Česká a slovenská psychiatrie

Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

původní práce / original article

SEBESTIGMATIZACE, ADHERENCE K LÉČBĚ A VYSAZOVÁNÍ MEDIKACE U ÚZKOSTNÝCH PORUCH - PRŮŘEZOVÁ STUDIE

SELF-STIGMATIZATION, TREATMENT ADHERENCE AND MEDICATION DISCONTINUATION IN ANXIETY DISORDERS - CROSS SECTIONAL STUDY

Andrea Cinculová1, Dana Kamarádová1, Marie Ocisková1,2, Ján Praško1, Klára Látalová1, Kristýna Vrbová1, Radim Kubínek1, Barbora Mainerová1, Anežka Ticháčková1

1 Klinika psychiatrie, Lékařská fakulta University Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc
2 Katedra psychologie, Filosofická fakulta University Palackého v Olomouci

SOUHRN

Cinculová A, Kamarádová D, Ocisková M, Praško J, Látalová K, Vrbová K, Kubínek R, Mainerová B, Ticháčková A. Sebestigmatizace, adherence k léčbě a vysazování medikace u úzkostných poruch - průřezová studie

Adherence k léčbě psychických poruch je jedním z hlavních faktorů ovlivňujících její úspěšnost a druhotně také kvalitu života a sociální adaptaci. Průřezová studie ambulantních pacientů s diagnózou neurotického spektra, do které bylo zařazeno 120 pacientů, měla za cíl zjistit, zda existuje souvislost mezi vysazováním psychofarmak v minulosti, adherencí k  léčbě a sebestigmatizaci. K hodnocení bylo použito objektivní i subjektivní CGI-S (Clinical Globallmpression - Severity), dotazník adherence DAI-10 (Drug Attitude Inventory), míra sebestigmatizace dotazníkem ISMI (Internalized Stigma of Mental Illness Scale) a demografická data. Všechny metody vyplnilo 98 pacientů. 22 pacientů odevzdalo nedostatečně vyplněné dotazníky nebo dodatečně z různých důvodů nespolupracovalo. Analýza dat ukázala, že míra sebestigmatizace hodnocená celkovým skórem ISMI nekoreluje významně s věkem, věkem počátku nemoci ani s časem od poslední hospitalizace. Statisticky významně pozitivně však koreluje se závažností poruchy hodnocenou subjektivním CGI-S a objektivním CGI-O, s počtem předešlých hospitalizací, počtem vystřídaných ambulantních psychiatrů, vysazováním medikace v minulosti o vlastní vůli a s dávkou antidepresiva, nikoliv však anxiolytika či antipsychotika. Dále sebestigmatizace statisticky významně negativně koreluje se současnou adherencí k léčbě. Míra adherence negativně koreluje se subjektivním CGI-S i objektivním CGI-O a s pozitivní rodinnou anamnézou. Nekoreluje s věkem, věkem počátku nemoci, trváním nemoci, počtem hospitalizací, počtem vystřídaných psychiatrů ani s dávkami medikace.

Klíčová slova: sebestigmatizace, adherence, vysazování medikace, poruchy

SUMMARY

Cinculová A, Kamarádová D, Ocisková M, Praško J, Látalová K, Vrbová K, Kubínek R, Mainerová B, Ticháčková A. Self-stigmatization, treatment adherence and medication discontinuation in anxiety disorders - cross sectional study

Adherence to the treatment of mental disorders is one of the main factors affecting the success of the treatment and secondarily the quality of life and social adaptation. Cross-sectional study of outpatients with a diagnosis of neurotic spectrum, in which enrolled 120 patients, was designed to determine whether there is a link between self-stigma, adherence to treatment and the discontinuationof psychotropic drugs in the past. All data were obtained in 98 patients, 22 patients returned inadequately completed scales or they did not cooperate.The assessment tools were presented by both objective and subjective CGI (Clinical Global Impression - Severity), DAI-10 (Drug Attitude Inventory), ISMI (the Internalized Stigma of Mental Illness Scale) and demographic data. Analysis of the data showed that the rate self-stigma ISMI did not significantly correlate with age, age of onset of the disease or the time since the last hospitalization. On the other side it significantly correlates positively with the severity of the disorder as assessed by subjective or objective CGI, the number of previous hospitalizations, the number of outpatient psychiatrists staggered, the discontinuation of medication in the past by their own will, and the dose of the antidepressant but not anxiolytics or anti-psychotics. Furthermore, self-stigma significantly negatively correlated with the current treatment adherence. The rate of adherence negatively correlated with the subjective and objective CGI and positive family history. However, it did not correlate with age, age of onset of illness, the duration of illness, the number of hospitalizations, the number of psychiatrists or doses of medication.

