spadají pouze ty poruchy, jejichž základní příznaky jsou neuro-vývojové. Předpokládaná etiologie neuro-vývojových poruch je složitá, a v mnohých konkrétních případech není známá."5 (osobní český překlad).

Za honosnou fasádou termínu "neuro-vývojový" tato definice nejenže ponechává záhadou, co je to "složitý" původ "základních neuro-vývojových příznaků", ale dává přímo najevo, že jejich etiologie je jen předpokládaná a v mnohých případech neznámá!

Je snadné pochopit rozpaky a silné obavy, které kategorie NVP vyvolává: nejedná se tu o sémanticky i vědecky zavádějící diagnostickou kategorii, která vnucuje pochybenou představu o původu potíží? Neodhaluje definice MKN-11 až příliš mnoho? Nestaví nás před krásné nové šaty nahého císaře?

Pozor ale, aby nedošlo k nedorozumění. V žádném případě mi nejde o zpochybnění samotné koncepce neuro-vývoje ani oblasti výzkumu daných procesů a jejich poruch. Na vzniku psychických a psychiatrických potíží se podílí více faktorů a ty, které souvisejí s neuro-vývojem, patří mezi ně, buď systematicky, či případ od případu.

Technologické prostředky navíc poskytují neuro-vědcům - a tedy i dětským psychiatrům - možnost vydat se po stezkách, které dříve nebyly přístupné. Není důvod kritizovat nové výzkumné směry, možné díky spekulativním a vědeckým postupům, v očekávání jejich vědeckého ověření či vyvrácení. A uvážené použití výsledků práce neurologů a neuro-vědců ve prospěch dětské psychiatrie je nesporně užitečné.6,7

Avšak násilné prosazení NVP do klasifikace psychiatrických nemocí sporné je, a  může představovat skutečný intelektuální švindl. Ještě jiná definice, publikovaná v neuro-psycho-farmakologickém periodiku, svědčí ve prospěch tohoto předpokladu. Datuje se do roku 2015, tedy dva roky po vydání DSM-5:

"Nashromážděná epidemiologická, genetická, epigenetická, neuro-vědná a  neuro-zobrazovací data naznačují, že neuro-vývoj je obdobím utváření rizik a  budování resilience vůči pozdějším neuro-psychiatrickým onemocněním. (...) Od Waddingtonovy formulace epigenetického prostředí, v němž dědičné a vnější faktory modulují vývojový proces a připravují půdu pro budoucí fungování, vzájemně korelující zjištění daly vznik modelu neuro-vývojové báze duševních nemocí. Nedávný technologický a experimentální pokrok umožnil hlubší mechanistické chápání toho, jak mohou poruchy vývoje mozku vést dříve nebo později ke vzniku konstelací behaviorálních a kognitivních symptomů, které definují kategorii nemocí. V této oblasti jsou dnes určeny jisté faktory, které ovlivňují nervový vývoj v citlivých a kritických obdobích, tedy ve specifických fázích, kdy se vliv prostředí kombinuje s genetickou výbavou, aby ovlivnily utváření mozku, rozmanitost neuronů, jejich spojení, a in fine jejich funkční zrání. Je to vzrušující výzkumná oblast, poháněná touhou přejít od korelačních důkazů k pochopení mechanistické kauzality, a následně k  prevenci nebo včasné intervenci využívající plasticitu mozku."8

Především si všimněme skutečnosti, že text jasně rozlišuje mezi neuro-vývojem a jeho riziky na jedné straně, a neuro-psychiatrickými onemocněními, která s  nimi mohou souviset, na straně druhé. Zde k žádným "zkratkám" nedochází. Všimněme si také nepřítomnosti konkrétního kritéria ve prospěch vědecky podložených důkazů, které by ospravedlňovaly sémantické spřežení "neuro-vývojový" pro označení duševní patologie.

Ale hlavně si všimněme významuplných formulací [které jsem zvýraznil], které naznačují "work in progress".

