Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

souborný článek / review article

ISSN 1212-0383

ROZVOJ ADAPTAČNÍ PORUCHY PO UKONČENÍ BLÍZKÉHO VZTAHU

DEVELOPMENT OF A ADJUSTMENT DISORDER AFTER A BREAKUP OF A CLOSE RELATIONSHIP

Ján Praško, Marie Ocisková, Daniela

Klinika psychiatrie, Lékařská fakulta Univerzity Palackého a Fakultní

SOUHRN

Praško J, Ocisková M, Jelenova D. Rozvoj adaptační poruchy po ukončení blízkého vztahu

Rozchod může být spouštěčem psychické poruchy, zejména pak poruchy přizpůsobení, může se podílet na relapsu psychické poruchy či dekompenzaci tělesného stavu, sebevraždě či agresivním chování. Nejdůležitějším léčebným přístupem je podpůrná psychoterapie, která pomáhá porozumět, co se s člověkem při adaptaci na rozchod děje, a poskytuje prostor k vyjádření negativních emocí. Kognitivně-behaviorální terapie umožňuje adaptivně zvládnout krizi z rozchodu a nalézt novou rovnováhu a smysluplnou náplň do života.

Klíčová slova: poruchy přizpůsobení, rozchod partnerského vztahu, podpůrná psychoterapie,

SUMMARY

Praško J, Ocisková M, Jelenova D. Development of a adjustment disorder after a breakup of a close relationship

The breakup of partnership may be a trigger for mental disorder, especially the adjustment disorder, may contribute to relapse of mental disorders or decompensation of the physical condition, suicide or aggressive behavior. The most important therapeutic approach is supportive psychotherapy, which helps to understand what happen with the person in adaptation to the breakup and provides the space to express negative emotions. Cognitive behavioral therapy allows adaptive management of the crisis and finds a new balance and meaningful content to life.

Key words: adjustment disorders, breakup in relationship, supportive psychotherapy,

ÚVOD

Ukončení partnerského vztahu rozchodem nebo rozvodem patří mezi závažné životní události, které vedou u většiny lidí k přechodnému narušení psychické rovnováhy.¹ Rozchod je zejména pro partnera, který se cítí opuštěn, životní ztrátou, kterou lze přirovnat ke ztrátě po úmrtí blízkého.^2,
3 Pokud bylo citové připoutání mezi partnery silné, stává se rozchod bolestnou události i pro toho, kdo opouští.⁴ Rozchod může být spouštěčem psychické poruchy nebo faktorem, který se podílí na relapsu psychické poruchy či dekompenzaci tělesného stavu, a v některých případech vede k závažným poruchám chování, jako jsou sebevražda nebo agresivní chování (a nikoliv výjimečně i vražda).⁵

Cílem této práce je popsat, jak se může situace rozchodu v blízkém partnerském vztahu podílet na rozvoji adaptační poruchy a jak je možné lidem v této situaci co nejlépe pomoci.

ROZCHOD V PARTNERSKÉM VZTAHU JAKO ŽIVOTNÍ UDÁLOST

Patrně není možné zachytit všechny nuance, kterými se vzájemný vztah dvou partnerů projevuje, protože má vždy individuální charakter. Vzájemný vztah partnerů může mít různý charakter a hloubku.⁶ Povahu vztahu i rozchodu utváří řada faktorů, především však osobnosti partnerů, vzory v původní rodině, představy o ideálním partnerském vztahu, vývojová fáze vztahu a životní zkušenosti partnerů.⁷ Navíc může mít pro každého z partnerů vztah rozdílnou hodnotu.^4,8 Přesto je možné zmapovat základní děje v období po rozchodu, které se dotýkají jedince, který byl partnerem opuštěn. Lze je rozdělit na několik etap:^9,10,11

