Článek vznikl za finanční podpory grantu Q06.
Wohlinová K, Papežová H. Nové možnosti zavedení metody Kognitivní remediace a tréninku emočních dovedností (CREST) do rodin pacientů s mentální anorexií
Kognitivní a emoční deficit výrazně ovlivňuje průběh a vyústění mnoha psychiatrických onemocnění. U anorexia nervosa (AN) se projevuje především v set shiftingu, centrální koherenci, zhoršené rozhodovací a vizuospaciální schopnosti a paměti. Emoční deficit se projevuje v inhibici averzních pocitů a anhedonii. Kognitivní remediace (CRT) společně s nácvikem emočních dovedností (CREST) patří tak mezi důležité terapeutické metody. V článku sumarizujeme výsledky dosavadních výzkumů rodinné formy těchto intervencí, která vykazuje lepší terapeutický efekt v porovnání s terapií individuální. Záměrem naší plánované studie je využití přístupu CRT a CREST v rodině a v domácím prostředí u nás a ověření účinnosti nového terapeutického manuálu na specifický kognitivní a emoční deficit u AN.
Klíčová slova: mentální anorexie, kognitivní remediace, nácvik emočních dovedností, set shifting, centrální koherence, rodinná terapie
Wohlinová K, Papežová H. The new concept of the family-based Cognitive remediation and emotion skills training (CREST) for anorexia nervosa patients
Cognitive deficits in anorexia nervosa (AN) patients are based on set shifting, weak central coherence, impaired decision making, visuospatial ability and memory. There are several emotional deficits including inhibition of adverse feelings, anhedonia as well. Cognitive remediation (CRT) and Emotion Skills Training (CREST) are described to improve these deficits. We summarize results of previous research and introduce the new option of using the existing manuals in treatment including family members. The aim of futher studies is to create self-reported guideline, to support the family-based training in their home environment and verify the effect of cognitive remediation on specific cognitive and emotional deficit in AN.
Key words: anorexia nervosa, Cognitive remediation, Emotion Skills Training, set shifting, central coherence, family based therapy
Mentální anorexie (AN) patří mezi poruchy příjmu potravy. Hlavní charakteristikou bývá zkreslené vnímání vlastního těla a restrikce kalorického příjmu směřující k významnému úbytku hmotnosti.1 Jedinec si udržuje svoji hmotnost co možná nejníže ovládáním své celkové energetické bilance, primárně omezením výživy. Někteří pacienti také snižují příjem energie a zvyšují energetický výdej excesivním cvičením, užíváním léků (např. metabolických stimulantů, laxativ, diuretik), vystavením se chladu, proplachům nebo pouhým žvýkáním a pliváním potravin bez jejich polykání.
Na základě výzkumů z USA a západní Evropy je celoživotní prevalence AN udávána mezi 0,5 a 2,2 % u žen, u mužů asi 1 %2 a v průběhu let počet lidí s tímto onemocněním narůstá. K této nemoci také patří časté skrývání symptomů, a proto je pravděpodobně hodnota prevalence ještě vyšší. Z posledních výzkumů vyplývá, že právě AN má z celého okruhu poruch příjmu potravy nejvyšší úmrtnost, konkrétně z 1000 osob je to 5,1.3 Zároveň je třeba vzít v úvahu skrytou povahu takového onemocnění, kdy příčinou nebývá samotné duševní onemocnění, ale jeho somatické následky, například srdeční selhání, zápal plic, a asi z 20 % je příčinou smrti suicidium.4
Léčba mentální anorexie má komplexní povahu a je nutné, aby se na ní podílel multidisciplinární tým. Tento přehledový článek s nástinem vlastní připravované studie poukazuje na jednu z doplňkových možností léčby, která se opírá především o neuropsychologické koreláty a emoční deficity spojené s tímto závažným onemocněním.
Existuje obecná shoda o deficitu v oblasti pravé parietální kůry.5,6 Toto funkční poškození je již viditelné u adolescentní skupiny pacientů s AN. Není sice zcela zřejmé, jestli kognitivní deficit je důsledkem maladaptivního chování, či je osobnostní predispozicí, ale je jisté, že s rozvojem onemocnění souvisí. Výzkumy prokazují deficity ve vizuální schopnosti, paměti,7 selektivní pozornosti,8 v oblasti rozhodování, set shiftingu a centrální koherenci.9 Velký výzkumný zájem je věnován posledním dvěma uvedeným, a existuje dokonce manuál k jejich procvičování,10 o který se opírá i záměr naší plánované studie.