"Náznaky"? "Model"? "Vzrušující výzkumná oblast"?.... Na tomto místě přichází na mysl jiné období, jiná "kulturní vrstva" konceptualizací v našem oboru. Aby mohl Sigmund Freud pokročit v chápání psychiky cestou rodící se psychoanalýzy, i on vytvořil model (metapsychologický) a teorii (psychodynamickou). A z celého jeho díla, hned od listopadu 1887, čiří atmosféra "vzrušující výzkumné oblasti".9

Freud, při vší snaze vymezit novou dimenzi studia psychopatologických jevů, byl nicméně neuro-vědcem své doby, studoval anatomii mozku a fyziologii nervového systému. Během své stáže v Salpetriere si všiml, že ačkoli francouzští praktici nadále spojovali [hysterické] příznaky s funkčními poruchami v určitých částech mozku,10 jejich klinická pozorování "jistě získávají na nezávislosti tím, že posouvají fyziologický náhled do pozadí. Nejedná se o opomenutí, ale o vědomý, záměrný krok".11

Drže se této zásady vhodného odstupu mezi oběma epistemickými oblastmi psychoanalytický výzkum struktury a dynamiky lidské psychiky pokračoval touto "nezávislou cestou", aniž by Freud popíral význam neuronálního substrátu duševních a psychopatologických jevů. Naopak, nejednou se k otázce spojitostí mezi psychologickými a biochemickými procesy vracel, považoval ji za ještě neprobádanou oblast, a dokonce si představoval, že by fyziologická terminologie mohla jednoho dne dublovat terminologii psychoanalytickou.

Až na některé heterodoxní proudy byla psychoanalýza od Freudových dob vždy v  kontaktu s neuro-vědou, a je tomu tak i dnes (například nedávný Colloque centenaire "Au-dela du principe de plaisir: pour une éthique de décloisonnement entre la psychanalyse, psychiatrie et neurosciences", 14-15/11/2020, CHU Necker, Paris; https://www.psychanalyseenextension.com/conference/au-dela-du-principe-de-plaisir). Vznik neuro-psychoanalýzy,12 na níž se podílí řada osobností z obou oborů (například v psychoanalýze Peter Fonagy, André Green, Ilse Grubrich-Simitis, Otto Kernberg, Arnold Modell, Mortimer Ostow, Daniel Widlocher, Francois Ansermet a v neuro-vědě Antonio Damasio, Eric R. Kandel, Jaak Panskepp, Karl Pribram, Vilayanur S. Ramachandran, Oliver Sacks, Pierre Magistretti), symbolizuje tuto oblast interdisciplinárního výzkumu na poli překrývání se psychoanalýzy s neuro-vědou, která navazuje na Freudův "projekt vědecké psychologie".13

Výše citované neuro-vědné definice nesvědčí o stejné "nezávislé cestě", o  které jsme právě hovořili, tj. o cestě respektu a pozornosti vůči úzce spjatým vědním oborům. Psychologie a dynamická psychologie se z nich vytrácejí, či jsou skryty v koncepci "epigenetického prostředí" (jinak řečeno "exposom"), kterým "lidský organismus" (či jen jeho mozek) prochází od chvíle oplodnění vajíčka až do momentu smrti. V protikladu k Freudově přístupu k neurologické vědě si zde "psychika" či "psychodynamika" ani nezaslouží být pojmenovány.

Z těchto důvodů představuje dravý vstup NVP do psychiatrických a  pedo-psychiatrických klasifikací spíše "průlom", než že by odrážel "postupný vývoj" poznání. Vytváří sugestivní účinek, či přímo působí jako povel jediné kauzality (Bruno Falissard mluví o "performativním" účinku tohoto názvu - soukromá komunikace), a navozuje představu absence, či přímo popírá jiné etiologické faktory, především kauzalitu psychickou. Mimochodem se můžeme spolu s Anne Delegueovou14 podivit nad tím, jak se super-kategorii NVP z DSM-5 podařilo dislokovat kapitolu "Poruchy s obvyklým začátkem v raném a pozdějším dětství a v adolescenci" v DSM-IV. Při dislokaci byly některé pododdíly této kapitoly přemístěny jinam (poruchy chování, opoziční porucha vzdoru a jiné nespecifikované poruchy chování, poruchy příjmu potravy, poruchy kontroly svěračů, separační úzkost, selektivní mutismus, reaktivní porucha vazby a  "nespecifikované poruchy" - dětství a dospívání) a jiné nikoli, aniž by bylo jasné, na základě kterého kritéria k selekci došlo.

