Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

souborný článek / review article

• AKTUÁLNÍ ČÍSLO
• ARCHIV
• VYHLEDÁVÁNÍ
• PERIODIKUM
• REDAKČNÍ RADA
• PŘEDPLATNÉ
• INZERCE
• AKTUALIZOVANÉ
  POKYNY
  PRO AUTORY

• ISSN 1212-0383

• © Česká a Slovenská psychiatrie 2024
• © Galén 2024

• Úvodní strana
• Webmaster
• Provozovatel
  webu

PŘENOS V KOGNITIVNĚ-BEHAVIORÁLNÍ TERAPII A JEHO ETICKÉ SOUVISLOSTI

TRANSFERENCE IN COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY AND ITS ETHICAL IMPLICATIONS

---

ÚVOD

Jednou ze základních charakteristik vztahu klienta k terapeutovi je jeho přenos.¹ Přenos je součástí téměř všech mezilidských vztahů, a tudíž je i  součástí každého terapeutického vztahu.^2-5 Klient si jej v průběhu psychoterapie zpravidla neuvědomuje, pokud mu není interpretován nebo pokud se mu v průběhu práce s terapeutem neodhalí.⁶ V léčbě může přenos přinášet výhody, zejména pokud je mírně pozitivní, protože zvyšuje klientovu důvěru v  terapeuta a naději na vyléčení.^3,7 Jak nadměrně pozitivní, tak negativní přenos, zejména pokud není rozpoznán a zpracován, může naopak terapeutický proces blokovat či úplně zabrzdit.

Pro klientovu spolupráci a možnou změnu v psychoterapii v souvislosti s  přenosem není důležité jen to, co si aktuálně klient myslí (kognice), co cítí (emoce) a jak se chová, ale důležitá je klientova psychologická flexibilita - tzn. nakolik je schopen měnit své prožívání v závislosti na svých hlubších postojích a hodnotách.^8,9 Psychologická flexibilita je definována jako schopnost plného uvědomování si současného momentu natolik, že člověk je schopen modulovat své aktuální chování podle svých hlubších postojů a  hodnot.¹⁰ Psychologická flexibilita úzce souvisí se zdravým psychickým fungováním i s postoji k sobě i k druhým - což se projevuje způsobem, jakým se vztahuje také k terapeutovi.¹¹ Čím více jsou tyto postoje rigidní, nepřizpůsobené realitě, jedinec není schopen si je uvědomit, tím jsou také postoje k terapeutovi rigidnější a méně flexibilní.^12,13 Podobně je to s psychickou flexibilitou terapeuta, která souvisí se schopností sebereflexe i volby chování terapeuta v případě protipřenosu.^14,15 Prospěšnost pro klienta, neškození, autonomie a  spravedlnost patří k základním postulátům bio etiky. ^16-18 Proto reflexe a zvládání přenosových vztahových mechanismů v terapii patří mezi důležité etické problémy terapeutické praxe.¹⁹

METODA

Rešerše s klíčovými slovy "transference", "cognitive behavioral therapy", "acceptance and commitment therapy", "schema therapy", "dialectic behavioral therapy", "compassion therapy", "ethics" v různých kombinacích byla provedena v databázích PubMed, Web of Science a Scopus s cílem vyhledat relevantní texty, které se zabývají teoreticky nebo výzkumně přenosem a etickými otázkami. Další relevantní texty byly vyhledány podle referencí nalezených. Získané informace byly komparovány se zkušeností obou autorů, kteří léta pracují jako lektoři a supervizoři KBT výcviků v Čechách, na Slovensku, v Polsku, Litvě a  Lotyšsku.

PŘENOS Z HLEDISKA KOGNITIVNĚ-BEHAVIORÁLNI TERAPIE A JEHO VYUŽITÍ V PRŮBĚHU LÉČBY

Klasická KBT literatura se přenosem zabývá pouze okrajově a Beck jej označuje jako "schematickou" reakci, ve které se odráží jádrové přesvědčení (kognitivní schéma) klienta o druhých lidech, včetně terapeuta.²⁰ Představa, že utváření terapeutického vztahu bude probíhat jako spolupráce dvou vědců na problému nebo jako vztah učitele se žákem, koresponduje s klasickým kognitivním modelem, ale pro práci se složitějšími pacienty se ukázala jako nedostatečná.^21-27 Konceptualizace přenosu a protipřenosu bylo nutné dále rozpracovat.^24,28,29 Přenos v rámci terapie lze chápat jako reakce v emočním, kognitivním a  tělesném prožívání klienta, které lze zaznamenat v reakcích na terapeuta, které však souvisejí více s postoji klienta než s chováním samotného terapeuta. Tyto reakce souvisí s tím, co klient vědomě i nevědomě od terapeuta očekává. Tato očekávání odrážejí jeho zkušenost s důležitými lidmi v jeho životě.^1,30 Terapeutický vztah je ze strany klienta utvářen celou řadou postojů a očekávání, které jsou dány:

• a) vztahem k terapeutovi jako představiteli autority, systému v závislosti na osobní zkušenosti s autoritami, na zkušenosti s předchozími terapeuty,
• b) vztahem klienta k sobě samému (nakolik věří sám sobě, svým schopnostem zvládat, mít hodnotu, kontrolovat svoje prožívání a reagovat na stres, nakolik se sám značkuje),
• c) vztahem k terapeutovi dle jeho reálného chování (jak se terapeut chová a  jak na něj působí),
• d) vztahem k terapii jako takové (nakolik jí věří, věří, že se k němu hodí, co od ní očekává a co očekává od sebe v terapii),
• e) vztahem k terapeutovi v kontextu společenských postojů, včetně mýtů o  terapii a terapeutech,
• f) vztahem k terapeutovi dle jeho pověsti (co o něm slyšel),
• g) vztah k celému systému a prostředí, kde se terapie odehrává.

Všechny výše uvedené aspekty se mohou dynamicky měnit v průběhu terapie.^10,17,25 Přenosový vztah může fungovat v součinnosti s terapií a  pomáhat dosažení jejích cílů, nebo celý proces terapie omezovat, narušovat či blokovat.^6,22,30,31

Při řešení jednoduchých problémů a u nekomplikovaných psychických poruch se KBT zpravidla analýzou terapeutického vztahu nezabývá.²³ Pokud klient terapeutovi bazálně důvěřuje a dobře spolupracuje, je terapeut v roli pomáhajícího odborníka, který klienta doprovází v jednotlivých krocích terapie a povzbuzuje ho v jejich samostatném provádění. Klient na terapeutovi nebývá závislý a nepotřebuje ho jinak než jako pomáhajícího experta, kterého si ke své léčbě vyhledal.³² Vztah je nekomplikovaný.

