Česká a slovenská psychiatrie

Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

souborný článek / review article

PREDIKTORY FUNKČNOSTI U PACIENTOV SO SCHIZOFRÉNIOU

PREDICTORS OF FUNCTIONAL OUTCOME IN PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIA

Michal Hajdúk1,2, Anton Heretik1, Miroslava Zimányiová2, Dana Krajčovičová2, Viera Kořínková2, Ján Pečeňák2

1 Katedra psychológie FF UK v Bratislave, Bratislava, Slovenská republika
2 Psychiatrická klinika LF UK a UNB, Bratislava, Slovenská republika

Podporené grantom Psychiatrickej spoločnosti SLS 01/2015: Percepcia a rozpoznávanie tvárových výrazov a ich vzťah k funkčnosti u pacientov so schizofréniou.

SÚHRN

Hajdúk M, Heretik A, Zimányiová M, Krajčovičová D, Koŕínková V, Pečeňák J. Prediktory funkčnosti u pacientov so schizofréniou

Schizofrénia stále zostáva závažným medicínskym, výskumným aj spoločenským problémom. Klinický obraz poruchy je mimoriadne heterogénny, no zhoršenie každodenného fungovania je typické takmer pre všetkých pacientov. Porucha patrí medzi jednu z najčastejších príčin invalidity mladých ľudí, ktorí nie sú schopní viesť bežný produktívny život. Dostupná psychofarmakologická liečba zmierňuje psychotické symptómy a redukuje riziko relapsu, no i napriek tomu pri porovnaní s bežnou populáciou majú pacienti častejšie a aj závažnejšie problémy v interpersonálnej a pracovnej oblasti a taktiež v schopnosti starať sa o seba a žiť samostatne. V príspevku sa autori venujú súčasnému chápaniu funkčnosti u pacientov so schizofréniou s dôrazom na niektoré prediktory funkčnosti. Z potenciálnych prediktorov funkčnosti je väčšia pozornosť venovaná klinickým charakteristikám, funkčnej kapacite, neurokognícii a  sociálnej kognícii. Nezanedbateľnými faktormi, ktoré súvisia s fungovaním pacientov, je aj premorbídna osobnosť alebo motivačné faktory.

Klíčová slova: schizofrénia, funkčnosť, funkčná kapacita, neurokognícia, sociálna kognícia

SUMMARY

Hajdúk M, Heretik A, Zimányiová M, Krajčovičová D, Kořínková V, Pečeňák J. Predictors of functional outcome in patients with schizophrenia

Schizophrenia remains a significant medical, scientific and social problem. The clinical picture of disorder is extremely heterogeneous but impairment of daily functioning is typical for almost all patients. Disorder is one of the most common causes of disability of young people. As a consequence, patients are unable to live normal and productive lives. Available psychopharmacological treatments reduce psychotic symptoms and risk of relapse. In comparison with general population, patients have more often and even more serious problems in interpersonal relationships and occupation, as well as in the ability to self-care and live independently. In this paper, authors deal with current understanding of the functional outcome in patients with schizophrenia, focusing on some important predictors. Regarding potential predictors of functional outcome greater attention is paid to clinical characteristics, functional capacity, neurocognition and social cognition. Premorbid personality and motivational factors are also associated with functional outcome.

Key words: schizophrenia, functional outcome, functional capacity, neurocognition, social cognition


ÚVOD

Česká a slovenská psychiatrie

Schizofrénia je závažná psychická porucha s vrcholom incidencie v treťom decéniu, ktoré je považované za najproduktívnejšie životné obdobie.1 Podľa WHO je schizofrénia na ôsmom mieste v rebríčku ochorení vedúcich k invalidite u  ľudí vo veku 15-44 rokov.2 Priebeh ochorenia a štruktúra symptómov je u  pacientov mimoriadne pestrá, ale zhoršenie schopnosti adaptívne fungovať v  spoločnosti a plniť očakávané roly je takmer vždy prítomné.3 Samotná porucha predstavuje mimoriadnu záťaž nielen pre postihnutého jedinca, ale aj pre opatrovateľov, blízke osoby a samotnú spoločnosť. Podieľajú sa na tom silné emočné reakcie na chorobu, stres z prítomnosti rušivého a agresívneho správania chorého, zmeny v oblasti fungovania domácnosti, obmedzenie sociálnych vzťahov a ekonomické dôsledky pracovnej neschopnosti či invalidity chorého.4 Zmeny funkčnosti sú prepojené s rozvojom poruchy a sú veľmi dôležitým ukazovateľom pre hodnotenie jej vyústenia.5 Odráža sa to aj v zmene nahliadania na vyhodnocovanie výsledkov intervencií, cieľom liečby sa stala nielen redukcia symptómov, ale aj pozitívne ovplyvnenie funkčnosti a z dlhodobého pohľadu uzdravenie (recovery). Cieľom práce je priblížiť aktuálne poznatky o prediktoroch funkčnosti u pacientov so schizofréniou. V príspevku sa zameriame na odlíšenie objektívneho a subjektívneho aspektu funkčnosti. Funkčnosť budeme dávať do súvislosti s klinickými ukazovateľmi, funkčnou kapacitou, neurokogníciou a sociálnou kogníciou.