Key words: self-stigma, adherence, medication discontinuation, neurotic


ÚVOD

Adherence k léčbě je definována jako míra, se kterou pacienti v léčbě dodržují doporučení a pravidla spojená s léčbou. Adherence k léčbě psychických poruch je jedním z hlavních faktorů ovlivňujících její úspěšnost a druhotně také kvalitu života a sociální adaptaci.1,2 Částečná nebo plná non-adherence je spojena s horšími klinickými výsledky včetně vyššího užívání urgentní péče, s hospitalizacemi a sebevraždami.3,4 Je také spojena s  chronicitou onemocnění, náročnějším léčebným režimem, nežádoucími vedlejšími účinky a špatným sociálním fungováním. Faktory, které se podílejí na adherenci, lze rozdělit následujícím způsobem:

Postoje pacientů k léku mohou být hodnoceny pomocí Drug Attitude Inventory. Dle výsledku dotazníku lze předvídat non-adherenci a vysazení léku.5,6 Předpověď pacientovy adherence k léčbě ošetřujícím lékařem pouze na základě klinického úsudku se zdá být nedostatečná.7

Dalším důležitým faktorem, který může významně ovlivnit adherenci k léčbě, je míra stigmatizace a sebestigmatizace. Snaha vyhnout se značkování vede k  popírání poruchy, odkládání a vyhýbání se léčbě a může být nejvýznamnější bariérou "na cestě k pomoci" u většiny psychických poruch.8,9 U  úzkostných poruch bývá často významnější strach pacienta ze stigmatizace, který mu může bránit vyhledat adekvátní pomoci u psychiatra, než reálně zakoušená stigmatizace okolím. Sebestigmatizace je postupný proces, během něhož člověk nekriticky přijímá za své negativní hodnocení společnosti, jež se týká rysů, které jsou druhými znevažovány.4,10 Podobně jako strach ze stigmatizace, i sebestigmatizace je spojována s nižším dodržováním léčebných postupů.2,11-14 Pacienti, kteří předsudky o psychiatrických pacientech přijali za své, věří méně, že se jejich duševní stav nezlepší, jsou více depresivní a vykazují negativnější sebehodnocení.1

Cílem naší studie bylo zjistit míru adherence a sebestigmatizace u  stabilizovaných ambulantních psychiatrických pacientů s diagnózou poruch neurotického spektra a zjistit vztah mezi adherenci k léčbě a vysazováním předepsané medikace v minulosti. Záměrem studie bylo ověřit následující hypotézy: (a) míra sebestigmatizace a non-adherence souvisí s demografickými daty, jako jsou věk, partnerský vztah, rodinná psychiatrická zátěž, vzdělání; (2) vyšší míra sebestigmatizace je spojená s nižší adherencí kléčbě i  častějším vysazováním psy chofarmak v minulosti; (3) u pacientů, kteří v  minulosti svévolně vysazovali léky, je nižší současná adherence k léčbě a  vyšší sebestigmatizace.

METODA

Studie byla nabídnuta všem pacientům s diagnózou úzkostného spektra (úzkostné poruchy, somatoformní poruchy, PTSD, OCD a disociativní poruchy), kteří přišli na kontrolu do ambulance psychiatrické kliniky v období od 1. července do 30. září 2013 a kteří splňovali následující kritéria:

Do studie nebyli zařazeni pacienti s mentální retardací, organickou psychickou poruchou, závažným tělesným onemocněním a pacienti, kteří byli akutně zhoršení, takže jejich stav vyžadoval hospitalizaci, zvýšení nebo změnu medikace nebo psychoterapeutickou krizovou intervenci. Pacienti docházeli na ambulantní kontroly a byli léčeni standardními léky určenými pro danou diagnostickou skupinu podle doporučených postupů a zásad dobré klinické praxe.

