Kamarádová D, Praško J, Látalová K. Sebevražednost a úzkostné poruchy
Suicidalita je považována za závažný celospolečenský problém. Nejčastěji se vyskytuje v souvislosti s depresí a abúzem alkoholu, nicméně toto téma se týká i části pacientů trpící úzkostnými poruchami. Úzkostné poruchy jsou souborem heterogenních poruch, z nichž se každá jinak na suicidalitě podílí. Zdá se, že úzkostné poruchy mohou vést k suicidálnímu jednání buďto samostatně, nebo být faktorem přispívajícím k rozvoji závislosti na psychoaktivních látkách a podílet se na suicidalitě nepřímo. Pomocí informací z citačních a bibliografických databází Pubmed a Web of Science byl vytvořen souhrnný článek. Zahrnuty byly články zveřejněné mezi lety 2000 a 2013. Studie ukazují, že suicidální riziko u úzkostných pacientů zvyšuje anamnéza předchozích suicidálních pokusů a přítomnost suicidálních ideací. Toto riziko dále zvyšuje přítomnost komorbidní deprese, panické poruchy nebo posttraumatické stresové poruchy. Dalším významným faktorem se ukázala být komorbidita se zneužíváním alkoholu. Část pacientů trpící úzkostných poruchami vykazuje zvýšené riziko suicidalního jednání. Skupině těchto pacientů by měla být věnována náležitá pozornost.
Klíčová slova: suicidalita, úzkostné poruchy, komorbidita
Kamarádová D, Praško J, Látalová K. Suicidality and anxiety disorder
Suicidality is considered to be a serious social problem. The most frequent is its connection with depression or alcohol abuse, but it is also an important issue in patients suffering from anxiety disorders. Anxiety disorders are a heterogeneous group of disorders each of which participate on the suicidality in a different way. It is supposed, that anxiety disorders itselves can result in suicidal behavior or can be a contributing factor to development of psycho active substance dependence and participate on suicidality indirectly. This is a review article. Studies were identified through databazes PubMed and Web of Science. We used articles published between 2000 and 2013. Studies show that in anxious patients is suicidal risk increased by anamesis of previous suicidal attempts and presence of suicidal ideations. This risk is further increased presence of comorbid depression, panic disorder or posttraumatic stress disorder. Another studies have proved comorbidit alcohol abuse to be an important factor. The group of patients suffering from anxiety disorders showed increased risk of suicidal behavior and therefore more attention should be paid to this issue.
Key words: suicidality, anxiety disorders, comorbidity
Suicidalita je závažný celospolečenský problém. Smrt následkem sebevražedného jednání tvoří v Evropské unii 24,4 % ze všech úmrtí způsobených externími faktory. Navzdory tomu, že prevalence sebevražedného chování se snižuje, stále v Evropě následkem sebevraždy umírá přibližně 10 až 15 ze 100 000 obyvatel ročně.1 Ve východní Evropě je míra sebevražednosti až dvakrát vyšší.2 Pacienti po suicidálním jednání tvoří část pacientů přijatých k hospitalizaci na psychiatrická oddělení a přibližně ke 3 až 3,5 % sebevražd dochází přímo na psychiatrických odděleních.3 To, že suicidalita znamená problém převážně psychiatrický, dokazuje fakt, že 80 až 90 % suicidálních pacientů splňuje kritéria psychického onemocnění.4,5 I když se největší pozornost věnuje komorbidní depresi, popř. abúzu alkoholu, existují důkazy o tom, že i úzkost a agitovanost zvyšují riziko suicidálního jednání.5 Je důležité, aby byla suicidálnímu chování u pacientů trpících úzkostnými poruchami věnována náležitá pozornost, protože jeho nedostatečná detekce a léčba může vést ke zbytečným ztrátám na životech, případně při neúspěšných pokusech vést ke zvýšené sebestigmatizaci i stigmatizaci.