OBJEKTÍVNA A SUBJEKTÍVNA FUNKČNOSŤ U PACIENTOV SO SCHIZOFRÉNIOU

Funkčnosť predstavuje multidimenzionálny konštrukt, ktorý sa prvýkrát ako hodnotiace kritérium pre psychické poruchy objavil v rámci viacosového diagnostického systému už v tretej revízii DSM.6 Pre vyhodnotenie funkčnosti bolo vyvinutých viacero štandardizovaných škál. V škále Global Assessment of Functioning - GAF,7 integrovanej do DSM-III a -IV sa prelínalo vyhodnocovanie samotnej funkčnosti s hodnotením závažnosti prítomných psycho-patologických prejavov, čo sa neskôr považovalo za neudržateľný koncept. Globálne hodnotenie nemusí byť dostatočné na charakterizovanie funkčnosti pacienta.8 Komplexné posúdenie funkčnosti pacienta si vyžaduje integráciu subjektívnych a objektívnych údajov. Z objektívnych aspektov funkčnosti je možné hodnotiť rozsah a dostupnosť sociálnej siete, starostlivosť o seba a samostatné bývanie, schopnosť pracovať, resp. počet odpracovaných dní, participáciu na spoločenských alebo voľnočasových aktivitách alebo prítomnosť agresívneho a rušivého správania.9, 10 Problémy v adaptívnom zvládaní životných povinností vo vyššie uvedených oblastiach sa dajú považovať za jadrové znaky poruchy, sekundárne k nemu môžu prispievať nežiaduce účinky liečby alebo opakované hospitalizácie. Varovné znaky zhoršeného psychosociálneho fungovania sú prítomné už v období detstva a  adolescencie, ešte pred prepuknutím a diagnostikovaním poruchy.11 V 12 ročnej prospektívnej štúdii sledujúcej kohortu pacientov so skorým začiatkom schizofrénie sa zistilo, že bezproblémové fungovanie v oblasti sociálnych vzťahov bolo prítomné len u 12,5 % pacientov a v oblasti vzdelávania alebo práce neboli problémy prítomné len u 18,5 % pacientov. Približne 52 %  pacientov vykazovalo súčasne vážne problémy vo fungovaní v oblasti vzťahov aj práce/školy.12 Zhoršená funkčnosť pretrváva u pacientov počas celého života. Podľa výsledkov 15 ročného sledovania šiestich kohort v rôznych európskych krajinách len 17 % pacientov nevykazovalo žiadne problémy vo fungovaní. U  pacientov s výrazným narušením funkčnosti na začiatku výskumu sa nezistili výrazné zmeny smerom k zlepšovaniu ich každodenného fungovania. Celkovo bola proporcia pacientov, u ktorých došlo k zhoršeniu, vyššia ako tých, u ktorých sa funkčný status zlepšil.13 Zhoršená funkčnosť je prítomná aj vo vyššom veku, len menšia časť pacientov dokáže vykonávať všetky očakávané sociálne roly. Majú závažnejšie problémy v partnerskej oblasti, voľno-časových aktivitách a  rovnako aj vo vzťahoch k širšej rodine. Oproti rovesníkom majú zriedkavejšie samostatné bývanie, sú častejšie nezamestnaní, a ak pracovali, tak veľakrát vykonávali menej kvalifikovanú prácu.14 Významné problémy v pracovnom začlenení dokumentuje skutočnosť, že sa zamestnanosť pacientov so schizofréniou pohybuje len v rozsahu od 10 do 20 %. Vo Velkej Británii v  posledných desaťročiach dokonca zamestnanosť ľudí so schizofréniou klesá a  nezamestnanosť sa často objavuje už po prvej epizóde ochorenia.15 Tento vývoj je vo výraznej kontradikcii s dôrazom na komunitnú starostlivosť o pacientov, od ktorej sa očakáva opak.