Posuzovací nástroje
Česká a slovenská psychiatrie

ISMI (the Internalized Stigma Of Mental Illness Scale). Škála se skládá z 29 položek se čtyřbodovou stupnicí a měří 5 oblastí internalizovaného stigmatu. Patří mezi ně pocity odcizení a toho, že jedinec není plnohodnotným členem společnosti, míra souhlasu se stereotypy o lidech s  duševní poruchou, percepce toho, jak je s pacientem zacházeno od doby stanovení diagnózy, stažení se ze společnosti a stupeň rezistence vůči stigmatu.16 Škála byla u nás standardizována a česká verze publikována Ociskovou et al.17

Drug Attitude Inventory (DAI-10) - dotazník hodnotící postoj pacientů k lékům (tab. 1). Pacient se u každé položky vyjádří, zda ji považuje za pravdu, nebo lež. Konstatování se týkají účinku léků, jejich potřebnosti a dobrovolnosti užívání. Inventář hodnotí míru současné adherence (tedy nikoliv, zda v minulosti pacient léky vysazoval, či nikoliv).

CGI (Clinical Global Impression)18 - celkové hodnocení závažnosti psychopatologie. Zdrojem hodnocení je komplexní hodnocení pacienta lékařem pomocí CGI-O. V její subjektivní verzi (CGI-S) hodnotí svůj celkový stav pacient sám na stupnici závažnosti 1-7, přičemž každý ze stupňů závažnosti má popsané charakteristiky.

Demografický dotazník - obsahuje základní údaje - pohlaví, věk, zaměstnanost, stav, pobírání důchodu, vzdělání, věk nástupu nemoci, délku docházky do ambulance, počet hospitalizací, čas od poslední hospitalizace, počet navštěvovaných psychiatrů, současnou medikaci a údaj o vysazování medikace v minulosti (na doporučení psychiatra a z vlastní vůle).

Statistické hodnocení a etika

Ke statistickému hodnocení výsledků byly použity statistické programy Prism3 a  SPSS. 17 Demografická data i průměrná celková skóre v jednotlivých dotaznících a CGI stupnicích byla hodnocena pomocí popisné statistiky; byly zjištěny průměry, mediány, směrodatné odchylky a charakter rozložení dat. Průměry byly porovnávané pomocí t-testů. Vztahy mezi jednotlivými kategoriemi byly hodnoceny pomocí korelačních koeficientů a lineární regrese. Vztah alternativních proměnných (pohlaví, stav, vysazování medikace) byl ověřen Fisherovým testem. K analýze významů jednotlivých korelací jednotlivých faktorů byla použitá zpětná kroková regrese. U všech statistických testů byla za přijatelnou považována 5% hladina statistické významnosti.

Studie byla schválena místní etickou komisí. Výzkum byl proveden v souladu s  poslední verzí Helsinské deklarace a doporučením pro Správnou klinickou praxi.19 Pacienti podepsali informovaný souhlas.

VÝSLEDKY

Popis souboru

S vyplněním dotazníků souhlasilo 120 pacientů s poruchou neurotického spektra. Charakteristika celého souboru je uvedena v tab. 2.

Vyplňování dotazníku bylo dobrovolné. Všechny dotazníky vyplnilo 98 pacientů (81,7 %). Důvody vyplnění jen části dotazníků nebo neúplného vyplnění dotazníků byly různé - nedostatek času, ztráta ochoty vyplnit oba dotazníky během jejich vyplňování, neschopnost soustředit se v čekárně na otázky dotazníku, absence korekčních pomůcek (brýle). Další výsledky jsou kalkulovány u 98 pacientů, u kterých byla získána veškerá data. V žádném z demografických ani klinických parametrů se skupina, která byla vyřazena, statisticky významně nelišila od skupiny, která plně spolupracovala. Z jednotlivých klinických jednotek byla jako hlavní diagnóza nejvíce zastoupena smíšená nebo komorbidní úzkostně-depresivní porucha a porucha přizpůsobení (tab. 3).