Pokud je však přenos nadměrný, souvisí se vztahovými problémy klienta, blokuje terapii nebo souvisí s klientovým nedostatkem sebepřijetí, je namístě klientovi pomoci jej postupně objevit a zpracovat.^2,32,33 U složitějších klientů, např. s poruchou osobnosti, se terapeutický vztah stává ohniskem terapie.^11,23,34 Jeho kvalita rozhoduje o tom, zda bude klient v terapii pokračovat a zda bude ochoten spolupracovat na jednotlivých cílech terapie.⁷ K  utvoření terapeutického vztahu je potřebná terapeutova aktivita, směřující k  pozitivnímu vztahu. K tomu je potřeba, aby terapeut věnoval dost pozornosti silným stránkám klienta, chování a vlastnostem, které oceňuje, jsou mu sympatické nebo je prostě vnímá pozitivně. Od počátku by měl dávat najevo, že klienta přijímá takového, jaký je.^35,36 Pokud rozeznává problémové jednání, je potřebné, aby jasně dokázal rozlišit jednotlivé aspekty chování a myšlení od lidské hodnoty klienta.^14,37,38 U poruch osobnosti může být terapeutický vztah využíván k identifikaci automatických myšlenek i dysfunkčních předpokladů a  jádrových přesvědčení klienta, zejména když se v průběhu sezení nebo terapie aktivují dysfunkční přesvědčení, týkající se vztahu mezi terapeutem a  klientem.^2,23,39 Potíže s vytvářením terapeutického vztahu mohou odrážet klientovy potíže ve vztazích mimo terapii (přenos) a jejich zkoumání může pomoci odhalit jak klientova přesvědčení, tak jeho obvyklé kompenzační strategie.^5,22 Sám terapeut potřebuje pravidelně zkoumat své myšlenky a  chování ke klientovi, které mohou mít základ v jeho vlastních dysfunkčních postojích.^40,41 Velmi důležitá je proto supervize.^42,43

Pokud si terapeut přenos klienta uvědomuje, může jej využít v terapii pro dobro klienta buď nepřímo, kdy klienta nenechává do procesu přenosu nahlédnout, nebo přímo, kdy mu pomáhá jej objevit (pojmenovat očekávání) a uvědomit si jeho souvislosti (historické i současné), vliv na terapii a vztahy mimo terapii a zpracovat tak, aby se mohl ve svém životě lépe orientovat i  adaptivně chovat.^22,41 Zvědomování přenosového vztahu vyžaduje takt a empa-tii terapeuta s vědomím možného zranění klienta. Přímá konfrontace může způsobit zesílení přenosu, proto bývá zpravidla užíváno strategie řízeného objevování, která pomáhá klientovi, aby si na to přišel sám.^12,44

Slečna Věra má četné obavy z budoucnosti a výraznou nejistotou ve vztazích (diagnostikována jako generalizovaná úzkostná porucha), má problémy mluvit otevřeně s terapeutkou. Od počátku léčby se často omlouvá a vysvětluje své chování, snaží se ukázat, že neudělala žádnou chybu. Poslední páté sezení však vynechala, na současné přichází pozdě a chybí jí domácí úkol. Dlouze se omlouvá a vysvětluje, proč na jeho vypracování neměla čas. Je u ní patrná úzkost.

Terapeutka: Zdá se mi, Věrko, že zde hraje roli něco, co vám brání udělat domácí úkol a co může souviset s vaší potřebou hodně vysvětlit, proč jste minule nepřišla na sezení a dnes přišla pozdě. Myslíte, že by bylo možné o tom více promluvit? Je možné, že by to pomohlo porozumět i dalším věcem, o kterých jsme mluvili… Je možné, že je to obtížné, ale moc ráda bych, kdybyste to zkusila.

Klientka: Nerozumím tomu… Proč stále ten úkol odkládám… minule jsem měla strach bez něho přijít, a zároveň přítel přijel z delší služební cesty a chtěl, abych s ním byla, tak jsem se omluvila ze sezení. Ale omluvila jsem se předem… Nezlobte se na mě! Bála jsem se vlastně bez úkolu přijít… i dnes jsem přišla pozdě, protože všechno mi v práci déle trvalo… měla jsem obavy, co mi řeknete…

Terapeutka: Rozumím… bála jste se přijít na sezení, když jste neměla domácí úkol. Bála jste se, jak na to budu reagovat… Jde o tom více promluvit? Je možné, že to může být pro vás důležité, porozumět tomuto strachu…

Klientka: Měla jsem strach… a mám ho pořád… že zjistíte, že tomu nerozumím, a styděla jsem se… že si budete myslet, že jsem hloupá, když to neudělám dost dobře…

Terapeutka: Styděla jste se a měla strach, že si budu myslet, že jste hloupá… co to pro vás znamená, kdybych si myslela, že jste hloupá?

Klientka: No, že mě odsoudíte, že se málo snažím… že jsem se nebyla schopna k tomu donutit, abych ten úkol udělala… stále jsem to odkládala…

Terapeutka: Jaké to pro vás je, když mluvíte o těchto pocitech?

Klientka: Svazuje mě to.

Terapeutka: Hm, je to svazující pocit… Měla jste ještě někdy dříve podobné pocity s někým, kdo byl pro vás důležitý… ve vašem životě?

Klientka: To ano, nejčastěji s mámou. Ona vždy po mně chtěla všechno na 100 %. Od malička… pokud něco nebylo perfektní, tak mě seřvala… a pak se mnou třeba několik dní vůbec nemluvila, dokud jsem se jí neomluvila… dělala, jako bych byla vzduch… moc jsem chtěla, aby mi to odpustila… ale dokud jsem se neomluvila a neslíbila, že to příště udělám lip, tak na mě nepromluvila vůbec… bylo to, jako by koukala přese mě… (slzy v očích). Cítila jsem se hrozně…

Terapeutka: Hm, to muselo být bolestné… chápu, že teď máte strach, že když něco nesplníte na 100 %, že bych mohla reagovat podobně jako ona… rozumím tomu dobře?