Mimoriadne dôležitý je aj subjektívny aspekt fungovania, či už z hľadiska pacientovho hodnotenia prítomnosti problémov v jednotlivých oblastiach, alebo jeho celková spokojnosť so životom. Subjektívne väčšina pacientov pociťuje zhoršenie fungovania v oblastiach, ako sú sociálne a intímne vzťahy a  zvládanie domácich a pracovných úloh. Typickým je však súčasný výskyt problémov vo viacerých doménach.16 Subjektívne zhodnotenie funkčnosti môže byť výrazne ovplyvnené nedostatočným náhľadom na samotnú poruchu. Viaceré štúdie preukázali, že pacienti častokrát nie sú schopní primerane a dostatočne presne vyhodnotiť svoju funkčnosť.17-19

VZŤAH FUNKČNOSTI A KLINICKÝCH CHARAKTERISTÍK A SYMPTÓMOV SCHIZOFRÉNIE

Z klinických a demografických ukazovateľov je významným pozitívnym prediktorom lepšieho budúceho fungovania ženské pohlavie,20 kratšia doba prvej hospitalizácie,21 menší počet epizód,12,22 a kratšia dĺžka neliečenej psychózy.20, 23 Svetová zdravotnícka organizácia zdôrazňuje potrebu zlepšenia záchytu a kvality poskytovanej liečby už pri prvom záchyte psychózy, a to poskytovaním efektívnych intervencií s cieľom skrátiť dobu hospitalizácie. Súčasne je potrebné vynaložiť velké úsilie o skoré opätovné začlenenie chorého do bežného života.24 Jednou z foriem je poskytovanie starostlivosti v  psychiatrickom stacionári.25

V prierezových štúdiách pri objektívnom posúdení funkčnosti sa opakovane zistilo, že celková závažnosť, ale najmä prítomnosť negatívnych a depresívnych symptómov schizofrénie, ovplyvňuje funkčnosť. Depresívne symptómy súvisia primárne s problémami v interpersonálnej a pracovnej oblasti. Výskyt depresívnych symptómov u pacientov so schizofréniou súvisí aj s celkovou globálnou mierou funkčnosti.26 Negatívne symptómy korelujú s výskytom problémov v interpersonálnej oblasti,27, 28 ale taktiež aj so schopnosťou samostatne pracovať a vykonávať bežné činnosti.29 Na základe analýzy dát štúdie CATIE sa zistilo, že závažnosť symptómov je silnejším prediktorom funčnosti ako neurokognitívny deficit, pričom obe tieto zložky predstavujú nezávislé prediktory funkčnosti.30 Pozitívne symptómy súvisia s  výraznejšími problémami v pracovnej oblasti, s fungovaním v komunite31 a výskytom agresívneho a rušivého správania a zníženou starostlivosťou o seba.32 Subjektívne posudzovanie kvality života u pacientov so schizofréniou negatívne koreluje najmä s depresívnymi symptómami16, 33 a lepším kognitívnym výkonom, čo môže súvisieť s lepším náhľadom na samotnú poruchu.34 Pacienti so závažnejšími pozitívnymi symptómami majú nižšiu subjektívne vnímanú kvalitu života. Výsledky poukazujú na diskrepanciu medzi hodnotením pacientov a objektívnym zhodnotením lekárom, pričom lekári viac zdôrazňujú závažnosť negatívnych symptómov.35