a) Prvním momentem, do kterého se opuštěný partner dostává, je zpravidla moment většího, nebo menšího překvapení, který může vést k popření - "Ne, to není možné, vždyť k sobě patříme." Problém uznat, že je vztah ukončený, nebývá ani tak na racionální úrovni, jako spíše na emoční úrovni. Opouštěný je zasažen na úrovni hlubších postojů. Přerušení blízkého vztahu může znamenat ohrožení základní jistoty v životě ("Sám život nezvládnu."), narušení vlastního sebehodnocení ("Nejsem láskyhodný - pro druhého nemám jako člověk valnou hodnotu.") a sebeúcty ("Nedokážu si udržet vztah - jsem neschopný"). Aktivace těchto jádrových postojů probíhá rychle a je velmi bolestná. Tělesně je tento moment prožíván podobně jako fyzická bolest - pocity, jako by se měl zevnitř rozervat hrudník, kousavé sevření žaludku a podél celé páteře, mělký povrchní rozechvělý dech je automaticky střídán delšími vzdechy, svalstvo je ochablé, v hlavě pocity prázdnoty nebo pocit nepříjemného zaujetí vlastním stavem.¹² Tělesné pocity souvisí nejčastěji s hlubokým pocitem bezmoci a užírání. Pro některé jedince je toto prožívání tak silné, že je považují za nesnesitelné a jsou schopni si záměrně ublížit, aby navozením tělesné bolesti zmírnili psychickou bolest.

Velmi záhy se při konfrontaci s realitou objevuje krize, která je spojena s přechodnými fázemi hněvu ("Co mi to udělala, tolik jsem pro ni dělal a ona...") nebo smutku a bezmoci ("Co mám dělat, všechno je v háji, už mě nic nečeká, nic nemá smysl"). To, která přichází první, se individuálně liší. Někteří lidé také převážně zažívají hněv, jiní spíše bezmoc se smutkem.

b) Fáze hněvu je spojena s automatickými myšlenkami typu "Jak mi to mohla udělat… Tolik jsem pro ni obětoval… Dělal všechno, co chtěla… Je zlá, mrcha… Jen mě využívala… Ukážu jí…" a vice versa v ženském provedení.¹⁰ Ve fázi hněvu jedince napadají plány na konfrontaci, jak odcházejícího potrestat, "vytřít mu zrak", ukázat mu apod. Fáze hněvu také může stenizovat k plánům do budoucna, zpravidla však nepromyšleným. V této fázi jde spíše o posílení vnitřního postoje "Já to zvládnu". Při problémech se zvládáním této fáze může docházet ke zbytečně ukvapenému chování, naštvaným telefonátům, SMS zprávám, e-mailům, pokusům se s partnerem sejít a "vytmavit mu to", potrestat jej. Hněv se často přenáší i do situací s okolím, jedinec je podrážděný a s každým rychle hotový9 To může vést k narušení dalších vztahů. Tělesně je tato fáze spojená se silným napětím svalů, zvýšeným krevním tlakem, přechodnou energizací, delšími výdechy. Zvládání hněvu bez toho, aby člověk ubližoval druhým, může být náročný úkol i pro relativně zralého jedince.¹³

c) Fáze smutku a bezmoci bývá alternativní k fázi hněvu, obě fáze se však mohou střídat a jsou obrazem ztráty vnitřní rovnováhy, ve které se jedinec v daném období zpravidla nachází.¹⁴ Tato fáze je spojena s depresivními nebo bezmocnými myšlenkami typu: "Nikdy se mi nic nepodařilo… Zasloužila jsem si to… Jsem k ničemu… Nikdo mě nikdy nebude milovat… Všechno jsem zkazila… Je to moje vina… Jak jsem mohla udělat tolik chyb…" Kromě myšlenek se objevují živé představy, jak bývalý partner žije s někým jiným, jak žijí šťastně, protože příští partner je určitě kompetentnější než opuštěný. V této fázi se často objevují mučivé sny, např. ve kterých bývalý partner odmítá, zdůrazňuje neschopnost nebo je bývalá partnerka těhotná s novým mužem. Bolestné negativní emoce, ve kterých dominuje bezmoc, smutek, ztráta radosti, pocity viny a zlosti na sebe, jsou spojeny s ochablostí svalstva, únavou, tíhou na hrudi a tíhou v celém těle. Výrazně se zhoršuje schopnost soustředit se na práci, těšit se z příjemných aktivit. Psychický stav jedinců s křehčí osobnostní výbavou (např. u poruch osobnosti) nebo rovnováha lidí, kteří trpí psychickou poruchou, která byla v remisi, se v tomto období zpravidla dekompenzuje.