Klientka: Je to úplně tak. Já vím, že vy jste profesionál, a moc hodná, ale co když mě odsoudíte uvnitř? Pak budete mít pocit, že ta léčba se mnou nemá žádný smysl… A teď jsem ještě přišla pozdě… to, že nemám ten úkol… že jsem opět selhala… nezlobte se na mě…

Terapeutka: To, co říkáte, je důležité… jsem moc ráda, jak o tom nyní otevřeně mluvíte… to vyžaduje odvahu… napadá mě… ten strach, že jste nezvládla něco stoprocentně nebo dobře… objevuje se to jen s mámou a teď se mnou… nebo ještě někde jinde… v jiných vztazích?

Klientka: S mámou to mám pořád… i když teďjí to občas jsem schopna vyčíst… ale je to pořád stejné… ale mám to i s přítelem… že pořád musím 100% fungovat, být dokonalá, špatně snáším, když mě kritizuje… mám strach, že se na mě vykašle… tak se pořád snažím a jsem napjatá… a on mě dost kritizuje, a když neuznám, že má pravdu, tak se mnou nemluví… vlastně je to podobně, jako s mámou…

Terapeutka: Hm, takže na něj reagujete v něčem trochu podobně, jako na matku a  na mě… podobně to prožíváte… Je to tak?

Klientka: V něčem ano… ale také ho někdy kritizuji první já… že on není perfektní, a když se brání… většinou, že kritizuje mě… tak s ním taky přestanu mluvit… jsem vzteklá a uvnitř ho kritizuji, říkám si, proč s ním vlastně jsem, když si nic nechce přiznat… ale taky se pořád bojím, aby mě neopustil on… vůbec tomu nerozumím… přitom ho mám ráda…

Terapeutka: Moc pěkně, Věrko, o tom všem přemýšlíte. Jako by tyhle věci, o  kterých mluvíte, měly mnoho společného - něco, co očekáváte od mámy, protože s  ní máte tu zkušenost, že vás kritizovala a pak s vámi nemluvila, že se to bude dít dál. Dost podobné je to v našem vztahu - toto chování říkáte, že čekáte i  ode mne, a to vám pravděpodobně bránilo, abyste udělala domácí úkol - mohl by nebýt perfektní… ale i to, co očekáváte od přítele, jaký má být a co on očekává od vás, pak má vliv na podobné chování v tomto vztahu. Když teď o tom tak uvažujete, napadá vás, jaké pravidlo může mít na toto vliv?

Klientka: No, napadá mě, že lidé musí být perfektní, jinak si zaslouží zkritizovat, a pokud se neomluví nebo neslíbí nápravu, nemá se s nimi vůbec mluvit… je to takové nějaké pravidlo?

Terapeutka: Někteří lidé to tak mají… Myslíte, že to může být také o vás?

Klientka: Jo, tak nějak to očekávám… že to druzí očekávají a já to taky od druhých očekávám… pak žiju v hrůze, že nejsem perfektní nebo se snažím perfektní být… Jako by to byl takový můj postup, celý život to tak vidím… taky, když se mi něco podaří perfektně, tak se cítím dobře… taky všechno dělám co nejvíce perfektně… i v práci.… Vlastně se hrozně bojím šéfa, abych neudělala chybu… ale on mě oceňuje… žádné chyby nedělám… taky jsem tam nejspokojenější.

Terapeutka: Teď jste taky bezchybná… jak pěkně jste to pospojovala (směje se)… ale opravdu, moc se mi líbí, jak umíte přemýšlet a nacházet souvislosti. Možná, do příště… chci se s vámi domluvit… zkusila byste si uvědomit, jaké to pravidlo, jak jste je hezky popsala, že vy i druzí musí být perfektní… má pro váš život výhody a jaké přináší nevýhody… možná, že i  když je to úkol, na kterém se chci s vámi domluvit… nemusí to být perfektní, jen co vás napadne… a nemusí všechno… Myslíte, že takové přemýšlení a  zapsání, by pro vás mohlo mít nějaký smysl?

Klientka: Já nevím, zda se mi, že jsem to všechno řekla… ale mohu to zkusit…

Terapeutka: Jen, co vás dalšího napadne… další paralely… jak to pravidlo působí na váš život, působilo na studium, práci, volný čas… cokoliv vás napadne…

Klientka: A když mě nic nenapadne…?

Terapeutka: Tak svět nespadne… Říkám si, že by to mohlo být pro vás zajímavé… možná i důležité… zkusit se alespoň v něčem, trochu, tomu pravidlu postavit… trochu je pozměnit… co myslíte, mohlo by to mít pro vás smysl…?

Klientka: To asi jo, ale nemám o tom představu, jak to udělat…

Terapeutka: Zkusíme na tom pracovat spolu… pokusím se vám v tom pomoci… a  dnes jste ukázala, jak dobře dokážete přemýšlet o souvislostech… myslím, že máte všechny šance najít svou cestu i bez tohoto přísného pravidla.

Práce s přenosem umožňuje identifikovat a modifikovat jádrová schémata i  podmíněná přesvědčení,^7,23 jeho raná maladaptivní schémata²⁴ a jeho módy fungování.⁴⁴ V terapeutickém vztahu je přenosový vztah zkoumán při prožívání zde a nyní. Při adaptivní korekci přenosového vztahu, kdy si klient v realitě terapeutického vztahu ověřuje platnost svých dysfunkčních očekávání vůči terapeutovi, dochází zpravidla i ke změně pohledu klienta na sebe (zvýšení sebepřijetí) a změně jeho vztahu k druhým lidem, zejména autoritám a blízkým (zvýšení důvěry i schopnosti spolupráce).⁴⁵ Interpersonální maladaptivní schémata (např. "Druzí odmítají neschopné") i schémata o sobě ("Jsem neschopný") mohou být při práci s přenosem korigována.^25,28