Pro tento přehled byly použity články uvedené v databázích PubMed a Web of Science. Klíčovými slovy byly: "suicide", "anxiety", a spojení klíčových slov s názvy úzkostných poruch: "panic disorder", "generalized anxiety disorder", "social phobia", "obsessive compulsive disorder", "adjustment disorder" a "posttraumatic stress disorder". Do vyhledávání byly zařazeny články bez ohledu na jazyk, v němž byly publikovány. Další stěžejní publikace byly získány procházením citovaných prací u relaventních článků. V PubMed bylo touto cestou nalezeno celkem 85 článků a ve Web of Science 108 článků. Z těchto textů bylo 59 vyhodnoceno jako dostatečně relevantních pro účely naší práce. Kritérii relevance byly dospělý věk probandů, články publikované v českém nebo anglickém jazyce, nebyly zahrnuty kazuistiky ani soubory kazuistik.
Vztah mezi úzkostnými poruchami, suicidálním chováním a ideacemi sledovala řada studií. Jejich výsledky se liší nejen podle toho, jaká diagnostická kritéria byla použita, ale i podle místa provádění studie. V primární péči je přítomnost suicidálních ideací u pacientů trpících úzkostnou poruchou poměrně běžným femonénem.6 Z úzkostných poruch je zvýšený výskyt suicidálních idací a jednání s velkou jistotou prokázán jen u PTSD.4,7-9 U dalších úzkostných poruch (sociální fobie, panická porucha, agorafobie, GAD, specifická fobie a PTSD) jsou nálezy nejednoznačné, některé označují přítomnost úzkostné poruchy za rizikový faktor, jiné ne.7,9,10 Úzkostné poruchy významně zvyšují výskyt suicidálního jednání u pacientů s poruchami nálady.10
V replikaci Národní studie komorbidity (National Comorbidity Survey-Replication) zkoumali Cougle et al.11 spojení mezi úzkostnými poruchami a suicidalitou ve velkém národním vzorku v USA. Mnohočetná analýza, která jako kovarianty užila psychiatrickou komorbiditu a demografické proměnné, zjistila, že sociální fobie, PTSD, GAD a panická porucha jsou jednoznačnými prediktory suicidální ideace, ale pouze sociální fobie, PTSD a GAD také predikují suicidální pokusy. Při analýze pohlavních rozdílů se v této studii ukázalo, že každá z těchto čtyř poruch predikovala suicidální ideaci a suicidální pokusy u žen, zatímco pouze PTSD a panická porucha byly rizikovým faktorem u mužů.
Lze tedy říci, že ze skupiny úzkostných poruch je se suicidálním jednáním a ideacemi nejvíce spojena posttraumatická stresová porucha (PTSD). U dalších úzkostných poruch jsou nálezy nejednoznačné, liší se dle množství pacientů, času a místa provádění studie. Ve srovnání s poruchami nálady se tedy zdá být výskyt suicidálního chování u úzkostných pacientů menším problémem.4,6,7,9,10 Tato otázka je zásadní vzhledem k vysokému výskytu úzkostných poruch v populaci a negativním ovlivněním suicidality u depresivních pacientů.
