Česká a slovenská psychiatrie

Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

dopisy redakci

REAKCE NA KOMENTÁŘ

V reakci na komentář profesora Balona k našemu článku Deinstitucionalizace psychiatrické péče: příležitosti, rizika a předpoklady její implementace1 bychom úvodem rády uvedly, že Balon v komentáři vychází z odlišného výkladu pojmu deinstitucionalizace. Balon uvádí, že "skutečnost, že určitá část závažně duševně nemocných není schopna žít nezávisle, je podle [něj] jedním ze zásadních problémů deinstitucionalizace a kontraindikací zavírání psychiatrických nemocnic" a že "cesta totální deinstitucionalizace je další slepou kolejí idealismu". V našem článku se však vůči tzv. radikální či totální deinstitucionalizaci, jejímž příkladem je transformace v Itálii, distancujeme a pojem deinstitucionalizace chápeme jako dlouhodobý proces založený na "postupném odklonu od institucionálního modelu péče",1 nikoliv na úplném uzavření psychiatrických nemocnic. Ohledně problematiky deinstitucionalizace ve Velké Británii Balon píše, že "nenalezl (...) články, které by skutečně měřily dlouhodobé výsledky tohoto systému", a dále vychází ze zdrojů, které zpravidla nereprezentují empirické studie, ale perspektivy či názory. Uvědomujeme si, že zkušenost z USA může být trpká, neboť tam k  zhoršení péče o duševní zdraví došlo nikoli pouze dramatickou redukcí kapacit psychiatrických nemocnic, která nebyla doprovozena adekvátním rozvojem komunitních služeb, ale snad také v důsledku dalších sociálních jevů,2 ale rády bychom vrátily diskusi k dostupné evidenci a upozornily, že existují systematické rešerše kohortových studií, které sledovaly (často i po mnoho let) deinstitucionalizované pacienty (často stovky, ve Finsku dokonce více než tři tisíce) a které hodnotily přesun dlouhodobě hospitalizovaných pacientů do komunitního prostředí - nejen ve Velké Británii, Itálii a USA, ale také v  Austrálii, Irsku, Finsku a jinde. Z těchto studií vyplývá, že deinstitucionalizace měla pozitivní dopad na dlouhodobě hospitalizované pacienty a nevedla k závažným negativním konsekvencím.2,3 Ukazuje se také, že deinstitucionalizace může být v dlouhodobém horizontu nákladově efektivní (srovnej např. 3-5). Samotná publikace,6 na kterou v souvislosti s  neexistujícími výsledky dlouhodobého hodnocení komunitní péče Balon odkazuje, zároveň hovoří o tom, že v oblastech, kde jsou adekvátně zastoupeny komunitní služby, je péče uspokojivá. Nepřikláníme se k názoru, že všechny psychiatrické instituce musejí být uzavřeny a veškerá péče musí být poskytována výhradně v  komunitním prostředí. V článku poukazujeme na to, že by však měly být budovány takové podmínky, aby osoby s duševním onemocněním mohly využívat možností komunitních zdrojů a služeb. Tento přístup je v souladu s nedávno publikovaným Národním akčním plánem pro duševní zdraví 2020-2030 (dále NAPDZ).7