PŘENOS A ETICKÁ DILEMATA

Pro dobrou psychoterapeutickou praxi je důležitým úkolem terapeuta, aby se vyvaroval komplementárního chování, jako je například reakce na klientovu agresi protiagresí, zvýhodňování nadměrně loajálních klientů, zneužívání nadměrně oddaných klientů apod.²⁷ Takové komplementární chování je obvykle neetické a je diktováno protipřenosem.⁴¹ Psychoterapie přináší řadu dalších etických otázek.^46-49 Etika založená na principech může sloužit jako základ pro jejich systematické uspořádání.⁵⁰ Čtyři hlavní principy bioetiky formulované všeobecně Beauchampem,^16,50 jsou tyto: (1) autonomie klienta; (2) prospěšnost pro klienta; (3) neškodit klientovi; a (4) spravedlnost vůči klientovi. Mohou sloužit jako základ pro kladení otázek v psychoterapii, pokud je terapeut schopen je klást konkrétně v komplexním, dynamickém, velmi osobním, často nejasném a na kontextu závislém procesu.⁵¹ Přenos může terapii jak facilitovat, tak blokovat a vést k odporu vůči změně.^25,52 Nadměrný nereflektovaný přenos a komplementární protipřenos ze strany terapeuta může klienta psychologicky poškodit. Významně může pomoci supervize, pokud vede terapeuta k sebereflexi a etické reflexi ve vztahu ke konkrétnímu klientovi.^{3, 43}

Přenos a autonomie

Důležitým aspektem terapie je pomoc klientovi, aby byl co nejvíce samostatný36, 46 Přenos, přestože je přirozenou součástí všech vztahů, znamená omezení autonomie klienta - děje se něco ve vztahu, čemu klient nerozumí a co přitom ovlivňuje jeho očekávání a chování. Zpracování přenosu zpravidla zvyšuje autonomii klienta ve vztahu k terapeutovi i v jiných vztazích - více rozumí sám sobě a svým vzorcům v prožívání a chování k druhým, a může se tedy svobodněji rozhodovat, jak ve vztazích fungovat bude.

Terapeutka: Minule jsme společně probírali, jak některé obavy z kritiky a  odmítnutí, spojené s potřebou být stoprocentní a dokonalá, které pramení ze zážitků s vaší matkou, souvisí s očekáváním mého chování i očekáváním chování vašeho přítele, také s očekáváním, jaký má být on. Myslíte, že bychom mohli na tom dnes dále pracovat?

Klientka: Přemýšlela jsem o tom a doma jsem si zpracovala, jak jsme se domluvili, výhody toho mého požadavku na perfektnost a jeho nevýhody. Našla jsem obojí. V práci to pro mě má hodně výhod, protože šéf mě oceňuje, na druhou stranu jsem stále napjatá, abych neudělala nějakou chybu, zůstávám v  práci dlouho a pracuji po večerech i doma, což vadí příteli. S přítelem to má spíše hodně nevýhod, protože stále se kontroluji, co dělám dobře a co ne, zda jsem dost dobrá partnerka, milenka, zda jsem pro něj dost krásná, je toho prostě moc. Ale on je v tom stejný, takže často máme krize, kdy si vyčítáme nedokonalosti, nebo pak nemůžeme spolu mluvit, protože jsme moc důležití nebo uražení. Možná, kdybych to nějak přesekla, i on by se změnil, ale to nevím.

Terapeutka: Můžeme zkusit na tom zapracovat. Ted mluvíte hlavně o vztahu s  přítelem, minule více o vztahu s matkou. Je na vás, kde chcete začít… S  matkou se patrně toto očekávání dokonalosti vytvořilo a upevnilo, ve vztahu s  ní je patrně základ, s přítelem vám to zasahuje do současného vztahu. Obojí může být důležité… Zvažme, s kterým vztahem byste chtěla začít… jej více probírat a porozumět mu… patrně větší porozumění a změna v jednom vztahu ovlivní i vztah druhý… a jak jsme si to říkali minule, zasahuje to i do toho, co očekáváte ode mě… že máte všechno dělat perfektně…

Klientka: Asi bych raději začala se vztahem s přítelem, protože s ním jsem každý den… s mámou se teď nevidím až tak často, co si našla nového manžela a  odstěhovala se. A s vámi… máte pravdu, že chci být perfektní i před vámi, ale když jsme minule o tom mluvili, teď už nemusí… až tak moc… no hned to změnit nepůjde…

Terapeutka: Bezvadně, jsem ráda, že se rozhodujete sama za sebe, na čem chcete nyní pracovat… a samostatně nad tím uvažujete, aniž byste brala ihned v  potaz, co si o tom myslím já…

Klientka: Hm, to je složitější… taky to dělám proto, že to ode mě chcete a  chci být před vámi perfektní (směje se)…

Terapeutka: …a děláte to s odstupem a humorem…

Přenos a prospěšnost pro klienta

Základní otázkou je, zda lze přenosového vztahu využít ku prospěchu klienta ať reflektované, nebo nereflektované.²⁵ Tato otázka nemusí být tak jednoduchá, jak se zdá, protože u nereflektovaného mírně pozitivního přenosového vztahu terapie plyne samozřejmě, klient pracuje na svých cílech a přenosový vztah jej v podstatě nezajímá. To, že schopnosti terapeuta poněkud nadhodnocuje, působí spíše motivačně.³⁰ Reflexe vztahu s terapeutem a propracování přenosu vede zpravidla k prodloužení terapie, k větším finančním výdajům klienta, tedy i  možným ziskům terapeuta, a přitom nemusí zvyšovat nijak podstatně úspěšnost dosažení cílů léčby. Na druhé straně terapie, která pracuje s terapeutickým vztahem, je považována za "hlubší", může zlepšit klientovy vztahy k důležitým osobám a pomoci mu rozumět vztahům vůbec, což je výrazná přídatná hodnota.26 Je však otázkou, zda klient o ni stojí, pokud má dojem, že jeho vztahy jsou v  zásadě v pořádku. Nejdůležitější je zde svobodná volba klienta, pokud mu ji terapeut v této situaci nabídne.^51,53 Je však otázkou, zda se klient může opravdu svobodně rozhodnout v době, kdy je více nebo méně na terapeutovi závislý a přání terapeuta jej může svazovat.⁴⁸

Přenos a neškození klientovi

Podobně jako jiné léčebné metody, může být psychoterapie, pokud je nesprávně indikována, zraňující nebo poškozující.^53,54 Může také mít nežádoucí vedlejší psychosociální efekty, které nelze určit předem (například pod jejím vlivem může klient dojít k rozvodu, který neplánoval). Přenos může blokovat terapii, vést k odporu a rezistenci ke změně, je možné jej však také ze strany terapeuta zneužít.^51,55 Může jít o vědomé zneužití přenosu terapeutem (disociální motiv) nebo nevědomé zneužití (protipřenosový motiv).⁵⁶