FUNKČNOSŤ A FUNKČNÁ KAPACITA

Najmä v dôsledku narastajúceho záujmu o kognitívne funkcie a ich vzťah k  funkčnosti viacerí autori zdôrazňujú potrebu diferencovať funkčnosť od funkčnej kapacity.36 Kým funkčnosť predstavuje schopnosť jedinca fungovať v  podmienkach reálneho života v rôznych sociálnych rolách, funkčná kapacita je chápaná ako schopnosť uskutočniť v kontrolovaných alebo "takmer ideálnych" podmienkach úlohy a činnosti, ktoré sú blízke a relevantné pre každodenný život pacientov.37 Na zhodnotenie funkčnosti môžu byť použité jednak subjektívne hodnotenia pacienta, príbuzného, resp. opatrovateľa, alebo hodnotenie môže robiť skúsený klinik.38 V projekte VALERO39 overovali použiteľnosť viacerých škál, ktoré merajú funkčnosť, a ako najvhodnejšia metóda bola vybraná škála Specific Level of Functioning. V klinických štúdiách i v bežných klinických podmienkach sa osvedčilo použitie škály Personal and Social Performance Scale (PSP).10, 40 Na zhodnotenie funkčnej kapacity sa používajú inscenované situácie s prehrávaním rolí, ktoré simulujú riešenie úloh a vykonávanie aktivít, ktoré sú nevyhnutné pre adaptívne fungovanie (udržiavanie konverzácie, riešenie sociálnych problémov, plánovanie denných aktivít, platenie faktúr apod.). Na zvládnutie úloh je nevyhnutné využívať kognitívne funkcie, ako pamäť, pozornosť, exekutívne funkcie apod. Tento prístup využíva štandardizované hodnotenie, pri ktorom sa častokrát hodnotí aj zhoda posudzovateľov. Medzi najpoužívanejšie škály patrí University of California, San Diego (UCSD) Performance-Based Skills Assessment (UPSA-B),41, 42 prípadne škála Social Skills Performance Assessment (SSPA).43 Vzťah funkčnej kapacity a funkčnosti je silnejší ako vzťah funkčnosti a  neurokognície a ukazuje sa, že funkčná kapacita predstavuje silnejšiu proximálnu mieru funkčnosti ako kognitívny deficit. V poslednom období sa objavujú názory z radov odborníkov, ktorí odporúčajú používať testy funkčnej kapacity aj v klinických štúdiách.44 Prostredníctvom štrukturálneho modelovania Bowie et al.27 zistili, že vzťah medzi kognitívnym deficitom a  fungovaním v interpersonálnej oblasti, komunite a v pracovnej oblasti je sprostredkovaný (tzv. mediačný efekt) prostredníctvom funkčnej kapacity (obr. 1).

NEUROKOGNÍCIA A SOCIÁLNA KOGNÍCIA

Neurokognitívne schopnosti, ako pamäť, pozornosť, exekutívne funkcie, predstavujú významné prediktory každodenného fungovania pacientov. Deficity v  týchto schopnostiach vedú k problémom vo fungovaní v komunite, s osvojovaním si nových zručností a taktiež k problémom pri riešení sociálnych problémov. Green et al.9 na základe prehľadu dostupnej literatúry odhadol, že 20-60 %  variability vo funkčnosti pacientov so schizofréniou môže byť vysvetlených prostredníctvom neurokognitívneho deficitu. Následné výskumy preukázali, že popri neurokognícii zohráva dôležitú úlohu aj sociálna kognícia - teda procesy, prostredníctvom ktorých spracovávame sociálne informácie z okolitého sveta.45 Zhoršená sociálna kognícia sa prejavuje napríklad chybami a  nepresnosťami pri dekódovaní výrazov tváre, čo môže viesť k nesprávnemu porozumeniu intencií a nakoniec k hostilným alebo agresívnym prejavom. Za súčasť procesov, ktoré sú zahrnuté do sociálnej kognície, sa v súčasnosti považujú aj sociálna percepcia, atribucný štýl, čo je jedincom implicitne preferovaná schéma vysvetľovania sociálnych udalostí5 a mentalizácia ako schopnosť správne rozpoznávať zámery, motiváciu a emócie druhých ľudí v  konkrétnej sociálnej situácii. V metaanalýze Fetta et al.46 preukázali, že sociálna kognícia je lepším prediktorom funkčnosti ako neurokognícia a tiež umožňuje vysvetliť tú časť variability funkčnosti, ktorú nie je možné predikovať na základe identifikovaného deficitu v neurokognícii. Z  jednotlivých domén sociálnej kognície bola najsilnejším prediktorom fungovania v komunite práve mentalizácia (ako súčasť procesov tzv. "teórie mysle"). V  súčasnosti prevláda názor, že sociálna kognícia predstavuje mediator vzťahu medzi neurokogníciou a funkčnosťou (obr. 1). Preto zameranie sa na zlepšenie sociálnej kognície predstavuje vhodný cieľ intervencií, ktoré by mohli v  konečnom dôsledku viesť k zlepšeniu každodenného fungovania pacientov.47, 48 Intervencie môžu v sebe v rôznej miere obsahovať prvky tréningov neurokognitívnych aj sociálno-kognitívnych schopností.49