Panická porucha s agorafobií nebo bez ní je relativně častá psychiatrická porucha, kterou trpí přibližně 4,8 % populace.12 Pacienti zažívají náhlé záchvaty silné úzkosti až hrůzy, které přicházejí nečekaně a jsou doprovázeny řadou nepříjemných tělesných příznaků, jako jsou palpitace, závratě, pocity dušení, svírání hrdla, návaly zimy nebo horka, pocity na omdlení, nebo psychickými příznaky, kde se kromě úzkosti může objevit bezmoc nebo pocity derealizace a depersonalizace.13 Protože panické záchvaty zpravidla přicházejí bez varování a mohou být spojeny s katastrofickými myšlenkami a představami, kdy se dotyčný obává, že umírá, zbláznil se nebo ztratil kontrolu, velmi často se objevuje strach z dalšího záchvatu. Funkční postižení pacientů s panickou poruchou dosahuje, a v řadě případů i přesahuje, míru postižení při chronickém tělesném one-mocnění.14-16 Nezřídka je to příčinou konfliktů a rozchodů, což pacienta může vrhnout do beznaděje.17 Hlavním zdravotním rizikem agorafobie je rozvoj depresivních epizod a závislosti na návykových látkách, což obojí výrazně zvyšuje riziko suicidia. Suicidální ideace se vyskytují až u 24 % pracientů s agorafobií.18
Suicidální rozlady bývají u těchto pacientů spojeny s potřebou uniknout ze života plného strachu, kdy se další záchvat objeví, nebo se ztrátou naděje a smyslu života prostoupeného záchvaty hrůzy. Nejčastějším zdůvodněním suicidálního jednání je snaha uniknout úzkosti a dosažení klidu. Častým zdůvodněním je i ztráta naděje, že jim někdo může pomoci, bohužel někdy i informace od lékaře, že se nejedná o žádnou nemoc. Často jde "volání o pomoc" a unik z nesnesitelného strachu z dalších záchvatů. Pacienti po suicidálním pokusu udávají, že přestali mít schopnost se dále bránit a život pro ně ztratil smysl, při rozvoji agorafobie také to, že jsou všem jen na obtíž.17
Podle klinické zkušenosti suicidalitu (ideace) i suicidální pokusy u pacientů s panickou poruchou zvyšuje komorbidní depresivní porucha, abúzus alkoholu a komorbidita s poruchami osobnosti.7,1,19 Vztah platí i obráceně, u pacientů trpících unipolární depresí zvyšují panické ataky, prožívané v posledním roce, riziko suicidálních pokusů u pacientů se suicidálními ideacemi.20 Zdá se, že toto pravidlo platí i v případě bipolární afektivní poruchy.21 Panické ataky provázejí katastrofické myšlenky - strach ze smrti, ztráty kontroly anebo zbláznění se. Tyto myšlenky jsou u depresivních pacientů silněji a více specificky svázané se suicidálními pokusy. Zdá se tedy, že nezávislým rizikovým faktorem pro suicidální pokusy u depresivních pacientů se suicidální ideací nebo bez ní jsou panické ataky, zejména pokud jsou spojeny s převažujícími katastrofickými kognicemi, které pravděpodobně zprostředkují přechod od suicidální ideace ksuicidálním pokusům.
Riziko suicidia může narůstat zejména krátce po ujasnění si, že jde o psychickou poruchu, a to zejména u pacientů, kteří mají tendenci se odsuzovat za to, že mají psychickou poruchu nebo zažívají výrazné odsouzení či pohrdání ve svém sociálním prostředí.22,23 Riziko se rovněž zvyšuje u pacientů, kteří jsou dlouhodobě farmakorezistentní a ztratili už nadějí na vyléčení.24
Generalizovaná úzkostná porucha se projevuje zejména nadměrnými obavami a starostmi, nad kterými postižený ztratil kontrolu.25 Narušení života, problémy v práci, v rodině i omezení v prožívání kvalitního života jsou podobné jako u unipolární deprese.26 Riziko suicidia u této poruchy narůstá v případě, že dojde k rozvinutí komorbidní depresivní poruchy (celoživotní prevalence 49-72 % ),27-29 nebo při zneužívání návykových látek (celoživotní prevalence 30 %).30-32 Rozsáhlé epidemiologické studie i pozorování z klinické praxe ukazují, že samostatná generalizovaná úzkostná porucha není významnějším rizikovým faktorem suicidálních pokusů, ale může být příčinou zvýšeného výskytu suicidálních ideací.9,11,29 Pouze jedna čínská studie prokázala u GAD vyšší výskyt suicidálních pokusů.32 V této studii se 37,6 % pacientů s dg. GAD pokusilo spáchat sebevraždu. Riziko se může objevit zejména u mladých lidí.33 Sebestigmatizace je u této poruchy velmi častá, cítí se jako "slaboši" nebo "blázni" a mohou mít strach vrátit se po léčbě do práce, protože očekávají odmítání od okolí.23 Obavy z přijetí ostatními, obavy ze ztráty zaměstnání, partnera, tělesného zdraví, finančního debaklu, to vše přispívá ke zvýšené suicidalitě a suicidálním pokusům této úzkostné poruchy.