Léčba

Z pacientů, kteří vyplnili oba dotazníky, užívalo antidepresiva 89 pacientů (90,8 %), anxiolytika 20 (20,4 %) a antipsychotika 18 (18,4 %) pacientů. Průměrná dávka antidepresiva byla 37,1 ? 21,4 mg (přepočteno na index paroxetinu), anxiolytika 9,4 ? 6,9 mg (přepočteno na index diazepamu) a  antipsychotika 0,9 ? 0,6 mg (přepočteno na index risperidonu). V minulosti byla antidepresiva vysazena u 45,9 % pacientů a 30,4 % pacientů přiznalo vysazování medikace z vlastního rozhodnutí, nikoliv na doporučení lékaře. Největší skupina pacientů žila v manželském svazku (tab. 3). Pozitivní rodinná psychiatrická anamnéza byla zjištěna u 43 pacientů (43,9 %). Pacienti dosáhli nejčastěji středoškolského vzdělání (tab. 3).

Česká a slovenská psychiatrie
Sebestigmatizace, adherence a vysazování léků v celém souboru ve vztahu k  demografickým a klinickým proměnným
Hereditární zátěž

Průměrná míra sebestigmatizace byla u pacientů bez rodinné psychiatrické zátěže nižší než u pacientů s rodinnou zátěží. Tento rozdíl se přibližuje hladině statistické významnosti. Adherence k léčbě byla statisticky vysoce významně vyšší u pacientů bez rodinné psychiatrické zátěže. Rozdíly mezi zkoumanými skupinami ve vysazování léků nedosahovaly statistické významnosti (tab. 4).

Pohlaví

Průměrná míra sebestigmatizace byla 59,50 ? 14,84 bodu celkového skóre ISMI. Nebyl statisticky významný rozdíl mezi pohlavími. Míra současné adherence k  léčbě dosahovala 4,11 ? 4,25 bodu v dotazníku DAI-10. Ani zde nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi adherencí u žen a mužů. Frekvence vysazování medikace v minulosti o vlastní vůli byla v celém souboru 28,57 %, opět bez významného rozdílu mezi pohlavími (tab. 4).

Česká a slovenská psychiatrie
Vzdělání

Přestože míra sebestigmatizace s úrovní vzdělání klesá, tyto rozdíly nedosahují statisticky významného rozdílu (tab. 4). Průměrná míra současné adherence podle úrovně vzdělání má trend opačný, roste u středoškolsky a ještě více u vysokoškolsky vzdělaných pacientů. Rovněž rozdíly v míře adherence hodnocené DAI-10 však nedosahují statisticky významného rozdílu (tab. 4).

Frekvence vysazování léků v minulosti podle úrovně vzdělání byla různá (tab. 4). Nejčastěji vysazovali léky pacienti se základním vzděláním a s vyšším vzděláním klesala frekvence svévolného vysazování medikace. Tento rozdíl se blížil statistické významnosti (chí-kvadrát, df= 7,722, 3; p = 0,0521).

Partnerský stav

Při srovnání skupiny pacientů bez partnera a pacientů žijících s partnerem, jsou dosažené průměrné hodnoty sebestigmatizace, adherence i vysazování psychofarmak o vlastní vůli, podobné. Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi skupinami (tab. 4).

Míra sebestigmatizace a současné adherence k léčbě podle vysazování léků v  minulosti

Při porovnání míry sebestigmatizace hodnocené ISMI u pacientů, kteří v  minulosti medikaci nevysazovali, a těmi, kteří ji vysazovali, byl zjištěn statistický významný rozdíl mezi skupinami. Pacienti, kteří v minulosti vysazovali léky, vykazovali významně vyšší průměrné skóre sebestigmatizace (tab. 4).

Při porovnání míry současné adherence hodnocené DAI-10 u pacientů, kteří v  minulosti medikaci nevysazovali, a těmi, kteří ji vysazovali, nebyl zjištěn statistický významný rozdíl mezi skupinami. Rovněž porovnání aktuální závažnosti poruchy v objektivním CGI (2,82 ? 1,35 versus 2,69 ? 1,28; Mannův-Whitneyův test: n. s.) či subjektivním CGI (3,64 ? 1,28 versus 3,2 ? 1, 60; Mannův-Whitneyův test: n. s.) neukázalo na statistické rozdíly mezi pacienty, kteří v minulosti medikaci vysazovali, a těmi, kteří ji nevysazovali.

