Česká a slovenská psychiatrie

Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

dopisy redakci

FUNGUJE DEINSTITUCIONALIZACE PSYCHIATRICKÉ PÉČE?

Četba souborného článku o příležitostech, rizicích a předpokladech úspěšné implementace deinstitucionalizace psychiatrické péče1 mne přiměla k opětovnému zamyšlení, zda deinstitucionalizace psychiatrické péče není jen dalším neúspěšným pokusem o vyřešení velice obtížného, možná i neřešitelného aspektu péče o pacienty se závažným duševním onemocněním. Píši o opětovném zamyšlení, neboť jsem o úspěších či neúspěších deinstitucionalizace přemýšlíval coby začínající sekundář v Psychiatrické léčebně Horní Beřkovice a později při přivydělávání si v jedné z psychiatrických léčeben amerických, v malém michiganském městečku Caro.

Obě zkušenosti a léta ambulantní praxe jak ve Výzkumném ústavu psychiatrickém v Praze, tak na Wayne State University v Detroitu a čtení psychiatrické literatury na téma deinstitucionalizace mne přivádí k poněkud nepopulárnímu, ale ne naivnímu názoru, že deinstitucionalizace spíše nefunguje.

Autorky článku1 píší, že deinstitucionalizace je založena na: (a) prosazování adekvátních služeb komunitního typu oproti hospitalizaci v psychiatrické nemocnici; (b) propuštění dlouhodobě hospitalizovaných pacientů, kteří jsou na takovou změnu dostatečně připraveni, do komunitních podmínek a (c) zavedení a  zajištění udržitelnosti systému komunitních služeb péče o duševní zdraví. To jsou ušlechtilé cíle.

Jedním ze základních principů zavedení systému je přezkoumání podobného systému zavedeného v jiných lokalitách a ověření dlouhodobých výsledků oněch systémů (jak již požadoval Codman2 před sto lety). Co se týče příkladů deinstitucionalizace, tedy jiných systémů zavedených v jiných zemích, nejsem si jist, zda úspěšný systém existuje. Autorky souborného článku 1 uvádějí tři příklady: Velkou Británii, Itálii a USA. Nejsem bohužel obeznámen se systémem deinstitucionalizace ve Velké Británii a nenalezl jsem články, které by skutečně měřily dlouhodobé výsledky tohoto systému. Po několika entuziastických článcích o úspěších italského systému se zdá, že dochází k určitému vystřízlivění. Podobně jako u systému britského zde neexistují výsledky dlouhodobého ohodnocení komunitní péče, jak poukazuje Barbato. V poslední době se však objevují články víceméně skeptické stran výsledku deinstitucionalizace v Itálii. Ronchetti et al.4 poukazují na zvýšený počet sebevražd dle nich související s uzavřením psychiatrických zařízení (jak autoři poukazují, uzavření psychiatrických nemocnic zanechalo pacienty s  duševním onemocněním bez místa kam se uchýlit) po uvedení tzv. Basagliova zákona. Carta et al.5 poznamenávají, že v důsledku ekonomické a kulturní krize Itálie pozbyla kreativitu a zájem o systém duševního zdraví. Mí italští kolegové privátně říkají, že změna systému byla příliš extrémní a potřeba psychiatrických nemocnic nadále přetrvává, ale péče byla přesunuta do nevyhovujícího privátního sektoru, ač stále placená státem.

Ve Spojených státech deinstitucionalizace zcela selhala (názor autorek, 1 že byla nejméně úspěšná, je eufemismus). Skvělým komentátorem systému, který naprosto selhal, je washingtonský psychiatr E. Fuller Torrey. Všem těm, které zajímá deinstitucionalizace, vřele doporučuji alespoň dvě z řady jeho knih: The insanity offense. How Americas failure to treat seriously mentally ill endangers its citizens6 a American psychosis. How the Federal Government destroyed the mental illness treatment system.7 Torrey věcně poznamenává, že jsme vyprázdnili azylové instituce, které byly postaveny, aby napravily zneužívání pro-ziskovým systémem minulosti, abychom teď nabídli populaci duševně nemocných těm, kdo nabídnou nejvíce, zase v rámci pro-ziskového systému.

Problémy s deinstitucionalizací se vyskytují i v dalších zemích, například v  Izraeli.8 Abramowitz et al. píší o nové institucionalizaci, která se nejeví být v souvislosti s velkými léčebnami minulosti (které v Izraeli neexistovaly) a předešlou deinstitucionalizací. Jedním z přispívajících faktorů je podle Abramowitze et al.8 neschopnost některých závažně duševně nemocných fungovat nezávisle.