Úvodem svého komentáře se profesor Balon svěřuje, že se přiklání k názoru, že "deinstitucionalizace spíše nefunguje". Respektujeme tento názor, ačkoli nám není jasné, zda dle jeho názoru "institucionalizace funguje", nebo jakou alternativu navrhuje. Postupná deinstitucionalizace v České republice je vedena v souladu s mezinárodními úmluvami a dalšími strategickými dokumenty.7 V současné době již tedy není aktuální otázkou, zdali deinstitucionalizace funguje či nefunguje, nýbrž jakým způsobem ji optimálně nastavit. Tento cíl byl podpořen dostupnými vědeckými důkazy zahrnujícími též analýzy nákladové efektivity, které čerpají z lokálních dat.8,9 Tvrzení, že "[v]še, co je kdy kde navrhováno, začíná obvykle tím, že to bude lacinější než to, co je či bylo, ale nakonec to vyjde dráž" není průkazné a může uspět snad pouze v  modelu kdo nic nedělá, nic nezkazí, nikoli v modelu na evidenci založeného rozhodování, které vychází z hodnocení nákladové efektivity - tj. cena není jediným hodnotícím kritériem, ale vždy je rozhodující poměr mezi vynaloženými náklady a dosaženými přínosy (v oblasti zdravotnictví zpravidla se zdravím související kvalita života). Analýza stavu psychiatrické péče, která byla realizována v rámci v Česku probíhající transformace psychiatrické péče a  která byla podkladem pro přípravu NAPDZ, zohledňuje, že "[t]akto rozsáhlá reforma, založená na přenesení psychiatrické péče co nejblíže k pacientům do jejich přirozeného prostředí, se zcela jistě neobejde bez navýšení objemu finančních prostředků".7 Tyto finanční prostředky jsou navázány na nutnost budování nových služeb a zvyšování kapacity stávajících komunitních služeb. Měření efektivity služeb poskytovaných v lůžkových zařízeních i mimo ně je ve vztahu k vynakládaným financím jedním z předpokladů nejenom úspěšné deinstitucionalizace, ale zároveň efektivního nastavení systému psychiatrické péče.

Rovněž další argumenty, které Balon předkládá, jako například že "téměř nikdo nechce mít ubytovací zařízení pro duševně nemocné ve svém sousedství", nejsou podloženy dostupnou evidencí. Z dostupných studií je jasně patrné, že stigmatizace vůči lidem s duševním onemocněním v ČR v porovnání s jinými zeměmi dosahuje znepokojující úrovně.10,11 To však není důvodem se touto problematikou nezabývat a nepodněcovat kroky ke změnám v této oblasti. Naopak. Snižování stigmatizace je Světovou zdravotnickou organizací uznáno jako jedna z priorit v oblasti péče o duševní zdraví.12 Výstupy ze systematických rešerší zároveň poukazují na efektivitu destigmatizačních programů.13 Zvýšení sebevražednosti po propuštění z psychiatrické hospitalizace, na kterou Balon upozorňuje prostřednictvím publikace Ronchetti et al.,14 představuje závažný problém také v institucionalizovaném českém systému,15 naopak evidence ze Skandinávie ukazuje, že v souvislosti s deinstitucionalizací došlo k poklesu sebevražd.16 V našem článku se touto problematikou a intervencemi, které napomáhají tomuto riziku předcházet, rovněž zabýváme.

Zahraniční příklady, které v článku představujeme, vnímáme jako prostředek, jak nahlédnout na jednotlivé přístupy k deinstitucionalizaci a jak podnítit diskusi o možných výzvách a rizicích, které transformace psychiatrické péče přináší. Jsme si vědomy, že seznam těchto zemí není kompletní, nicméně tyto ambice jsme si v článku nekladly. Každá země, která procesem deinstitucionalizace v jeho variantách prošla, čelila či čelí specifickým výzvám spojených s procesem deinstitucionalizace, z nichž některým lze předcházet. Cílem článku bylo nabídnout pohled na proces deinstitucionalizace, který probíhal v těchto zemích, a diskutovat, jaké kroky vedly ke zlepšení péče o duševně nemocné a které skutečnosti naopak psychiatrickou péči zatížily, a to s využitím dostupné literatury.

Závěrem bychom profesoru Balonovi chtěly poděkovat za zajímavé názory a  podnětnou diskusi.

Monika Dvořáková1,2
Lucie Kondrátová1

1 Národní ústav duševního zdraví, Klecany
2 Filozofická fakulta UK v Praze

LITERATURA

Celá stať v dokumentu PDF
Čes a slov Psychiatr 2020;116(3): 165 -166

Zpět