Korelace míry sebestigmatizace s demografickými a klinickými daty
Česká a slovenská psychiatrie

Míra sebestigmatizace hodnocená celkovým skórem ISMI nekoreluje významně s  věkem, věkem počátku nemoci ani s časem od poslední hospitalizace. Statisticky významně pozitivně však koreluje se závažností poruchy hodnocenou subjektivní CGI-S (Spearmanovo r = 0,4687; p < 0,0001) i objektivní CGI-O (Spearmanovo r = 0,5156; p < 0,0001), počtem předešlých hospitalizací (Spearmanovo r = 0,4466; p < 0,0001), počtem vystřídaných ambulantních psychiatrů (Spearmanovo r = 0, 1995; p < 0,05), vysazováním medikace v minulosti o vlastní vůli (Spearmanovo r = 0,2859; p < 0,005) a s dávkou antidepresiva (Spearmanovo r = 0,2532; p < 0, 05), nikoliv však anxio-lytika či antipsychotika. Sebestigmatizace také statisticky významně negativně koreluje se současnou adherencí k léčbě (Pearsonovo r = -0,3366; p < 0,001). To znamená, že čím větší míru sebestigmatizace pacient vykazuje, tím nižší je jeho adherence k léčbě (obr. 1).

Korelace aktuální míry adherence s demografickými a klinickými daty

Míra adherence hodnocená dotazníkem DAI-10 statisticky významně negativně koreluje se subjektivním CGI-S (Spearmanovo r = -0,2855, p < 0,005) i  objektivním CGI-O (Spearmanovo r = -0,2724, p < 0,005). Nekoreluje však s  věkem, věkem počátku nemoci, trváním nemoci, počtem hospitalizací, počtem vystřídaných psychiatrů ani s dávkami medikace.

Výsledky krokové regresní analýzy

Pokud byla v krokové regresní analýze určena jako závislá proměnná míra sebestigmatizace (měřeno ISMI) a jako nezávislé proměnné vstupovaly DAI-10, CGI-O, dědičnost, zaměstnání, vzdělání (základní a vyučení / maturita a vysoká škola), partnerský stav (s/bez partnera), věk, pohlaví a vysazování či nevysazování medikace v minulosti, postupnými kroky byly určeny dva nejvýznamnější nezávislé faktory ovlivňující sebestigmatizaci, a to DAI-10 a  CGI-O, které vysvětlily 27 % rozptylu celkového skóre ISMI (p < 0,0001). Ostatní faktory byly regresní analýzou potlačeny.

Při stanovení adherence jako závislé proměnné a ISMI, dědičnosti, CGI-O, vzdělání, pohlaví, partnerského stavu, vysazování léků v minulosti, věku a  zaměstnání jako nezávislých proměnných vyplynuly z postupných kroků analýzy dva nejvýznamnější nezávislé faktory ovlivňující adherenci, a to ISMI a  rodinná psychiatrická zátěž. Ty vysvětlily 16,4 % rozptylu adherence (p < 0, 0001). Pokud byla rodinná psychiatrická zátěž pozitivní a nebyly do regrese zadány další faktory, vysvětlovala pozitivní rodinná anamnéza jako jediná nezávislá proměnná 9 % rozptylu adherence (p < 0,005).

DISKUSE

Studie hodnotila u 98 ambulantních psychiatrických pacientů neurotického spektra vztahy mezi sebestigmatizaci, aktuální adherencí k léčbě, vysazováním léků v minulosti o vlastní vůli a demografickými a klinickými daty. V prvních analýzách jsme zkoumali, zda sebestigmatizace u úzkostných poruch souvisí s  demografickými údaji. Z našich nálezů vyplývá, že pohlaví nehraje roli v  negativním vnímání sama sebe jako nemocného. Podobně nebyl nalezen vztah k  úrovni dosaženého vzdělání nebo přítomnosti či nepřítomnosti partnerského vztahu. Neshoduje se to s výsledky některých jiných studií. Ve studii Girma et al.20 byla podle ISMI významně vyšší míra sebestigmatizace u žen než u mužů a sebestigmatizace klesala s rostoucí úrovní vzdělání. Na druhou stranu, studie Yena et al.21 naopak souvislost mezi pohlavím, věkem a sebestigmatizaci neprokázala. Temilola et al.22 zjistili nepřímou úměru mezi výší vzdělání a mírou sebestigmatizace. Rozdílné výsledky těchto studií a naší studie mohou souviset s použitím jiných škál k hodnocení sebestigmatizace, jiným socioekonomickým či kulturním prostředím nebo s účastí jiných skupin pacientů (např. těch, kteří trpí pouze psychózou, nebo pouze hospitalizovaných). V souladu s našimi nálezy je naopak review a metaanalýza 127 článků zabývajících se stigmatizací a sebestigmatizací převážně ve vyspělých zemích,4 která nenalezla významný vztah mezi demografickými faktory a sebestigmatizací.