Skutečnost, že určitá část závažně duševně nemocných není schopna žít nezávisle, je podle mne jedním ze zásadních problémů deinstitucionalizace a  kontraindikací zavírání psychiatrických nemocnic. Poukázal na to několikrát H. Richard Lamb,9,10,11 jejž si dovolím ocitovat raději v originálech:

"But we also have considerable data suggesting that a small minority of persons with chronic and severe mental illness cannot live in the community without high degree of structure. Why not acknowledge that some people are so violent and dangerous, or so resistant to taking medications they clearly need, or so prone to substitute street drugs for medications, that they cannot live in the community, or that their symptoms are so disruptive that they cannot be treated in an open setting? This observation may seem obvious to most clinicians with day-to-day responsibility for patients. How can we ignore that some mentally ill persons exceed the tolerance of society generally - for instance, those whose illness leads them to repeatedly make inappropriate 911 calls or setfires or assault others?"9

"Nevertheless, there remains a minority of persons who have chronic and severe mental illness who need highly structured 24-hour care, often in locked facilities, and these individuals most not be overlooked. The fact that a  significant proportion of this minority are not receiving sufficient care but are instead living in jails, on the streets, or in other unacceptable situations is evidence that adequate community care has not been pro-vided for some of the most severely ill persons."10

"Transfer of patients to community alternatives is too often driven by lower costs and an ideology that highly structured care is seldom needed and that funding should be used instead for community treatment."11

Ač je existence části populace závažně duševně nemocných, které NELZE umístit v ambulantních zařízeních, byť i lůžkových, zásadním problémem deinstitucionalizace, není problémem jediným.

Je jasné, že na rozdíl od Spojených států a svým způsobem i Itálie (financování privátních institucí státem) privatizace péče o duševně nemocné v  České republice nepřichází v úvahu (ač jeden nikdy neví). Autorky1 poskytují argument, že ambulantní péče je lacinější. Vše, co je kdy kde navrhováno, začíná obvykle tím, že to bude lacinější než to, co je či bylo, ale nakonec to vyjde dráž. Autorky popisují všechny možné služby, které mohou být poskytovány a které pozvolna zvýší náklady.

Dalším zásadním problémem je pokračující závažná stigmatizace psychiatrie a  duševně nemocných. Ze zdejší zkušenosti vím, že téměř nikdo nechce mít ubytovací zařízení pro duševně nemocné ve svém sousedství. Pochybuji, že v  zemi, kde je stigma duševního onemocnění zakořeněno alespoň tolik jako ve Spojených státech, tedy v České republice, bude opozice menší.

Mnoho pacientů se závažným duševním onemocněním žije v obětavých rodinách a do ambulance docházejí provázeni rodinnými příslušníky, kteří se o ně doma starají. Často si říkám, co se s těmi pacienty stane, až jejich rodiče odejdou. Kdo se o ně bude starat a bude-li pro ně přístupné zařízení, které se o tyto osoby neschopné nezávislého života postará. V ambulantních zařízeních či Centrech duševního zdraví (další eufemismus) pro ně místo ani prostředky nebudou.

Tvrzení, že vývoj psychofarmak dosáhl takových výsledků, že skrze nastavení vhodných psychofarmak (sic)1 není hospitalizace nutná, je rovněž nepodložené. Máme vůbec jasno, zda léčit závažně duševně nemocné antipsychotiky kontinuálně je vhodnější než léčit těmito medikacemi intermitentně, jen v  období relapsu (zvláště když také zvážíme dlouhodobé vedlejší účinky těchto medikaci)? Solidní dlouhodobě prospektivní studie v této oblasti neexistují. Mám pocit, že cesta totální deinstitucionalizace je další slepou kolejí idealismu, na niž se péče o duševně nemocné dostává. A připomínám si staré rčení, že cesta do pekel je vydlážděna dobrými skutky. Různá hnutí a -ismy, azyly pro duševně nemocné i socialismus začaly vznešenými ideály, které zůstaly nenaplněny. Podaří se naplnit ideály kompletní deinstitucionalizace a  nastolit důstojnost duševně nemocných, jak navrhují Dvořáková a Kondrátová1? Dovoluji si, jak se říká, zdvořile pochybovat.

Při zvažování deinstitucionalizace jsme zatím nevyřešili následující:

1. Co s pacienty, kteří nejsou schopni žít nezávisle?

2. Jak zlepšit to, co ani neumíme měřit (we cannot improve what we cannot measure12)?

3. Jak definovat důstojný život duševně nemocných?

4. Jak zdolat stigma třeba v umísťování závažně duševně nemocných v  komunitě?

5. Kolik to bude všechno stát (nezapomeňme, že zdravotnictví je bezedná studna: co se do ní naleje, to v ní zmizí, jak je vidno i ve Spojených státech)?

Otázek/problémů je více. Pokud ale nemáme konkrétní, fundované odpovědi alespoň na těchto pět otázek, jsou články o plánech a příležitostech deinstitucionalizace spíše propagací nesplnitelného.

A jelikož mám nepříjemný (doufám stále, že chybný) pocit, že většina propagátorů deinstitucionalizace nikdy chronická oddělení psychiatrických nemocnic v Horních Beřkovicích, Bohnicích a jinde ani nenavštívila, smutně si připomínám skvělý aforismus z kouzelné knížky Stanislawa Jerzy Lece Neučesané myšlenky:13 Vždycky se najdou Eskymáci, kteří vypracují pro obyvatelé Konga pokyny, co dělat v době tropických veder.

Richard Balon, M.D. Rochester Hills, Michigan, USA

LITERATURA

Celá stať v dokumentu PDF
Čes a slov Psychiatr 2020;116(2): 108 -110

Zpět