Sociální fobie je úzkostná porucha projevující se zahlcujícím studem a strachem ze ztrapnění, zesměšnění nebo selhání v sociálních situacích, spojeným s vyhýbavým a zabezpečovacím chováním. Může vést k neschopnosti pracovat, vycházet mezi lidi, až k úplné sociální izolaci.34 Omezení v sociální oblasti jsou tak výrazná, že trpící člověk může sáhnout po suicidiu jako východiska z pro něj neřešitelné situace.25 Nálezy studií hodnotících sociální fobii jako prediktor budoucího suicidálního jednání jsou nejednoznačné. Některé souvislost prokázali,11,35 jiné ne.9,10,36 V komorbiditě s depresivní poruchou nebo závislostí na návykových látkách je však významným prediktorem jak suicidálních ideací, tak suicidálních pokusů.9 Nemocní se sociální fobií a dalšími přidruženými poruchami se pokusí o suicidium přibližně šestkrát častěji než zbytek populace. Nejzávažnější komorbiditou sociální fobie, která zvyšuje riziko suicidality, je závislost na alkoholu či marihuaně.37
U specifických fobii zvýšené riziko suicidia popisované není. Nicméně u některých závažných projevů dochází ke zvýšení suicidálního rizika rovněž, zejména pokud je specifická fobie spojená s výrazným omezením života. Například u těžké klaustrofobie, která nedovoluje cestovat ani pobývat v jiných uzavřených prostorech než v domově, kde postižený necítí ohrožení, může dojít k pocitům nesmyslnosti takto omezeného života a k úvahám o ukončení života, řídce i k suicidálnímu pokusu nebo dokonalému suicidiu.
Výskyt suicidálního jednání je u pacientů s OCD poměrně častý. Suicidální ideace se objevují až u 59 % pacientů.38 O suicidálním chování u pacientů s OCD víme relativně málo, protože tato souvislost byla zjišťována jen v ojedinělých kontrolovaných studiích. Onemocnění často chronifikuje a často znamená zásadní zásah do života člověka. Progrese obsedantně-kompulzivní symptomatologie může postupně narůst natolik, že pacient není schopen pracovat ani fungovat v domácích rolích, volný čas prakticky ztrácí.39 Vyšší tíže obsedantně-kompulzivní symptomatiky je spojena s vyšší mírou suicidality.40 Dalšími faktory zvyšujícími výskyt suicidálních rozlad a pokusů je vysoká prevalence komorbidních poruch, různý stupeň odpovědi na léčbu a míra bezmoci.38,40 Stejně jako u dalších úzkostných poruch, i v případě OCD zvyšuje suicidalitu přítomnost deprese.38 Při hodnocení a léčbě obsedantních pacientů je tedy potřeba věnovat pozornost nejen tíži obsedantních příznaků, ale i míře depresivity a beznaděje. Rovněž mají pacienti s OCD tendenci k sebestigmatizaci, která může vést k demoralizaci a vzdávání se naděje na vyléčení a lepší život.41 Pacienti se velmi často stydí za své příznaky, mohou se obviňovat a odsuzovat (velmi často za agresivní obsese nebo rouhání), nebo být extrémně obviňováni okolím (za nadměrnou spotřebu vody, za uklízení bytu apod.). V těchto situacích se často objevuje suicidální ideace a suicidální pokusy.42 Význam stigmatizace u O CD potvrzuje i skutečnost, že suicidalitu nejvíce zvyšuje přítomnost sexuálních obsesí,43 za které se většina pacientů stydí a o nichž se obává otevřeně mluvit.
Významnou roli v suicidálním jednání hraje i proces smíření se s diagnózou, obzvláště v případě agresivních obsesí. Pro pacienty bývá obtížné se s těmito obsesemi svěřit, což nadále zvyšuje jejich stres a oddaluje vyhledání léčby. Smířit se s nemocí může být náročné i pro rodinu pacienta, protože bývá často začleněna do rituálů. Situaci pacienta a rodiny komplikuje také skutečnost, že provádění rituálů bývá viditelné a pacienti je provádějí na veřejnosti. Rodina se tak může za pacienta stydět a sdělovat mu to, což zvyšuje jeho demoralizaci - a riziko suicidua narůstá.