Centrální koherence je schopnost skládat informace do smysluplných celků. Uváděný deficit se u diagnózy AN projevuje upřednostněním detailu před celkem. V praktickém životě se dá říci, že pacienti "pro stromy nevidí les".10 V klinickém obraze se symptomatika projevuje zkresleným vnímáním tělesného schématu.11 Toto oslabení bylo objeveno nejen u pacientů procházejících léčbou, ale i těch v remisi, u jejich zdravých sester i matek.12
Set shifting je dokonce považován za endofenotyp AN.13 Jeho fungování se projevuje flexibilitou a umožňuje dynamické sociální interakce, změny přesvědčení, stereotypů i zlozvyků.14 U osob s AN toto oslabení znamená rigiditu, ať už ve změnách postojů k jídlu, či k sobě samému, a stává se překážkou na cestě k remisi. Z výzkumů vyplývá, že rigidita a zaměřenost na detail mohou být dokonce predispozicí pro AN.15
Stále větší pozornost odborníků je věnována emočnímu deficitu u AN. Haynos a Fruzzeti16 uvádějí, že se jedná o proces v interakci mezi biologickou zranitelností v emocionálním prožívání a socio-kulturním prostředím, které znehodnocuje afektivní stavy jedince. Tchanturia17 dále uvádí v souvislosti s onemocněním konkrétně i anhedonii a alexithymii. Pacientky s AN nemohou prožívat kladné emoce, nedokážou se těšit z příjemností a tím se snižuje jejich schopnost motivace pro zažití úspěchu. Tím, že pacientky hladoví a redukují svou hmotnost, ubývá i jejich nežádoucích psychických prožitků. Brockmeyer18 popisuje především regulaci negativních emocí, jako je stud, hněv, pocity viny a strach. Redukce váhy zároveň zvyšuje pocity kontroly a postupné změny neurotransmiterových systémů, například dopaminu (syndrom narušené reakce na odměnu) a serotoninu (změny v prožívání anxiety, deprese i sytosti) tak upevňují ego-syntonní, kladný postoj k restrikci příjmu potravy, hladovění a prohlubují patologické jídelní chování. Změny emočního prožívání a pocity vlastní účinnosti se mění podle závažnosti hmotnostních ztrát, duálních diagnóz a časového průběhu onemocnění.
Ačkoli vědecká zjištění přinášejí velké množství informací, jak posílit porozumění etiopatogenezi AN, základní důkazy, tzv. evidence based o účinné léčbě obecně, jsou vzácné.19 Z výše uvedených poznatků o kognitivních a emočních deficitech vyplývá potřeba jejich tréninku. Zároveň je třeba u pacientů s hlubokou podváhou (pod BMI 16) začít procvičováním kognitivních funkcí a až následně pokračovat emočními dovednostmi, a to s přihlédnutím k individuálním kapacitám a možnostem pacienta.15 Jako první doplňková metoda se objevila kognitivní remediace, totiž cvičení zaměřená na centrální koherenci a set shifting. Vychází z klinické individuální terapie Dr. Kate Tchanturia et al.,10 kdy se terapeut a pacient setkávají jednou týdně celkem desetkrát a řeší různé úkoly zaměřené na kognitivní flexibilitu a schopnost zobecňovat. První výsledky studií o CRT naznačily zlepšení kognitivních schopností a zvýšení úspěšnosti léčby.20 Později byla CRT zavedena do skupinové terapie, kde pacienti mohli navíc sdílet své zkušenosti se ostatními. Skupinová CRT se ukázala jako praktická podpora v léčbě AN21 také na naší Specializované jednotce pro poruchy příjmu potravy na Psychiatrické klinice v Praze.22
Kognitivní remediace a trénink emočních dovedností (Cognitive Remediation and Emotion Skills Training, CREST) přichází s novou vlnou psychologických intervencí u poruch příjmu potravy. Navazuje tak na původní manuál CRT a zachovává jeho strukturu. CREST pracuje s reálnou schopností pacientů přijímat, tolerovat a řídit emoce a zároveň je vyjadřovat. Opět vychází z 10 sezení od tréninku kognice samotné až po rozpoznávání emocí v sobě a druhých. Pochopit, co tyto emoce mohou signalizovat, dále pomáhá v rozvoji adaptivních a sociálních dovedností.