Termín "průlom" či "disrupce" patří do marketingového slovníku a označuje vpád na trh dostupnějšího produktu, který však není kvalitnější. Často je tomu právě naopak. Je to strategie, jak zaskočit konkurenci. Profesor filozofie Thomas Schauder15 připomíná, že velké dějinné změny (např. kolo, tisk, digitalizace atd.; nebo - figurace, perspektiva, abstrakce, atd.; nebo - odstranění řetězů bláznů, institucionální psychoterapie, odloučení psychiatrie od neurologie atd.) proměnily náš vztah k poznání, k tělu, k touze, k druhým atd. Dějinná změna je pharmakon ve filozofickém smyslu (v díle Jacquese Derridy a Bernarda Stieglera), potenciálně zároveň jak jed, tak lék, a to podle toho, jakým způsobem bude použita.

Pokud jde o naši otázku, takové "použití" neurověd k průniku NVP do klasifikací destabilizuje struktury nozografického myšlení, aniž by odpovídalo pokroku v etio-patogením poznání a jeho komplexnosti. Jak jsme právě viděli, dochází spíše k opaku, kvůli redukčnímu důsledku na náš vztah k  poznání, který taková nozografická "inovace" způsobuje. Jakýsi toxický zvrat pharmakonu, zvaného neuro-věda. Může se to proměnit v noční můru knihy Fahrenheit 451,16 kdy pod politickým tlakem (projev o autis-mu Státní tajemnice pro zdravotní postižení Marie-Arlette Carlottiové z roku 2013) manažeři některých francouzských mediko-sociálních a zdravotnických zařízení, nově podmaněni výlučně neuro-behaviorálním přístupům, vyřazují odborné knihy a  na základě "černých seznamů" odmítají školení o poznatcích z jiných a  doplňkových oborů.

Postupovat "nezávislou cestou" shromažďování důkazů ve prospěch neuro-vývojové kauzality duševních a vývojových poruch, odsunuje psychopatogenní náhled do pozadí, je nepotlačitelným projevem touhy po poznání, která přináší zajímavé výsledky.

V současnosti ale výsledky těchto snah zdaleka nestačí k tomu, aby ospravedlnily vytvoření diagnostické kategorie, která už prostým "nomenklaturním označením" vylučuje ostatní operativní příčinné faktory. Jedná se o problém sémantické mystifikace termínu NVP. Redukovat komplexnost multifaktoriální etiologie v dětské psychiatrii v dnešní době znamená vzpírat se evidenci a odkazuje na další pojem, který rozvinul Bernard Stiegler: "systémová hloupost".

Podle tohoto filozofa není třeba se pokroku bát, je ale nezbytné věnovat čas jeho přijetí, jeho "strávení" tak, aby sloužil člověku, nikoli byl ve službách marketingu. "Mějme na paměti, že dříve, než začneme být "disruptivní", než začneme "myslet jinak", musíme vůbec začít přemýšlet." Podle Stieglera nás neustálé zpochybňování toho, co strukturuje myšlení a společnost, doslova přivádí k šílenství, tj. že některé uvrhá do stavu paralýzy či apatie a u jiných zas odbourává všechny zábrany.17

Taková redukce vztahu k poznání připomíná jinou, hlubší "kulturní vrstvu" koncepcí klinického oboru, který se později stal psychiatrií. "V 19. století je šílenství předmětem organických či mechanistických přístupů, je považováno za nemoc mozku, kterou je možné léčit fyzikálními prostředky" (...) Bénédict Augustin Morel vytvořil "obecnou teorii degenerace, která měla být schopná vysvětlit šílenství a všechny duševní choroby. Jeho teorie byla v souladu s  lékařským a společenským rámcem své doby, což vysvětluje její úspěch po téměř půl století. Byla publikována v roce 1857 v jeho Pojednání o fyzické, intelektové a morální degeneraci lidského rodu, po němž v roce 1860 následovalo Pojednání o duševních chorobách.18