Vědomé zneužití přenosu klienta je typické pro terapeuty s disociálními rysy osobnosti, kteří si uvědomují klientův přenosový vztah a pokládají za samozřejmé, že jej mohou využít ve svůj prospěch.^49,56 Toto zneužití může být nenápadné (využívání výhod klientovy profese, konexí apod.) nebo nehorázné (sexuální zneužití klienta, práce zadarmo, finanční půjčky apod.).⁵⁷

Polovědomé nebo nevědomé zneužívání klientova přenosu se objevuje častěji u  nezralých terapeutů nebo terapeutů s narcistickými, histrionskými nebo hraničními rysy osobnosti, nemusí se však týkat vždy nápadnosti osobnosti terapeuta. Téměř vždy se však jedná o jeho slepé místo.⁵⁸

Model "šikmé plochy" v dilematech týkajících se hranic terapie je spojený s  etickým rozhodováním založeným na pravidlech.⁵⁵ Pokud se terapeut rozhoduje mít z terapeutické situace výhodu pro sebe, má tendenci povolovat častěji a  častěji, až mu překračování hranic připadá jako "normální" přístup v terapii. Pravidla dávají hranice zejména tam, kde si terapeut nemusí uvědomovat, že se po šikmé ploše pohybuje. Zaobírání se rizikem překračování hranic je součástí etické reflexe. Překračování hranic lze hledat v několika subkategoriích:⁵⁶ (a) potenciálně poškozující klienta; (b) potenciálně prospěšné pro klienta; (c) přítomnost nebo absence donucovacích nebo abuzivních prvků v překračování hranic; (d) zájmy nebo motivy odborníka převažují zájem klienta; (e) přítomnost nebo chyběni expertova přání eticky se chovat; a (f) okolnosti překročení hranic. Samotné překračování hranic lze dále rozdělit do několika podtypů: (1) nesexuální překračování hranic; (2) porušování soukromí; (3) emoční zneužívání klienta; (4) sexuálně motivované překračování hranic. Podle uvedeného obecného dělení na kategorie a typy překračování hranic je možné přemýšlet o konkrétních terapeutických situacích. Reflexe s použitím těchto kategorií pomáhá uvědomit si, zda o překročení hranic a neetické chování jde, zmapovat, čím je terapeut racionalizuje, změnit chování, a udělat realistické nápravné kroky, pokud překročení hranic mělo negativní účinky v minulosti.

Nesexuální překračování hranic může oslabovat léčbu, narušovat vztah mezi terapeutem a klientem, nebo vest k poškození klientů. Typickým projevem je braní dárků od klienta, získávání výhod souvisejících s jeho zaměstnáním nebo postavením, předřazování terapie, zbytečné prodlužování terapie. Nesexuální překračování hranic velmi vzácně terapii může pomoci (může přechodně posilovat terapeutický vztah), většinou však znamená větší nebo menší kořistění terapeuta na klientovi.⁵⁴ Mezi nesexuální překračování hranic patří také nabízení terapie, která pro daný problém není účinná. Pokud je terapie prodlužována i v situaci, kdy by stačil krátkodobý přístup, ale terapeut vice myslí na svůj příjem než na klientovy potřeby a prostředky, jde o vážný etický problém, i když si teoreticky může terapeut potřebu dlouhodobé léčby racionalizovat.¹⁷

Porušování soukromí je další hranici, která souvisí s etickými otázkami. Od primitivního pomlouvání klienta před kolegy nebo personálem zařízení, či vynášení informací z terapie v soukromí, které svědčí o nevyzrálosti terapeuta, až přes složitější otázky - nakolik je etické publikovat kazuistiku, i když klient to dovolí, nakolik ohlásit orgánům činným v trestné oblasti fakta, která podle zákona podléhají povinnému hlášení, ale zjevně klienta emocionálně či jinak poškodí apod.

Emoční zneužívání klienta je relativně časté. Terapeuti, kteří mají sami problémy se svým sebevědomím nebo sebepřijetím, mohou mít tendence své klienty kritizovat, poukazovat na jejich slabiny, pohoršovat se, že neplní domácí úkoly, moralizovat, sdělovat "upřímné pravdy", značkujícím způsobem sdělovat diagnózu, nelítostně odhalovat negativní prognózu, nebo je direktivně vést jako nesvéprávné děti. Tyto přístupy slouží gratifikaci terapeuta a falešnému posílení jeho sebevědomí, nicméně škodí sebevědomí klienta a mohou být spojeny s emočním týráním klienta. K emočnímu zneužívání zpravidla dochází nevědomě a  souvisí s nezkušenosti terapeuta a chybějící supervizi. Podobně může emočně zneužívat supervizanta supervizor. Pokud k emočnímu zneužívání dochází vědomě, zpravidla je prováděno terapeutem s poruchou osobnosti.

Sexuální kontakt terapeuta s klientem je neetický z řady důvodů. Vztah je od počátku nerovnocenný protože terapeut je ve výhodě minimálně v tom, že klient přichází pro pomoc, svěřuje se, je méně schopen rozumět tomu, co se ve vztahu děje, zatímco terapeut je profesionál, který byl na porozumění vztahům cvičen a jeho činnost je honorována.^59,60 Terapeut selhává ve službě, pro kterou byl kontraktován, a staví své potřeby před potřeby klienta.⁵⁷ Gabbard58 rozdělil terapeuty sexuálně zneužívající své klienty do čtyř typů:

