Česká a slovenská psychiatrie

Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

dopisy redakci

ANTIDEPRESIVA JSOU ÚČINNOU MODALITOU V LÉČBĚ DEPRESIVNÍCH PORUCH

Komentář k metaanalytické studii publikované v časopise Lancet

O tom, že depresivní poruchy jsou velmi rozšířená a závažná onemocnění, která je nezbytné adekvátním způsobem léčit, asi není třeba psychiatry přesvědčovat. Podle údajů Světové zdravotnické organizace se depresivní poruchy dotýkají 350 milionů lidí po celém světě a jen mezi lety 2005 a 2015 vzrostl počet léčených nemocných o jednu pětinu (viz Světový den zdraví 2017 věnovaný depresivním poruchám http://www.who.int/mental_health/management/depression/en/). Spojené státy vynakládají na toto onemocnění ročně okolo 210 miliard dolarů, z toho 45 % tvoří náklady na zdravotní péči, 5 % nákladů je spojeno se sebevraždami nemocných a zbývajících 50 % jsou ztráty způsobené pracovní neschopností nemocných. Současně nesmíme zapomínat, že přítomnost depresivní poruchy zvyšuje významně riziko úmrtí jak mužů, tak žen.1 Tato fakta by měla vést, jak vyspělé, tak i rozvojové země, k hledání řešení efektivní diagnostiky, léčby a  k ekonomickému využití dostupných finančních zdrojů. Andrea Cipriani z britské Oxfordské univerzity, známý svými předchozími metaanalytickými pohledy na léčbu antidepresivy,2 společně s mezinárodním týmem publikoval 21. února 2018 v časopise Lancet systematický přehled a síťovou metaanalýzu hodnotící 21 nejčastěji předepisovaných antidepresivních přípravků (text je volně ke stažení3). Podle autora studie jsou podobné analýzy velmi důležitým příspěvkem do diskuse o antidepresivech, kdy často místo argumentace podložené důkazy převládají spíše ideologické postoje.

Publikovaná metaanalýza zahrnuje publikovaná i nepublikovaná data z celkem 522 studií, kterých se zúčastnilo 116 477 pacientů. Zahrnuté studie porovnávaly jak účinky jednotlivých antidepresiv mezi sebou, tak srovnání konkrétního přípravku s podáváním placeba. K analýze byla zařazena data, která byla získána po uvedení antidepresivních přípravků na trh. Jedná se o dosud nejrozsáhlejší a nejkomplexnější analýzu účinnosti a bezpečnosti tohoto typu léčivých přípravků, která byla dosud zpracována. V obecném závěru práce konstatuje, že antidepresiva jsou významně efektivnější než léčba placebem. Současně konstatuje fakt, který je zohledněn i v mnoha doporučených postupech léčby, že mezi jednotlivými přípravky existují rozdíly, a to jak z pohledu účinnosti, tak výskytu vedlejších účinků.

Mezi pětici nejúčinnějších přípravků patří agomelatin, amitriptylin, escitalopram, mirtazapin a paroxetin. Mezi překvapení patří nízká míra účinnosti citalopramu, desvenlafaxinu, fluoxetinu, klomipraminu, reboxetinu a  trazodonu (viz graf hodnotící účinnost).

Česká a slovenská psychiatrie

Druhým hodnoceným parametrem byla akceptabilita, pro snazší pochopení perzistence na léčbě, jež byla hodnocena velmi přísným kritériem tj. odstoupením pacienta z klinického hodnocení, což znamená přítomnost takového typu nežádoucího účinku nebo jeho intenzity anebo nedostatečné účinnosti, které vedly investigatory nebo samotné pacienty k ukončení účasti.

V tomto ohledu patří mezi nejlépe akceptované přípravky agomelatin, citalopram, escitalopram a fluoxetin (viz graf hodnotící tolerabilitu).

Publikovanou metaanalýzu nelze interpretovat tak, že jde o žebříček "nejlepších" a "nejhorších" antidepresiv. Klinicky bude vždy nutné přihlédnout k celkovému stavu jednotlivých pacientů, profilu jejich onemocnění, anamnestickým informacím, ale i předchozím zkušenostem s léčbou antidepresivy nebo použitými léčebnými modalitami. Bohužel je třeba se také smířit s tím, že u části pacientů ani současná nabídka různých antidepresiv či jejich kombinací (zde často nemáme dostatečně důkazy podložené informace) nedokáže dosáhnout kýžené pozitivní odpovědi na léčbu a jejich léčbu je nutné vést jinými prostředky, např. stimulačními metodami. I v této oblasti dochází k určitým posunům a je každodenní praxí našeho pracoviště, že poskytujeme ambulantní aplikaci elektro-konvulzivní léčby včetně možnosti udržovacích protokolů u  respondérů.

Nezapomínejme, že v České republice pouze 30 % léčených užívá antidepresiva pravidelně, na rozdíl například od Švédska nebo Anglie, kde je to téměř 90 %  pacientů. K nejčastějším důvodům předčasného přerušení léčby patří právě přítomnost nežádoucích účinků. Výzkum v oblasti se posunuje pomaleji, než bychom potřebovali, právě možná na úkor přísného dohledu nad bezpečností antidepresiv.

Na závěr bych rád zdůraznil své přesvědčení, že celkový efekt léčby antidepresivy v podmínkách reálného světa našich nemocných je dán určitou harmonií účinnosti a snášenlivosti antidepresiva. Jedno bez druhého se neobejde a nezajistí perzistenci nemocných na léčbě, která je především při léčbě depresivních poruch doporučována a velmi žádoucí.

doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D.,
Psychiatrická klinika 1. lékařské fakulty UK a VFN v Praze

LITERATURA

Celá stať v dokumentu PDF
Čes a slov Psychiatr 2018;114(2): 81 -82

Zpět