Tento přístup dlouho přetrvával v oblasti léčby dětí. Před vznikem moderní dětské psychiatrie se předpokládalo, že mnohé děti označené za "nevyléčitelné" a/nebo "nevychovatelné" jsou nositeli - kdesi v jejich mozku - více méně záhadné "zátěže", která je zodpovědná za jejich duševní stav. Tento domnělý dědičný a trvalý "defekt" je uzavřel do existenční slepé uličky, a to i v očích odborníků. Až právě díky "jinému pohledu" (výraz "jiný pohled" odkazuje ve Francii na film - a knihu - Un autre regard sur la folie - Jiný pohled na šílenství - autoři Daniel Karlin a Tony Lainé - 1974 -, první díl dokumentárního filmu o Bruno Bettelheimovi a léčbě autismu), globálnějšímu (bio-psycho-sociálnímu) náhledu na jejich "jedinečnou osobu", díky novým terapeutickým přístupům (psycho-, socio-, ergo-terapie atd.), a díky pozornosti věnované iatrogenním vlivům ústavů, ve kterých pobývaly - a které je tudíž segregovaly -, se mnohým dětem otevřel nový životní horizont. Jednak se mnoho dalších dětí, které přišly po nich, mohlo vyhnout reálnému "uzavření" do ústavů a do zastaralých diagnostických kategorií, a byl také řešen problém iatrogenního působení ústavů díky novým praktikám instituční psychoterapie.

Koncept předpokládaného "minimálního mozkového poškození" (Minimal Brain Damage - MBD) u hyper-aktivních dětí byl přežíváním stejného defektologického smýšlení.

Připomeňme si výše uvedený postřeh: za fasádou termínu "neuro-vývojové poruchy" jejich definice ponechává záhadou, co znamená "složitý" původ "základních neuro-vývojových příznaků", ale dává i přímo najevo, že jejich "mechanistická etiologie" se pouze předpokládá a v mnohých případech je neznámá! Stejně jako v minulosti u dětí s mozkovou "zátěží".

Nyní, když jsme ozřejmili rámec problému, můžeme hledat odpovědi na naše první otázky. Vzhledem k tomu, že vstup NVP do klasifikací se neřídí vědeckou logikou a trpí sémantickou inkoherencí, jaké by byly jiné důvody k "vnucenému vpádu" do psychiatrie a dětské psychiatrie takového nozografického konceptu, který je reduktivní, a proto i "uzavírající"?

Po vydání DSM-5 byla první reakcí na tento vpád evokace nešťastného terminologického zestručnění: "V termínu ´neuro-vývojový´ je slovo ´vývojový´ které lze chápat jako ´psychický vývoj´". Byla to vyhýbavá reakce před brutálním překvapením ze zmizení "psychické" dimenze. A tento eufemismus stále přetrvává. Podobné "nedorozumění" je však na úrovni Americké psychiatrické společnosti stěží představitelné.

Jaké je tedy vysvětlení a jaký záměr můžeme vidět za touto "strategií průlomu"? Boj o nadvládu mezi vědeckými "školami"? Vliv veřejných orgánů? Výsledek lobbingu průmyslových a/nebo finančních sil? Nebo snad jde o ústupek zájmovým skupinám? Anebo se snad jedná o důsledek "systémové hlouposti"? Můžeme v tom spatřit nějakou obecnější logiku fungování naší společnosti?

Začněme bojem o nadvládu mezi vědeckými "školami": Na první stopu poukázal David Kingdon (psychiatr a profesor systémů péče o duševní zdraví na Southamptonské univerzitě): "Důraz kladený v psychiatrii na neuro-vědy měl za cíl zvýšit vědeckou pozici oboru, a přilákat tím nové zájemce o psychiatrii. Ale když je přínos neurovědy tak obtížně prokazatelný, nevzbudí to v nováčcích nesplnitelná očekávání?" A Kingdon uzavírá tímto postřehem: Nepřipomíná důraz kladený na neuro-vědu "po 30 letech neúspěchů spíše silné náboženské vyznání, spíše silnou a zatvrzelou, i když kulturně přijímanou víru než vědecky podložené přesvědčení? Kde se nachází racionální vysvětlení, proč se stále dokola oře ta stejná brázda?"2

V takovém případě by prosazením kategorie NVP do klasifikací byl původní cíl završen úspěchem.