Obě polohy krizové fáze se mohou různě střídat a být rozdílně intenzivní. Částečně to závisí na okolnostech rozchodu, částečně na temperamentu jedince. Celé toto období průměrně trvá okolo 3 měsíců, ale některým lidem se s rozchodem nedaří vyrovnat i léta.

d) Poslední fází je konsolidace, kdy člověk přehodnotil svůj život a začíná si vytvářet nové perspektivy do budoucna. Není to sice začínání "od nuly", ale mnoho věcí musí jedinec začít opravdu nanovo. Emoce se vyrovnávají, protože člověk našel novou rovnováhu a ukončil truchlení za ztraceným vztahem. To neznamená, že je šťastný, ale už není nešťastný. U vyrovnaných osob bez osobnostní patologie je možné pokračování původního vztahu ve formě přátelství. Toto období však hlavně umožňuje najít novou cestu a vytvořit smysluplné cíle.¹³ Paradoxně se může probudit tvořivost a daří se realizovat plány, které v rozešlém vztahu z různých důvodů nebylo možné realizovat.

Popsané prožívání může být součástí obvyklé reakce na rozchod, ale může také postupně přerůst v psychickou poruchu.^15,16 Hranice mezi "normálním" truchlením po rozchodu a maladaptivními projevy psychické poruchy je neurčitá. K rozlišení však mohou pomoci následující znaky poukazující na pravděpodobnou přítomnost psychické poruchy:¹⁷

a) projevy truchlení jsou tak výrazné, že brání každodennímu fungování v práci nebo domácnosti, narušují svými projevy život;
b) vyvolávají nadměrný stres a utrpení postiženého;
c) vedou k maladaptivnímu chování, jako je nadměrné pití alkoholu, zneužívání drog nebo léků, sebepoškozování, sebevražedný pokus nebo agresivní chování k druhým lidem.

ROZCHOD A PORUCHY PŘIZPŮSOBENÍ

O poruchách přizpůsobení hovoříme u stavů, které navazují na významnou životní změnu nebo náročnou životní událost (v tomto případě rozchod s blízkým člověkem) a projevují se subjektivní tísní a dalšími poruchami emocí, které narušují sociální fungování a výkon v důležitých životních rolích.¹⁷ Rozchod v tomto případě podmiňuje vznik poruchy. Sám rozchod však k vysvětlení rozvoje poruchy plně nestačí, protože jej řada lidí zvládne i bez maladaptivních projevů. Schopnost vyrovnat se s rozchodem záleží na adaptační kapacitě jedince.^5,15 Ta je závislá na celé řadě faktorů, včetně genetické výbavy, dovedností naučených v průběhu života nebo osobnosti jedince.¹ V určitém čase je navíc významně ovlivňována sociálním kontextem - dalšími vztahy, rodinnými i přátelskými, které jedince v situaci chrání, nebo ji naopak zhoršují.⁹

Příznaky poruchy adaptace po rozchodu v romantickém vztahu bývají rozmanité, zpravidla jsou výrazným zesílením obrazu popsaného výše: patří mezi ně depresivní nálada, úzkost, obavy, výrazný pocit neschopnosti vypořádat se s rozchodem, vydržet jej. Dochází ke zhoršení výkonu v každodenních činnostech. Zřídka se objevuje dramatické chování, výbuchy agrese nebo poruchy chování (např. disociální chování). Porucha se objeví zpravidla do jednoho měsíce po rozchodu a trvání příznaků nepřekročí 6 měsíců.¹⁷ Podle klasifikace sem patří krátkodobá depresivní reakce, protrahovaná depresivní reakce, smíšená depresivní a úzkostná reakce, reakce s převládající poruchou jiných emocí nebo s převládající poruchou chování.