Míra sebestigmatizace je v naší studii významně vyšší u pacientů, kteří v  minulosti vysazovali léky. Zda vyšší míra sebestigmatizace předchází svévolnému vysazování léků, nebo vysazování léků a jeho důsledky posléze posilují sebestigmatizací, nelze z našich dat jednoznačně říci. V korelační analýze se neukázal žádný vztah ke sledovaným demografickým faktorům, kam patřil věk pacientů a věk počátku nemoci. Ovšem závažnost sebestigmatizace souvisí s mírou současné adherence k léčbě, subjektivně prožívanou aktuální závažností poruchy i objektivním klinickým dojmem. Vztah mezi závažností psychopatologie a mírou sebestigmatizace uvádí i review a metaanalýza Livingstona a Boydové.4 Ocisková et al.23 v studii u hospitalizovaných pacientů zaznamenali statisticky signifikantní souvislost mezi stupněm úzkostných příznaků a sebestigmatizací. Otázkou je, jaký je kauzální vztah mezi mírou sebestigmatizace a tíhou úzkostných příznaků. Pokud je pacient závažněji nemocen, zpravidla dostává vyšší dávky antidepresiv a je častěji hospitalizovaný. To vše může vést k vyšší míře sebestigmatizace. Nebo se naopak vyšší míra sebestigmatizace již na počátku léčby může podílet na menším efektu farmakoterapie. Dle Ociskové et al.23 je u hospitalizovaných neurotických pacientů významná nepřímá úměra mezi subjektivní i objektivním mírou zlepšení pacienta v léčbě a mírou sebestigmatizace na počátku léčby. Důležitou otázkou také je, zda je míra sebestigmatizace v čase stabilní, nebo kolísá v závislosti na kompenzaci psychického stavu. Na tyto otázky však naše průřezová studie nedokáže odpovědět.

Současná adherence k léčbě v našem souboru nesouvisela s pohlavím, úrovní dosaženého vzdělání (byť se zde dostává až k hranici významnosti), či přítomností partnerského vztahu. Rovněž nebyl nalezen vztah s věkem pacienta, trváním nemoci, počtem hospitalizací, počtem vystřídaných psychiatrů, ani s  dávkami medikace. V některých studiích tomu bylo jinak. Ve studii Grila et al.24 u panické poruchy nalezli autoři souvislost mezi vzděláním a  adherencí k léčbě. Pacienti s nižším vzděláním byli méně adherentní. Naopak Santana et al.25 u pacientů s OCD zjistili, že jedinci s nižším vzděláním zůstávali v terapii déle. Vysvětlit rozdíly mezi našimi výsledky a výsledky těchto studií je možné užším diagnostickým zaměřením těchto studií, malým počtem zařazených pacientů a použitím jiných hodnotících nástrojů.

V naší studii jsme zjistili významný vztah mezi adherencí a  sebestigmatizací, a to v korelační analýze i krokové regresi, která vyloučila méně významné proměnné. Tento nález je v souladu s výsledky Sireyho et al., 11 kteří zkoumali adherenci při užívání antidepresiv u depresivních pacientů a zjistili, že prediktory lepší adherence jsou nižší vnímaná stigmatizace okolím i nižší sebestigmatizace. Matas et al.26 ve svém souboru pacientů prokázali lepší adherenci u pacientů žijících v  partnerském svazku. V naší studii se vztah adherence a partnerského vztahu neukázal. Rozdíl může jít na vrub jiné populace pacientů, kdy Matas et al. 26 začlenili také pacienty se schizofrenií a bipolární poruchou, zatímco naše studie se zaměřila pouze na pacienty s poruchami neurotického spektra.