Další hypotézou je, že boj mezi "školami" živí nechvalně známá síla narcismu malých rozdílů.19 Podařilo se některým americkým neuro-vědcům tímto "prosazením" NVP do klasifikací dosáhnout toho, že jejich oblast výzkumu načas "zazáří" nad ostatními obory v nozografickém manuálu? Jedná se o "výzvu" konkurenci v boji o moc, tedy mimo jiné o rozpočty a o pozice?

Při této bojovné logice by se po příštích "narcistických bitvách" mohla kategorie NVP přejmenovat na Poruchy genové exprese - PGE, Psycho-dynamické poruchy - PDP nebo Psycho-systémové poruchy - PSP, aniž by se změnila podstata a klinický popis těchto patologií? (A jednoho dne, kdo ví, Psycho-kvantické poruchy [PKP]?: Martin F. Psyché quantique, Congres de la FEMMO 2010, Dijon.)

Podobné změny vynucené vítěznou "školou" jsou však krátkozraké a škodlivé pro vědu.

Předchozí hypotézu možná posiluje další faktor: využívání vědy veřejnými orgány, s rizikem vytvoření hegemonie jedné "školy" nad ostatními nikoli na základě její relevance, ale v důsledku politických rozhodnutí - za přispění intenzivního lobbingu.

Veřejné instituce jsou totiž již čtyři desetiletí pod vlivem "ekonomického despotismu",20,21 vzešlého z konzervativní "revoluce" zaměřené na likvidaci veřejné moci, který vede k tomu, že státy pod záminkou "snižování nákladů" veřejného sektoru odsouvají do pozadí, nebo dokonce popírají jeho roli a  důležitost jeho poslání. Cílem politických strategií (v dokumentu P6_TA(2005) 0069, Revize Lisabonské strategie se uvádí: Evropský parlament [...] znovu potvrzuje hodnoty strategických cílů definovaných Evropskou radou v Lisabonu a  Goteborgu, jejichž cílem je posílit zaměstnanost, hospodářské reformy, hospodářskou soutěž, dokončit vnitřní trh, zajistit sociální soudržnost a  chránit životní prostředí jako hnací síly udržitelného hospodářství zaměřeného na růst) je privatizace veřejného sektoru, za účelem generovat finanční zisky v rámci všeobecné konkurence (příklad zničení veřejnoprávního podniku France Télécom a jeho týmů analyzuje Sandra Lucbert v knize Personne ne sort les fusils, Seuil, 2020). Při rozhodování týkajícím se psychiatrie pak mají vlády tendenci upřednostňovat ty "školy", které se zdají být v souladu s jejich "rozpočtovými prioritami" a in fine s jejich politickými cíli (pod touto záminkou a prostřednictvím různých mechanismů - např. rozprodej státního majetku, "partnerství soukromého a veřejného sektoru" atd. - je cílem ochudit stát, omezit pole jeho působnosti a zkomercializovat služby veřejného zájmu, které stát poskytuje). Neuro-vědy jsou naneštěstí dobrým příkladem tohoto "využívání škol" veřejnými orgány, jak to ukazuje politický a mediální "úspěch" nadace FondaMental.22

Co se týče tohoto společensko-politického měřítka, ne tak vzdáleného předchozí strategii, připomeňme si hypotézu Daniela Luchinse, citovanou Francois Gononem.23 Novinářský průzkum ukázal, že americká psychiatrie má tendenci prosazovat své úzce neuro-biologické koncepce prostřednictvím svého diskurzu a  s ním spojeného marketingu. A to jak ve Spojených státech, tak ve zbytku světa. Podle jedné americké studie veřejnost stále více přitaká tomuto redukujícímu pojetí duševní nemoci. Podle Luchinse slouží tento diskurz především k evakuaci sociálních otázek a vyhnutí se problému financování opatření k prevenci nejčastějších duševních poruch.

Některá politická rozhodnutí v oblasti psychiatrie a dětské psychiatrie, která upřednostňují určité poznatky a přístupy na úkor jiných, se dají vysvětlit zjevnými "ústupky" zájmovým skupinám tvořeným pacienty a/nebo jejich blízkými. Ale naslouchání politiků, stejně jako naslouchání členů Haute Autorité de la Santé, kteří formulují doporučení "dobrých léčebných přístupů", je selektivní. Mnohá sdružení pacientů a jejich blízkých tak nejsou vyslyšena.