Akutní reakce na stres je přechodná porucha, která vzniká u jedince bez jakékoli zjevné duševní poruchy jako odpovědna výjimečný fyzický nebo duševní stres a která obvykle odeznívá během několika hodin nebo dnů. Suicidální ideace nebo pokus se mohou někdy během akutní stresové reakce objevit, ale bývá to vzácně. Pravděpodobnost se však zvyšuje, když je stresor spojený se ztrátou blízké osoby nebo postižený událost zavinil, nebo došlo k náhlé ztrátě majetku či jiné významné hodnoty.44
Kolem 10 % z těch, kteří spáchají suicidium, v době smrti nejeví žádné vážné psychiatrické příznaky. Do této skupiny patří zejména mladí muži, kteří mají pocit neúspěchu v životě, a staří lidé, v poslední době také krachující podnikatelé. Řada z nich patrně trpí adaptační poruchou, ale zpravidla nebyli diagnostikováni a ani o pomoc nežádali. Nedokonaným sebevraždám předcházejí u žen afektivní poruchy, následované poruchami adaptace, a u mužů afektivní poruchy, následované závislostí na návykových látkách a psychózami.45 Poruchy přizpůsobení, které se projevují zvýšenou suicidalitou, souvisí zejména se ztrátami v životě, změnami životní role, traumaty a chudými sociálními podmínkami. Příznaky mohou být různé a zahrnují zpravidla depresivní náladu, úzkost, obavy (nebo jejich kombinaci), pocit, že jedinec není schopen se vypořádat se současnou situaci, plánovat ji dopředu nebo v ní pokračovat. Typické je určité zhoršení výkonu každodenní činnosti. Zřídkakdy se objevují také sklony k dramatickému chování nebo prudkým výbuchům násilí. Poruchy chování (např. agresivní nebo disociální chování) však mohou být přidruženým rysem, zvláště u adolescentů. Porucha se objeví zpravidla do jednoho měsíce po výskytu se stresující události nebo životní změny a trvání příznaků zřídka překročí šest měsíců, s výjimkou protrahované depresivní reakce.
Suicidálním pokusům zpravidla dny až týdny předcházejí závažné životní události. Motivací k sebevražednému pokusu mohou být fantazie o stálém klidu, návratu, potrestání, znovuspojení se ztracenou osobou (zejména po ztrátě dítěte), snížení utrpení.46 Rizikovým obdobím může být výročí ztráty, Vánoce, narozeniny ztracené osoby, ale i prázdniny, kdy se postižený zabývá ztrátou. Dalším spouštěčem mohou být výrazné změny v životě, problémy se zákonem (vězení) a normami (u mladých lidi) , i strach z nadcházející změny v životě. Někteří suicidální lidé chodí častěji na pohotovost, protože hledají sociální podporu. Lékaře to však může dráždit. Neuvědomují si, že slouží jako podpora v situaci, kdy lidé ztratí práci, mají problémy v životě apod.
PTSD často trpí vojáci, kteří si prošli válečnými konflikty. U nich se PTSD vyskytuje až v 73,6 %.47 Přítomnost PTSD u nich asi pětkrát zvyšuje riziko suicidálního jednání.48 PTSD je často doprovázena další duševní poruchou, zejména depresí.47,48 Je tedy diskutabilní, zda zvýšená sebevražednost je dána PTSD jako takovou, nebo vlivem ko-morbidních poruch.