Paní Blanka zažila šok. Na její narozeniny jí řekl muž, že si našel jinou a odchází od ní. Další den si sbalil věci a odešel. Děti byly naštěstí u Blančiných prarodičů a nebyly tomu vystaveny. "Kde se stala chyba?" "Co jsem udělala špatně?" "Jakto, že jsem to nepoznala?" "V čem je ta druhá lepší než já?" "Co s námi bude a jak to řeknu dětem?" To všechno a mnohem více se jí honilo hlavou. Seděla doma, v prázdném bytě. Neměla kamarádky, kterým by se svěřila - v určitém věku se lidé věnují spíše rodině a na přátele nezbývá čas. Příbuzným to volat nechtěla. Nechtěla, aby ji utěšovali, litovali, byli sami zdrceni, dávali jí falešnou naději. Manžel jí jasně řekl, že s tou druhou ženou udržuje vztah už rok a půl a je pevně rozhodnutý odejít. Blanka tedy zůstala sama, v bytě, který jí tak moc připomínal manžela a jejich společný život. Snažila se myslet na něco jiného, odreagovat se, trochu poklidit, ale nešlo to. Myšlenky se stále vracely k manželovi a rozchodu. Nedalo se to snést. Začala pít a během dne sama vypila láhev domácí pálenky. Na chvíli jí to pomohlo, vyplakala se, vykřičela, vzteky rozbila skleničku, z níž pila. Při pohledu na rozbitou skleničku pak na ni přišla lítost, která jí až trhala srdce, a sáhla po lécích, které byly ve skříni. Spolykala, na co přišla, svět se jí točil, bylo jí zle. Vzpomněla si však na děti a uvědomila si, že kvůli nim to musí zvládnout a být silná. Vytočila proto rychlou záchrannou službu, která ji odvezla na urgentní oddělení nemocnice. Odtud se vydala na psychiatrii. Tam se jí věnoval tým lékařů a sester a docházela za ní psycholožka, s níž během hospitalizace i následných ambulantních sezení pracovala na vyrovnání se s šokem a rozchodem, praktických věcech, plánování dalšího života a návratu k příjemným činnostem, které začala v průběhu manželství zanedbávat.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Diferenciálně diagnosticky připadá v úvahu zejména depresivní epizoda, která navazuje na rozchod, generalizovaná úzkostná porucha a posttraumatická stresová porucha. U všech těchto poruch jsou však příznaky hlubší a závažnější, průběh je monotónnější, méně kolísavý a zpravidla dlouhodobý.^18,19 U depresivní epizody se často objeví poruchy spánku s typickým předčasným probouzením a ranní pesima, nálada se v rozhovoru hůře odkloňuje, pacient bývá na rozdíl od reaktivní deprese, kde spíše dominují poruchy usínání, psychomotoricky inhibovaný nebo agitovaný, typické je významné omezení aktivity a sociálních kontaktů, větší monotónnost projevů, facies depresiva s hypomimií.^3,20,21 U generalizované úzkostné poruchy se objevuje neschopnost kontrolovat své nadměrné obavy a starosti, které se zaměřují na budoucnost, zatímco u poruchy adaptace s úzkostnými příznaky dominuje v myšlenkách zabývání se rozchodem a současným stresem z jeho prožívání.^18,
22,23 Pro posttraumatickou stresovou poruchu je typické rozpomínání se na traumatickou událost spojenou s rozchodem (při rozchodu spojeném s agresí partnera či veřejným znemožněním) ve formě flash-backů, krátkých vzpomínek nebo děsivých nočních snů, dále projevy depersonalizace a derealizace, zvýšené nabuzení s nadměrnou lekavostí a podrážděností.²⁴