• a) Psychoticky nemocní: Situace, kdy psychoterapeut v psychotické atace zneužívá své klienty, jsou velmi vzácné. Podobně jako případy terapeutů, kteří v mánii věřili, že nejlépe pomohou svým klientům sexuálním stykem.
• b) Predátorští psychopati a parafilie: Terapeuti s disociální poruchou osobnosti nebo závažnou narcistickou poruchou osobnosti mohou zneužívat své moci nad klienty k sexuálnímu zneužívání. Zpravidla z toho nemají pocity viny, protože nemají dostatečně rozvinuté superego, což se projevuje i v dalších asociálních aktivitách (podplacené soudněznalecké posudky, podvody, korupce). Do této kategorie patří také lidé trpící parafilií, kteří spatřují v klientech lehkou kořist pro své sexuální zájmy.
• c) Hledači lásky: Do této kategorie spadá více podskupin terapeutů. Typicky se do svých klientů nebo klientek zamilují. Často jde o neuroticky organizované osobnosti, s mírnými narcistickými nebo histrionskými rysy nebo o lidi, kteří jsou v osobní nebo profesní krizi. Do této kategorie patří většina ženských terapeutek, které se dopustily zneužiti klientů. Zpravidla potřebovaly být milovány, idealizovány klientem, což jim posilovalo sebevědomí. Často jde o  selhání ve specifických ego-funkcích, které se manifestuje v neschopnosti anticipovat důsledky vlastního chování a selhávání v testování reality. Tito lidé jsou často naivní, nezkušení, nerozumí svému protipřenosu a mají nízkou schopnost sebereflexe. Pokud jsou to ženy, velmi často se zamilují do klienta s disociální nebo narcistickou poruchou osobnosti, nebo s rozvinutou závislosti na návykových látkách a doufají, že jej svojí láskou spasí. Na rozdíl od predátorského typu, který má zpravidla mnoho obětí, u této skupiny dochází většinou k jednorázovému selhání, které bývá bolestné.
• d) Masochističtí trpitelé: Jsou to terapeuti, kteří si obzvláště rádi vybírají "obtížné" nebo "neléčitelné" klienty. V rozvinutém terapeutickém vztahu pak opakují podobné vztahy, jaké se jim přihodily v jejich dřívějším životě, kdy jsou kontrolováni a týráni dominujícím partnerem, kterého poznali jako klienta. Často se podobá jejich dominantnímu rodiči. Mají tendenci se pro klienta obětovat, zachraňovat jej před sebevraždou, finanční krizí apod. V  typickém scénáři velmi rychle odpouštějí klientovi proplácení terapie, snášejí jeho nepravidelnou docházku, telefonáty v noci, sami se mu podbízejí výhodami. Postupně toto překračování hranic ze strany klienta narůstá, až dojde k  sexuálnímu kontaktu. Vztah dále narůstá do rozměrů, kdy je dominantní klient začne týrat.

ETICKÁ SEBEREFLEXE

Etická reflexe terapeutického vztahu je možná až tehdy, když terapeut zmapuje a konceptualizuje přenos klienta i vlastní protipřenosové reakce.^41,44 Prvním krokem je sebereflexe.^42-43

Sebereflexe však nestačí, terapeut se potřebuje zeptat sám sebe na následující etické otázky: Je vztah s klientem blahodárný pro řešení jeho problémů? Neškodím mu? Nevyužívám jej pro vlastní otevřené nebo skryté cíle? Umožňuji mu, aby byl dostatečně autonomní? Nepodsouvám mu něco svého, netlačím jej do rozhodnutí, která jsou spíše moje než jeho? Je namístě pracovat na našem vztahu, nebo je to samoúčelné, spíše pro mě, moje výhody, sebevědomí, teoretické představy a nesměřuje to k jeho cílům?

Při sebereflexi a etické reflexi je vždy namístě supervize, protože člověk na sebe úplně nemusí vidět.^61,62 Kvalitní supervizor však zpravidla nabízí další otázky, které prohloubí konceptualizaci terapeutického vztahu i porozumění vlastním motivům nekritickou, objevnou formou.

Nácvik sebereflexe je obzvlášť důležitý pro začínající terapeuty, protože je to dovednost, která pomáhá rozvinout také kritické myšlení a etické rozhodování. Podívejme se na objevování etického pohledu během supervize:

Radek: Myslím, že s tou klientkou nejde nic dělat. Má poruchu osobnosti, už rozbila svou rodinu, jedno dítě má v děcáku, kdokoliv se nad ní ustrnul a byl k ní hodný, nakonec na to doplatil.

Supervizorka: Rozumím, nemáte pocit, že by jí šlo nějak pomoci. Zní to, že kam přijde, všechno zničí… je tomu nějak rozumět… proč vlastně to tak dělá? Co se jí stalo v životě?

Radek: No, neměla moc dobré dětství… ale to nemělo hodně lidi, to ještě není důvod, aby ničila své okolí. I na oddělení má ihned samé konflikty, jak se spoluklienty tak se sestrami. Myslím, že je plná zloby…

Supervizorka: To můžete mít pravdu, když se tak chová… jen uvažuji, napadá mě, co se jí vlastně stalo… že tak kolem sebe kope…

Radek: Hm, vlastně přesně nevím… jen že ji hodně kritizovala matka a otec byl alkoholik, ale konkrétněji nevím… zaměřil jsem hlavně na to, co se děje tady a teď… a tak se mi to nelíbilo… tak trochu jsem to dětství zanedbal… je to škoda… opravdu nerozumím, proč je taková… z nějakého důvodu jsem si neudělal pořádnou konceptualizaci… asi mě štve… to bude asi hlavní důvod…

Supervizorka: Občas se stane, že se na klienta zlobíme nebo je nám nesympatický a pak nám to může bránit mu plně porozumět. Ale Radku, musím říci, že se mi líbí, jak jste poctivý že jste schopen si to přiznat.

Radek: Máte pravdu, až se stydím, udělal jsem si na ni názor už podle parere a  podle toho, co řekla o svém manželovi, takový předsudek, že je vlastně zlá… a taky jsem cítil na ni zlost, takže jsem moc to dětství ani příčiny chování nezkoumal… prostě jsem si řekl, že kdyby moje žena dělala mně to, co ona svému muži, tak nevím… buď bych od ní odešel, nebo bych se z toho sesypal. Tak jsem se na ni naštval…

Supervizorka: Zdá se, že jste si do toho jejího příběhu promítl také kousek sebe… někdy se nám to stane… co myslíte, má to nějaký vliv na to, jak jí rozumíte?

Radek: Vždyť říkám, úplně jsem ji minul. Asi to je přenos… vůbec mi to nedošlo… zkusím s ní pořádně probrat její dětství a dívat se na ni bez předsudků… nepromítat si do toho vlastní manželství…

Supervizorka: Jste bezvadný držím vám palce… dokázal jste si to přiznat a  přestat si svůj postoj racionalizovat.