Militantní sdružení propagující výlučně neuro-vývojové a behaviorální přístupy jsou využívána veřejnými orgány, privilegována z důvodu perspektiv úspor ve veřejné oblasti, které splnění jejich požadavků umožní (privatizace péče, zisky pro průmysl, prospěch pro vzdělávací centra ...). Těmto sdružením nezáleží na tom, zdali jejich požadavky odpovídají prioritám a požadavkům diskrétní většiny pacientů a jejich blízkých - dětí nebo dospělých. Nakonec jsou tito aktivisté, kteří se ocitají ve střetu zájmů, nuceni tolerovat nedostatek prostředků věnovaných společností k uspokojení jejich vlastních požadavků. V nejhorším případě se z nich stávají ručitelé pro politickou komunikaci.

Poučným příkladem je francouzská politika znemožňování či zákazu určitých přístupů v oblasti péče o děti a dospělé trpící autismem (veřejné orgány zde dávají přednost sdružení l´Autisme-France před sdružením RAAHP). Podle svědectví Pierra Vienota, bývalého ombudsmana, vlády akceptují opomíjení základní hodnoty státu: službu obecnému zájmu, neutralitu, kontinuitu a  všeobecnost.

Role lobbingu průmyslových a/nebo finančních subjektů je nesporná. Průmysl, v  tomto případě farmaceutický, ale nejen ten, je logikou konkurence odsouzen k  neustálé ofenzivě s cílem ovlivnit či ovládnout trh zdravotní péče a vytvářet stále nové "potřeby" pomocí síly marketingu. Koncepce neuro-vědy více než jiné vytvářejí diagnostické a terapeutické přístupy vyžadující mnoho různých technologických a farmaceutických výrobků. Tento trh se bude rozvíjet s tím, jak se koncepce "mechanistické" mozkové etiologie duševních poruch a strategie "tvarování mozku" budou uplatňovat u stále většího počtu pacientů.

Proto je pro tyto subjekty zásadní utrácet obrovské částky za lobbování, s  cílem ovlivňovat zdravotníky a politiku zdravotní péče.

Pokud jde o "systémovou hloupost", řiďme se úvahou B. Stieglera, který postuluje, že "individuální inteligence samotná neexistuje v tom smyslu, že psychika se vždy zakládá na socio-technických podmínkách, které vytvářejí prostředí, v němž se veškerá inteligence rozvíjí".24 Jedinci naší doby, tedy i  vědci a politici, se vyvíjejí v socio-technických podmínkách založených na krátkodobém, tj. impulzivním myšlení. A zároveň "síla počítačových sítí zbavuje všechny profesní a hierarchické aktéry všech forem znalostí" (např. znalost pravopisu nahrazuje "automatický korektor", nebo "úsudek bankéře při poskytování úvěru nahrazuje "expertní systém", či klinický úsudek psychiatra nahrazují "kritéria" DSM).25

Poznatky vědců se zakládají na algoritmických "černých skříňkách", na statistických datech a na meta-analýzách, a podléhají imperativu "publish or perish". A termíny a pojmy použité v jejich článcích (např. "neuro-vývoj") určují, zda budou vybráni do vědecké publikace s "impakt-faktorem" (popularita měřená počtem citací). Tyto podmínky generují značnou míru "systémové hlouposti", která je dána prostředím, v němž se inteligence rozvíjí. To vysvětluje potřebu prosazovat svůj výzkumný obor (a s ním spojené pojmy), a to i do klasifikací nemocí, bez ohledu na to, jak krátkodobá a  toxická taková hloupost je. Výše zmíněný "narcismus malých rozdílů" tuto tendenci posiluje. To vše navzdory tomu, že se tato systémová hloupost nakonec stává pro vědu sebeničivou.26

Současně je to právě lékař v terénu, kdo se ocitá "proletarizován" v důsledku nedostatku znalostí o etiologii klinických projevů, nebo dokonce "podveden" klamným působením této systémové hlouposti. Dochází tak u klinických pracovníků ke ztrátě pozornosti vůči nashromážděným klinickým poznatkům a k redukci, ba dokonce destrukci části libidinózní energie (epistemofilie, elaborační úsilí), kterou při své práci využívají, a to v důsledku imperativu: "Jedná se o neuro-vývoj, nepostávejte, není na co koukat. Říká to DSM!". Místo aby léčili, jsou nabádáni stát se "vykonavateli", pouhými techniky léčebných protokolů. A stejné poselství pak adresují pacientům, kteří by chtěli své potíže lépe pochopit.