Green, Llerena a Kern50 zdôrazňujú, že výskum v oblasti funkčnosti pacientov so schizofréniou sa v posledných pätnástich rokoch výrazne zmenil a autori sa už nesnažia hľadať odpovede na otázky, či neurokognícia a sociálna kognícia súvisia s každodenným fungovaním. Namiesto toho sa zameriavajú na porozumenie ich vzájomných vzťahov, čo nám umožňuje presnejšie a adresnejšie aplikovať tréningové programy s cieľom zvýšiť ich efektivitu,51 napríklad aj prostredníctvom augmentácie ich efektivity prostredníctvom cielenej farmakologickej liečby oxytocínom.52

ĎALŠIE PREDIKTORY FUNKČNOSTI

Vyššie uvedené prediktory, v súčasnosti skúmané v mnohých štúdiách, nie sú jedinými faktormi, ktoré okrem samotného ochorenia ovplyvňujú funkčnosť pacientov so schizofréniou. Dlhodobo skúmanými oblasťami vo vzťahu k  funkčnosti, ale aj duševnému zdraviu v širokom slova zmysle, sú aj niektoré osobnostné črty alebo motivačné faktory. Osobnostné charakteristiky pacientov so schizofréniou sa vo všeobecnosti vyznačujú zvýrazneným neuroticizmom (negatívnou afektivitou) a nízkou extra-verziou (resp. sociálnou anhedóniou).53 Tieto osobnostné črty v rôznej miere dlhodobo predikujú kvalitu života, funkčnosť aj typy zvládacích stratégií. 54-56 Iné vlastnosti môžu byť zase považované za prediktory lepšieho fungovania pacienta, napr. vyššia miera osobnostnej črty prívetivosť (v Päťfaktorom osobnostnom modeli) súvisí s kvalitnejšími sociálnymi vzťahmi.57 Z  ďalších osobnostných konštruktov sa v súvislosti so zníženou funkčnosťou pri schizofrénii skúmala napríklad sebaúčinnosť (angl. self-efficacy). Výsledky štúdie Pratta et al.58 nepreukázali, že by sebaúčinnosť (subjektívny pocit vlastnej zdatnosti) predstavovala významný prediktor, ktorý by vysvetľoval funkčnosť lepšie ako neurokognítívny deficit alebo závažnosť negatívnych symptómov. Avšak pacienti, ktorí majú nižšiu dôveru vo svoje schopnosti, výraznejšie prežívajú vlastnú stigmatizáciu, ktorá zároveň súvisí so závažnejšími negatívnymi symptómami.59 Galderisi et al.60 zistili, že subjektívne vnímaná stigmatizácia a reziliencia (psychická odolnosť) predstavujú mediatory vzťahu medzi neurokogníciou, symptómami ochorenia a funkčnosťou. Na základe svojich výsledkov zdôrazňujú potrebu tvorby personalizovaných programov v rámci liečby schizofrénnych porúch. Sledované motivačné faktory zohrávajú významnú úlohu pri realizácii dlhodobých plánov. U pacientov, ktorí boli viac motivovaní, mali pocit zmysluplnosti a  boli viac zvedaví, sa zistilo výrazne lepšie psycho-sociálne fungovanie.61

ZÁVER

Narušenie psychosociálneho fungovania u pacientov so schizofréniou predstavuje spoločný znak, ktorý je možné pozorovať takmer u všetkých pacientov. Deficit je mimoriadne pervazívny, postihuje viaceré oblasti, čo má v konečnom dôsledku výrazne negatívny vplyv na kvalitu života pacientov. Intaktné kognitívne procesy, ako pamäť, pozornosť a exekutívne funkcie, predikujú funkčnú kapacitu a taktiež aj schopnosť spracovávať podnety, ktoré majú sociálnu povahu. Lepší potenciál pre zvládanie každodenných úloh a lepšia sociálna kognícia je prítomná u pacientov s objektívne lepším psychosociálnym fungovaním.

LITERATÚRA


Celá stať v dokumentu PDF
Čes a slov Psychiatr 2016;112(5): 226 -231

Zpět