Často se s PTSD pojí i všeobecná úzkostnost nebo depresivní nálady, či komplikace zneužívání alkoholu nebo jiných návykových látek nebo závislost na nich. Často se objevují myšlenky na nesmysluplnost života, suicidální myšlenky či pokusy. Suicidální ideace bývají spojeny s představou klidu, úniku ze stálých trýznivých vzpomínek, vyrovnání se s pocity viny, někdy pocitem, že člověk si zaslouží zemřít a tím odčiní svoji skutečnou nebo domnělou vinu, či se setká s lidmi, kteří při traumatické události zemřeli. PTSD nepostihuje jen toho, kdo touto poruchou trpí, ale často i celou rodinu. Minimálně tím, že se výrazně změní chování postiženého. To může hluboce zasáhnout vztahy mezi nejbližšími. Trauma může mít na vztahy devastující vliv. Dokonce i v dobře fungujících partnerských vztazích může vést k hluboké krizi, někdy k rozchodu. Tyto problémy ve vztazích mohou vést k druhotné traumatizaci postiženého. Pacienti sami popisují, že k suicidálním rozladám přispívá stále napětí, vyčerpávající ostražitost, nekonečné očekávání, že se opět něco strašného stane, nespavost, strach z dalších flashbacků, pocity viny, zhoršení vztahu s blízkými, neschopnost prožívat a ztráta smyslu dalšího života. Protože farmakoterapie u části pacientů ovlivňuje příznaky minimálně a častá je polypragmazie, pacient cítí bezmoc a nevěří, v úzdravu.
Terapie suicidality u úzkostných poruch je doposud málo prozkoumaným tématem. Studie, které by zkoumaly přímo vliv farmakoterapie na míru suicidality u té dané úzkostné poruchy, chybějí. Při hledání vhodné léčby tedy můžeme spíše vycházet z klinických zkušeností a doporučení autorit.
Podávání antidepresiv snižuje suicidalitu nepřímo, prostřednictvím snížením úzkostné a případné depresivní symptomatologie.17 Přímý antisuicidální efekt antidepresiv nebyl dosud prokázán. Užívání antidepresiv ze skupiny SSRI má však i svá úskalí. Tyto mohou přímo nebo nepřímo různými způsoby ovlivňovat sebevražedné chování pacientů, například prostřednictvím zvýšení intenzity již současných sebevražedných prediktorů, jako jsou dysforie, úzkost, impulzivita, agresivita, vznětlivost apod.
V případě antipsychotik, užívaných k augmentaci farmakoterapie rezistentních pacientů,49 je suicidalita zvyšována přítomností nežádoucích účinků. Mezi tyto nežádoucí účinky patří například dysforie a psychomotorický neklid.
V terapeutické intervenci suicidálních pacientů patří psychoterapie mezi základní přístupy.50-55 O účinnosti jednotlivých psychoterapeutických přístupů v léčbě suicidality u daných úzkostných poruch existuje jen málo důkazů. Víme však, že kognitivně-behaviorální terapie je účinná v léčbě deprese, úzkostných poruch i hraniční poruchy osobnosti a zlepšuje příznaky, jakými jsou bezmoc, beznaděj.56-59 V rámci KBT je suicidalita chápana jako jeden z příznaků komplexnější psychické poruchy, takže základní postupy se zaměřují především na léčbu hlavních příznaků. Nicméně pokud je pacient suicidální, je nutné prioritně pracovat s jeho suicidálními rozladami a suicidalita, podobně jako sebepoškozování, dostává přednost mezi řešenými problémy, protože ohrožuje život.
Zdá se, že skupina úzkostných poruch vykazuje zvýšené riziko suicidální ideace a suicidálního chování, proto je důležité při diagnostice a léčbě těchto poruch na to pomýšlet a suicidální riziko vyhodnocovat, podobně jako se tomu standardně děje u afektivních poruch. Vysoké suicidální riziko hrozí zejména pacientům s předchozími suicidálními pokusy nebo ideacemi, pacientům trpícím současně depresí a panickou poruchou, pacientům s posttraumatickou stresovou poruchou a pacientům komorbidně zneužívajícím alkohol. Do klinického interview by měly být zahrnuty cílené dotazy na suicidální rozvahy. Rozhovor o eventuálních suicidálních myšlenkách by měl být nedílnou součástí vyšetření i u pacientů s úzkostnou poruchou.