Myšlení o myšlení
Myšlení o emocích
Rozpoznávání vlastních emocí
Zvládání vlastních emocí
Vyjádření vlastních emocí
Rozpoznání a interpretace emocí ostatních lidí
Tchanturia ve svých výsledcích uvádí, že i individuální trénink CREST u pacienta přispívá k jeho ochotě navazovat kontakt s dalšími osobami, zlepšuje dovednost rozpoznat vlastní emoce a zvyšuje pocit kompetence věci měnit. 21 Současné přehledové články potvrzují počáteční informace o přijatelnosti a proveditelnosti léčby AN zaměřené na emoce,23 především soucitu, jehož role při úzdravě je již obecně přijímána.24 Soucit definujeme jako kognitivní, afektivní a behaviorální zkušenost, jejíž primární funkcí je usnadnit spolupráci a ochranu slabých a těch, kteří trpí. 25
V posledním desetiletí výzkum prokázal vyšší účinnost rodinné terapie v léčbě AN, zvláště u dospívajících.26 Rodinný přístup je také metodou prevence rozvoje chronické formy onemocnění, pro kterou neexistuje žádná známá léčba založená na důkazech.27 V návaznosti na tyto poznatky a klinické zkušenosti vznikla snaha zapojit trénink kognitivních funkcí a emočních dovedností do práce s rodinným systémem. Podle Eislera je rodina klíčem k úspěšné léčbě.28 Na základě výsledků pilotní kvalitativní studie na Psychiatrické klinice při 1. LF UK a VFN v Praze,29 ve které pacienti pozitivně vyhodnocují nespecifický vliv kognitivní terapie, vyplynula potřeba dále zkoumat metody dosažení většího ovlivnění těchto charakteristik.29 Různé typy rodinné terapie, i na našem pracovišti, byly opakovaně prokázány jako účinné a dobře akceptované pacienty.28,32,33
Cílem naší plánované studie je ověřit účinnost manuálu CREST pro dospělé pacienty a jejich rodinné příslušníky s AN vytvořeného na základě nejnovějších poznatků s důrazem na soucit tak, aby poskytl pacientům a rodinným příslušníkům komplexní léčebnou metodu, která jim umožní lépe se zorientovat ve vlastní životní situaci a zlepší schopnosti ji měnit.
Cílem je implementovat současné poznatky do komplexního skupinového programu s možností individualizace podle stupně závažnosti a průběhu onemocnění (step by step přístup). Zajímají nás přesnější indikace i klinické charakteristiky pacientů, kteří tuto terapii odmítají nebo na ni nereagují.17
Součástí rozsáhlé baterie na měření této metody jsou neuropsychologické testy, dotazník sebehodnocení, deprese, anxiety, alexithymie a dotazník hodnotící srozumitelnost, zábavnost a užitečnost cvičení. Tato metodika by měla přinést závěry dostačující pro zavedení nové doplňkové metody léčby mentální anorexie. Pacienti, kteří v této době již prošli touto intervencí, se zlepšili v kognitivním výkonu, sebevědomí, klinických příznacích a obecném fungování. Navrhovaná metoda zobrazuje problémy jednotlivců v kontextu rodinného systému. Intervence dává příležitost zamyslet se a diskutovat o stylu myšlení, plánování a umožňuje provádět změny v každodenním životě, rozpoznávat a interpretovat emoce své i druhých v primárním rodinném prostředí.
V posledních letech se výzkumní pracovníci z celého světa zabývají více schopností pacientů s AN a dalšími poruchami příjmu potravy pociťovat soucit k sobě samotným i k druhým lidem a také schopností soucit a pomoc od ostatních přijímat. Vznikají terapie zaměřené na tyto funkce známé pod označením Mentalisation Based Treatment u poruch příjmu potravy (MBT-ED, vycházející z teorie mysli, teorie rané vazby, evoluční biologie a neurobiologie) a zlepšování "mindfulness" (schopnost nekonfliktním způsobem vnímat vlastní stav mysli, pozorovat vlastní myšlenky a pocity, bez snahy je potlačit nebo popřít) s pozitivními neurologickými změnami. Některé tréninky jsou už dostupné i na internetu, slibují snížení strachu a úzkosti a zlepšení sociálních vztahů. Ač je rozvoj schopnosti jedince vnímat stav vlastní mysli a své pocity prokazatelně důležitý a popsaný již AN Hilde Bruchovou, je třeba nové evidence based modality přístupů zaměřených na uvědomění si a vyjádření vlastních i cizích pocitů i jejich pozitivní dopad na průběh onemocnění ověřit dalšími studiemi.