ZÁVĚR

Pro kognitivně-behaviorální terapii jsou otázky spojené s přenosem, protipřenosem a etická reflexe terapeutického vztahu důležité zejména tehdy, když terapie vázne nebo hrozí její nadměrné prodlužování. Uvědomění si přenosu klienta, jeho konceptualizace, sebereflexe i etická reflexe jsou důležitou součástí zrání KBT terapeuta a měla by jí být věnována dostatečná pozornost ve výcviku i supervizi.

LITERATURA

• 1. Levy KN, Scala JW. Transference, transference interpretations, and transference-focused psychotherapies. Psychotherapy (Chic) 2012; 49 (3): 391-403.
• 2. Spinhoven P, Giesen-Bloo J, van Dyck R, Kooiman CG, Arntz A. The therapeutic alliance in schema-focused therapy and transference-focused psychotherapy for Borderline Personality Disorder. J Consul Clin Psych 2007; 75: 104-115.
• 3. Prásko J, Vyskočilova J, Slepecky M, Novotný M. Principles of supervision in cognitive behavioral therapy. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2012b; 156 (1): 70-79.
• 4. Singer JA, Conway MA. Reconsidering therapeutic action: Loewald, cognitive neuroscience and the integration of memory's duality. Int J Psychoanal 2011; 92 (5): 1183-1207.
• 5. Andersen SM, Przybylinski E. Experiments on transference in interpersonal relations: Implications for treatment. Psychotherapy (Chic) 2012; 49 (3): 370-383.
• 6. Gelso CJ, Bhatia A. Crossing theoretical lines: the role and effect of transference in nonanalytic psychotherapies. Psychotherapy (Chic) 2012; 49 (3): 384-390.
• 7. Nordgren LB, Carlbring P, Linna E, Andersson G. Role of the working alliance on treatment outcome in tailored internet-based cognitive behavioural therapy for anxiety disorders: randomized controlled pilot trial. JMIR Res Protocol 2013; 2 (1): e4.
• 8. Hayes SC. Acceptance, mindfulness, and science. Clinical Psychology: Science and Practice 2002; 9: 101-106.
• 9. Gloster AT, Klotsche J, Chaker S, Hummel KV, Hoyer J. Assessing psychological flexibility: what does it add above and beyond existing constructs? Psychol Assess 2011; 23 (4): 970-982.
• 10. Hayes SC, Levin ME, Plumb-Vilardaga J, Villatte JL, Pistorello J. Acceptance and commitment therapy and contextual behavioral science: examining the progress of a distinctive model of behavioral and cognitive therapy. Behav Ther 2013; 44(2): 180-198.
• 11. McCracken LM, Gutierrez-Martinez O. Processes of change in psychological flexibility in an interdisciplinary group-based treatment for chronic pain based on Acceptance and Commitment Therapy. Behav Res Ther 2011; 49 (4): 267-274.
• 12. Padesky C. Socratic questioning: changing minds or guided discovery. Keynote address at the EABCT Congress, London, September 24 1993.
• 13. Fledderus M, Bohlmeijer ET, Fox JP, Schreurs KM, Spinhoven P. The role of psychological flexibility in a self-help acceptance and commitment therapy intervention for psychological distress in a randomized controlled trial. Behav Res Ther 2013; 51 (3): 142-151.
• 14. Wongpakaran T, Wongpakaran N. How the interpersonal and attachment styles of therapists impact upon the therapeutic alliance and therapeutic outcomes. J Med AssocThai2012;95(12): 1583-1592.
• 15. Luoma JB, Vilardaga JP. Improving therapist psychological flexibility while training acceptance and commitment therapy: a pilot study. Cogn Behav Ther 2013; 42 (1): 1-8.
• 16. Beauchamp T. The "four principles" approach. In: Gillon R (ed.): Principles of health care ethics. Chichester: Wiley; 1994; 3-12.
• 17. Adshead G. Ethics and psychotherapy. In: Gabbard G, Beck J, Holmes J (eds.): Oxford textbook of psychotherapy. Oxford: Oxford University Press; 2004; 477-486.
• 18. Cafias Fernandez JL. [Psychotherapy and rehumanization from addictions. A  model for personalist bioethics], [Article in Spanish]. Cuad Bioet 2013; 24(80): 101-112.
• 19. Vyskocilova J, Prasko J. Socratic dialogue and guided discovery in cognitive behavioral supervision. Act Nerv Super Rediviva 2012a; 54 (1): 35-45.
• 20. Beck AT, Emery G, and Greenberg RL. Anxiety disorders and phobias: a  cognitive perspective. New York: Basic Books; 1985.
• 21. Ryle A. Transference and counter-transference variations in the course of the cognitive-analytic therapy of two borderline patients: the relation to the diagrammatic reformulation of self-states. Br J Med Psychol 1995; 68 (Pt 2): 109-124.
• 22. Raue PJ, Goldfried MR, Barkham M. The therapeutic alliance in psychodynamic-interpersonal and cognitive-behavioral therapy. J Consult ClinPsychol 1997; 65 (4): 582-587.
• 23. Beck JS. Cognitive approaches to personality disorders. In: Wright JH, Thase ME, editors. Cognitive therapy. Review of Psychiatry 1997: 16, Section I:s. I-73-I-106.
• 24. Young JE, Klosko J, and Weishaar ME. Schema Therapy: A Practioner's Guide. New York, NY: Guilford Press; 2003.
• 25. Leahy RL. Overcoming Resistance in Cognitive Therapy. New York: The Guilford Press; 2003.
• 26. Horowitz MJ, Möller B. Formulating transference in cognitive and dynamic psychotherapies using role relationship models. J PsychiatrPract 2009; 15 (1): 25-33.
• 27. Goldman GA, Gregory RJ. Relationships between techniques and outcomes for borderline personality disorder. Am J Psychother 2010; 64 (4): 359-371.
• 28. Rabinovich M, Kacen L. Lets look at the elephant: metasynthesis of transference case studies for psychodynamic and cognitive psychotherapy integration. Psychol Psychother 2009; 82 (Pt 4): 427-447.
• 29. Silveira Junior Ede M, Polanczyk GV, Eizirik M, Hauck S, Eizirik CL, Ceitlin LH. Trauma and countertransference: development and validity of the Assessment of Countertransference Scale (ACS). Rev Bras Psiquiatr 2012; 34 (2): 201-206.