V naší marketingové společnosti jsou to právě psychodynamické procesy - ty, které neuro-věda v oblasti zdravotní péče marginalizuje - které ekonomika využívá k manipulaci nevědomých emocí a pudových procesů, aby tak zaměřovala touhu jedinců směrem k průmyslovému zboží. Marketing a kulturní průmysl financované reklamou tak mění specifické myšlení - naši subjektivní noetickou strukturu. Tím, že marketing a reklama přímo působí na pudy [pulsion], ve skutečnosti ničí touhu [désir] a její přeměnu ve společenské chování přesahující individuální zájem.

Jak ukazují výzkumy, tato manipulace nevědomých pudů a emocí mění samotnou strukturu mozkového orgánu, tedy jeho synaptické uspořádání. Psychogenní modifikace struktury mozku prostřednictvím změny zaměření pozornosti a změn v  intelektuálních a morálních postojích v důsledku působení marketingu tak představují zábranu myšlení: jakési "noetické omezení" subjektu a jeho schopnosti samostatně soudit, přemýšlet, podílet se na rozhodnutích, která se ho týkají tady a teď, stejně jako jeho budoucnosti a budoucnosti světa, ve kterém žije. (Tyto dva odstavce volně přebírají pasáže z kapitoly Du temps-car-bone au temps-lumiére, kterou napsal Bernard Stiegler - sám inspirován knihou Al Gora, La Raison assiégée, Seuil, 2007 - in Stiegler B, Giffard A, Fauré Ch. Pour en finir avec la mécroissance, Flamarion, 2009.)

To je ovšem v naprostém rozporu s následujícími tezemi marketingu duševního zdraví: každý člověk je produktem svého vlastního neuro-vývojového potenciálu, jakýmsi "developérem sebe sama" prostřednictvím svého mozku, odpovědným za myšlenky a chování, které mozek vytváří, stejně jako za jejich nepružnost či patologické odchylky. V konečném důsledku je zodpovědný i za jejich převýchovu/nápravu, a za úspěch či neúspěch jejich přizpůsobenosti prostředí.

Harold Searles nazývá takový rozpor "double bind", který přivádí člověka k  šílenství.

Představovat si neuro-vývoj "sám o sobě", izolovaný od psychické a vztahové dynamiky (intrapsychické, inter-subjektivní, systémové, sociální ...), je stejně absurdní jako představa psychického aparátu bez mozku a bez těla. Stejně absurdní je považovat NVP jako koncept "sám o sobě", odloučený od psychické kauzality.

Prosadit do klasifikace psychiatrických onemocnění široké seskupení patologických projevů pod názvem NVP se rovná vytvoření silného marketingového efektu ve prospěch diagnostických a léčebných metod zaměřených na mozek (neuro-zobrazování, reedukace, neuro-stimulace a farmakologie) a odvětví, která s nimi souvisí. Jedná se tu o naplnění "strategie šoku", kterou klasifikace, jež tento koncept přijaly, šíří dál, a kterou politický svět podporuje kvůli výše zmíněnému "ekonomickému despotismu"?

Vedlejším účinkem této disrupční strategie v naší oblasti je desubjektivace, deindividuace a dehumanizace přístupu k těmto dětským nesnázím.

Závěrem lze říci, že neuro-vědy (neuro-biologie, neu-rofyziologie, funkční zobrazování, genetika atd.) jsou pro nás cenné pro objasňování obecných cest neuro-vývoje stricto sensu, chápaného jako strukturální a funkční vývoj nervové soustavy jako substrátu psychického života. Jejich přínos pro psychiatrii doplňuje přínos poznatků psychologie, psychoanalýzy, kognitivismu, teorie systémů, etno-kulturních věd, antropologie, lingvistiky atd.

Právě společný přínos všech těchto oblastí poznání osvětluje cesty individuace, psychický vývoj jedince, jeho specifickou psychickou dynamiku, jejich psychopatologická rizika a jejich neurální rozměr. Je třeba za každou cenu usilovat o součinnost mezi nimi, pěstovat touhu po otevřené a kritické spolupráci, uspokojovat potřebu spásného dialogu. A takto neutralizovat bratrovražedné boje o nadvládu.