Aktuální adherence k léčbě není rozdílná u pacientů, kteří v minulosti léky vysazovali, a těmi, kteří nikoliv. Míra současné adherence však významně negativně souvisí se subjektivně prožívanou závažností poruchy i jejím objektivním hodnocením. Pacient, který se sám cítí a je i lékařem viděn jako více nemocný, zároveň vykazuje horší adherenci k léčbě. Opět je otázkou, jaký je kauzální vztah. Na to však z našich údajů odpovědět nedokážeme.

Vysazování medikace o své vůli přiznávají podobně často ženy i muži. To je v souladu se závěry jiných autorů.27 Vysazování psychofarmak je podle našich dat málo závislé na vzdělání, byť zde byl patrný trend k menšímu vysazování u pacientů s vyšším vzděláním. Zdá se také, že partnerský vztah před vysazováním léků nemusí chránit. V metaanalýze Taylora et al.28 zjistili, že u úzkostných poruch dokončí léčbu bez vysazení medikace jenom asi polovina pacientů. V jejich souboru měly na vysazování nejvyšší podíl předsudky v rodinném prostředí, nízká motivace k léčbě u pacienta a přítomnost osobnostní psychopatologie. Vysazování léků v minulosti v našem souboru nesouviselo se současnou závažnosti poruchy ani se současnou adherencí k  léčbě. Naopak Grilo et al.24 zjistili, že čím vyšší je subjektivně vnímaná závažnost úzkosti, tím častěji pacienti léčbu přerušují. Opačný je výsledek studie Toniho et al.,29 kdy bylo častější přerušení léčby antidepresivy spojeno s nižší závažnosti panické poruchy.

Omezení studie

Jedním z omezení studie je fakt, že data byla sbírána z dotazníků, které pacienti vyplňovali sami, a kromě demografických dat, objektivního CGI a dávek medikace mohla být data modifikována různou motivací pacientů. Výsledky dotazníků, zejména adherence, mohou být ovlivněny vztahem k lékaři, obavou, že jej zklamou, i snahou ukázat se v lepším světle. Přes 18 % pacientů dotazníky nevyplnilo nebo je vyplnili jen částečně, a tak jsou informace o míře jejich sebestigmatizace, adherence a vysazování léků v minulosti nedostatečné a  nemohly být započítány do celkových výsledků. Přestože se tito pacienti, kteří ze studie vypadli, v demografických ani klinických datech nelišili od těch, kteří ve studii plně spolupracovali, může to být právě podskupina pacientů, která má výraznější problémy s adherencí a vysazováním léků.

Dalším omezením studie se zdá být řada diagnóz, kde jsou jednotlivé poruchy zastoupené velmi nerovnoměrně. Také se v úvahu nebrala různorodost medikace. Důležitým omezením je malá velikost souboru. A konečně také nepoužití standardního diagnostického interview.

Výsledky jsou průřezové a nemohou zachytit možnou dynamiku při změnách psychického stavu. Nejsou informace o stabilitě sebestigmatizace v čase, adherence se může měnit v rámci změn stavu.

ZÁVĚR

Adherence k léčbě se v poslední době stala opakovaně zmiňovanou podmínkou úspěchu léčby. Možnosti zvýšení adherence zahrnují motivaci a řádné poučení nemocných o nezbytnosti dodržování doporučeného léčebného režimu a seznámení s  následky nonadherentního chování. Jako důležitý faktor v adherenci se jeví také stigmatizace a sebestigmatizace pacienta. Sebestigmatizace statisticky významně negativně koreluje s mírou adherence a je nižší u pacientů žijících v  partnerském vztahu, u pacientů méně často hospitalizovaných, užívajících nižší dávku antidepresiva a u pacientů s nižším počtem ambulantních psychiatrů, které jedinec vystřídal. Pokud budou tyto výsledky ověřeny dalšími studiemi, velkou perspektivou pro zvýšení adherence mohou být strategie na snížení sebestigmatizace, které mohou být prováděny pomocí systematické psychoedu-kace pacientů nebo v rámci psychoterapeutického vedení.

LITERATURA


Celá stať v dokumentu PDF
Čes a slov Psychiatr 2015;111(1): 7 -13

Zpět