• 30. Prasko J, Diveky T, Grambal A, Kamarádova D, Mozny P, Sigmundova Z, Slepecky M, Vyskočilova J. Transference and countertransference in cognitive behavioral therapy. Biomedical Papers 2010; 154: 189-198.
• 31. Hoeglend P, Dahl HS, Hersoug AG, Lorentzen S, Perry JC Long-term effects of transference interpretation in dynamic psychotherapy of personality disorders. Eur Psychiatry 2011; 26 (7): 419-424.
• 32. Faller H, Wagner RE Weiss H, Lang H. Therapists' relationships with their patients in the intake interview: an empirical comparison of psychodynamically and cognitive-behaviorally oriented psychotherapists. J Am Acad Psychoanal 2002; 30 (3): 451-461.
• 32. Linehan MM, Kehrer CA. Bordeline personality disorder. In: Barlow DH (ed.): Clinical handbook of psychologicaldisorders. A step-by-step treatmentmanual. New York: The Guilford Press; 1993: 396-441.
• 33. Williams JMG, Watts FN, MacLeod C, Mathews A. Cognitive psychology and emotional disorders. Chichester: Wiley; 1997.
• 34. Zanarini MC. Psychotherapy of borderline personality disorder. Acta Psychiatr Scand 2009; 120 (5): 373-377.
• 35. Parisi D. The other half of the embodied mind. Front Psychol 2011; 2: 69.
• 36. Rogers CR and Dymond RF: Psychotherapy and personality change: coordinated studies in the client-centered approach. Chicago: University of Chicago Press 1954.
• 37. Aviram RB, Brodsky BS, Stanley B: Borderline personality disorder, stigma, and treatment implications. Harv Rev Psychiatry 2006;14 (5): 249-256.
• 38. Bombari D, Schmid Mast M, Brosch T, Sander D: How interpersonal power affects empathic accuracy: differential roles of mentalizing vs. mirroring? Front Hum Neurosci 2013; 7: 375.
• 39. Rivera M, Darke JL: Integrating empirically supported therapies for treating personality disorders: a synthesis of psychodynamic and cognitive-behavioral group treatments. Int J Group Psychother 2012;62 (4): 500-529.
• 40. Zepf S, Hartmann S: Some thoughts on empathy and countertransference. J Am PsychoanalAssoc 2008; 56 (3): 741-768.
• 41. Prasko J a Vyskocilova J: Counter-transference during supervision in cognitive behavioral therapy. Activitas Nervosa Superior Rediviva 2010; 52: 251-260.
• 42. Knox S, Burkard AW, Edwards LM, Smith JJ, Schlosser LZ: Supervisors' reports of the effects of supervisor self-disclosure on supervisees. Psychother Res 2008;18 (5): 543-559.
• 43. Prasko J, Mozny P, Novotny M, Slepecky M, Vyskocilova J: Self-reflection in cognitive behavioral therapy and supervision.Biomed Pap Med FacUnivPalacky Olomouc Czech Repub 2012a; 156 (4): 377-384.
• 44. Vyskočilova J a Prasko J: Counter-transference, schema modes and ethical considerations in cognitive behavioral therapy. Activitas Nervosa Superior Rediviva 2013b; in press
• 45. Sareen J, Skakum K (2005). Defining the core processes of psychotherapy. Am J Psychiatry 2005; 162: 1549.
• 46. Holmes J & Adshed G: Ethical aspects of the psychotherapies. In: Bloch S  and Green SA (Eds.): Psychiatric ethics. Oxford, Oxford University Press 2009; 367-384.
• 47. Vyskocilova J a Prasko J: Ethical questions and dilemmas in psychotherapy. Activitas Nervosa Superior Rediviva 2013a; in press
• 48. Vyskocilova J a Prasko J: Ethical reflection and psychotherapy. Neuroendocrinology Letters 2013c; in press.
• 49. Gabbard GO: Psychotherapists who transgress sexual boundaries with patients. Bulletin of the Menninger Clinic 1994;58: 124-135.
• 50. Robertson M, Ryan C, Walter G: Overview of psychiatric ethics III: principles-based ethics. Australas Psychiatry 2007; 15 (4): 281-286.
• 51. Jain S and Roberts LW Ethics in psychotherapy: a focus on professional boundaries and confidentiality practices. PsychiatrClin North Am. 2009; 32 (2): 299-314.
• 52. Williams A: Psychological techniques in the management of pain. In: Thomas N (ed.): Pain: Its Nature and Management. London: BailliereTindall, 1997: 88-93.
• 53. Nguyen L: The ethics of trauma: retraumatization in society's approach to the traumatized subject. Int J Group Psychother 2011;61 (1): 26-47.
• 54. Pope KS, Keith-Spiegel P: A practical approach to boundaries in psychotherapy: making decisions, bypassing blunders, and mending fences. J Clin Psychol. 2008;64 (5): 638-652.
• 55. Martinez R: A model for boundary dilemmas: ethical decision-making in the patient-professional relationship. Ethical Hum Sci Serv. 2000 Spring; 2 (1): 43-61.
• 56. Gutheil T and Gabbard G: Misuse and misunderstanding of boundary theory in clinical and regulatory settings. Focus 2003; 1: 415-421.
• 57. Malmquist CP, Notman MT: Psychiatrist-patient boundary issues following treatment termination. Am J Psychiatry 2001; 158 (7): 1010-1018.
• 58. Gabbard GO: Boundary violations. In: In: Bloch S and Green SA (Eds): Psychiatric ethics. Oxford, Oxford University Press 2009; 251-270.
• 59. Epstein RS: Posttermination boundary issues. Am J Psychiatry 2002; 159 (5): 877-878.
• 60. Simon RI: Therapist-patient sex. From boundary violations to sexual misconduct. PsychiatrClin North Am 1999;22 (1): 31-47.
• 61. Watkins CE Jr: Development of the psychotherapy supervisor: review of and reflections on 30 years of theory and research. Am J Psychother 2012; 66 (1): 45-83.
• 62. Markowitz JC, Milrod BL: The importance of responding to negative affect in psychotherapies. Am J Psychiatry 2011; 168 (2): 124-128.

---

Celá stať v dokumentu PDF

Čes a slov Psychiatr 2015;111(2): 87 -98

Zpět