V psychiatrii a pedopsychiatrii mohou psychoanalýza a neuro-věda postupovat komplementárně, jak to ztělesňuje binom Francois Ansermet a Pierre Magistretti a jejich společné publikace.

Zkušenost z mé klinické praxe, kde se pedopsychiatrie překrývá s ochranou dítěte, potvrzuje, že příčinné vlivy mezi těmito oblastmi jsou složité a  vzájemné. Na jedné straně, jak jsme viděli, může mít poškození nervového vývoje patogenní vliv na psychický vývoj člověka. Avšak ne vždy. Na druhé straně se výzkumem podařilo zjistit, že například intersubjektivní a  intrapsychické prožitky vyvolané deprivací a špatným zacházením způsobujícím silné emoční a stresové otřesy mohou způsobit bifurkace a modifikace neuronálních okruhů, a tudíž mozkové mikro-struktury (plasticita).27 Tyto stavy mohou také navodit neuro-hormonální poruchy,28 neuro-fyziologické a  neuro-biochemické reakce, které mohou vést ke změnám genové exprese, až k  zpětnému zápisu stop těchto svízelí do DNA (metylace).29 Ty mohou přecházet na následující generaci, pravděpodobně nitroděložní impregnací a prostřednictvím raných interakcí.30

A i když nám technologie jednoho dne umožní lépe zobjektivnit stopy neurologických a neuro-vývojových anomálií, stále bude existovat otázka "směru" kauzality. Jsou důvodem psychopatologií, nebo jsou důsledkem psychických otřesů?

Jakmile jsme v psychiatrii dosáhli této úrovně poznání etiologické komplexnosti mezi psyché a soma (ve skutečnosti již od konce 20. století.6), byla by nadvláda jediného přístupu s výlučnou "mechanistickou kauzalitou" absurdní; šlo by o kusé, skotomické chápání, jakoby "trouchnivé" popíráním podílu ostatních vědomostí.

B. Stiegler nás na tomto místě inspiruje myšlenkou, že disrupce způsobená kategorií NVP vede k nárůstu "entropie" nozografických znalostí, tedy ke ztrátě poznatků, nebo alespoň k jejich zásadnímu ochuzení. Zároveň tato disrupce způsobuje - "proaktivní" silou dobrovolné podřízenosti - ochuzení "noo-diverzity" (ze starořeckého noos ou nous = duch, rozum, intelekt) diagnostických a terapeutických přístupů k psychopatologii a slouží k  ospravedlnění dekonstrukce vztahových a "transferových" léčebných postupů a  léčebných zařízení, které jsou bohatstvím francouzské veřejné dětské psychiatrie.

To je to, co by tento filozof mohl nazvat "všedním šílenstvím". Spočívá v  popírání a v souběžné dokonale zkonstruované racionalizaci zakrývající skutečnost: "Nazývám zde ,všedním? šílenství většinou kolektivní, které spočívá v popření zřejmého tím, že podněcuje do extrémní míry [proces] popírání, které je jádrem vztahu k vlastnímu konci, který Heidegger nazývá bytí-k-smrti, Seit-zum-Tode [...]".31

Shrňme vše škádlivou formulí: koncept NVP z DSM-5 v sobě - po problematické "gestaci" - nese vrozenou "zátěž", které je třeba být si vědom při používání diagnostických klasifikací, jež se rozhodly ho schválit. Jeho mechanistické pojetí psychických poruch s sebou nese vadnou, ochuzující představu o člověku a o dětství.

Poznámka

Martin Pavelka je dětský psychiatr, psychoterapeut; veřejná praxe v EPS-BD Etampes; supervizní praxe, externí vyučující Uni Paris-Descartes; člen Association des Psychiatres du secteur Infanto-juvénile, World Association of Infant Mental Health-Fr, Réseau d´Intervenants en Accueil Familial d´Enfants a but Thérapeutique, Collectif des 39 - Groupe enfance.

LITERATURA

Celá stať v dokumentu PDF
Čes a slov Psychiatr 2022;118(1): 34 -41

Zpět