PROGNÓZA

Prognóza poruch přizpůsobení je zpravidla dobrá. I při přirozeném průběhu bez léčby mají sklony v čase odeznívat.²⁵ Léčba však trvání potíží významně zkracuje a zabraňuje přechodu do závažnějších úzkostných nebo depresivních poruch. Asi u čtvrtiny pacientů, zejména s protrahovanou depresivní reakcí, však v průběhu času dojde k postupnému rozvoji závažnější symptomatologie. Většinou jde o rozvoj depresivní poruchy, generalizované úzkostné poruchy či smíšené úzkostně depresivní poruchy.⁵

PODPŮRNÁ PSYCHOTERAPIE

Nejdůležitějším léčebným přístupem při setkání s jedincem obtížně zvládajícím rozchod je podpůrná psychoterapie. Podpůrná psychoterapie pomáhá hlouběji porozumět, co se s člověkem při adaptaci na rozchod děje. Zároveň poskytuje ochraňující prostor, ve kterém se jedinec může projevit a vyjádřit své trápení, smutek i zlost.²⁶ Základními prostředky podpůrné psychoterapie jsou naslouchání, vcítění, podpora, vedení, podání informací a vysvětlení, povzbuzování a umožnění vyjádřit všechny emoce, které pacient prožívá.²⁷ Poskytuje však také realistický pohled na situaci, který je podáván bez konfrontace či kritiky.²⁸ Podpůrná psychoterapie by měla poskytnout dostatek informací o adaptační reakci a její léčbě, případně vysvětlit význam užívání antidepresiv, pokud jde o protrahovanou nebo velmi intenzivní reakci.²⁵

Prvním krokem léčby je identifikace a analýza rozchodové situace a popis reakce.²⁶ S udržováním příznaků poruchy mohou souviset kromě samotné ztráty partnera také ztráty celé řady aktivit s partnerstvím spojených (např. ztráta sítě přátel spojených s partnerem, volnočasových aktivit, zaměstnání), změny v každodenním životě, které souvisí s rozchodem (např. změna bydliště, pracoviště, režim kontaktu s dítětem, majetkové spory), a další změny, které rozvoj poruchy přizpůsobení přinesl (zhoršení pracovní výkonnosti, konflikty v práci nebo v širší rodině).²⁹ Terapeut by měl proto s pacientem otevřeně mluvit nejen o rozchodu, ale o celé životní situaci a zjistit všechny důležité momenty, které ke stresu vedou, a způsoby, jak pacient problémy řeší (nebo spíše neřeší). Pak terapeut pomáhá pacientovi hledat adaptivní strategie, které by situaci mohly změnit. Snaží se zjistit, jaký význam pacient rozchodu přikládá (např. "Znamená to, že jsem neschopný, méněcenný a už nikdy mě nikdo nebude chtít." nebo "Nedokážu zvládnout život sama, nevím, co mám dělat, on mi vždy určoval, co je důležité dělat.") a jaké to má důsledky. Terapeut také umožňuje pacientovi uvolnit emoce, které jsou s rozchodem i jeho důsledky spojeny, a postupně situaci nahlédnout z metapozice.²⁸ Terapeut pomáhá pacientovi přenést jeho pocity místo maladaptivního chování do slov.²⁶ Role verbalizace nesmí být přeceňována, nicméně na počátku pomáhá pacientovi ulevit z tíživých emocí a upevňuje terapeutický vztah. Ve druhém kroku oba společně hledají možnosti, jak adaptační reakci zvládnout a postupně zmírnit. V zásadě je možné řešit situaci, vyhnout se stresoru, změnit perspektivu pohledu nebo utlumit příznaky přímo. U rozchodu bývá nejlepším řešením vést pacienta k systematickým krokům, jak situaci řešit, tj. jak uspořádat technické věci rozchodu, opřít se o jiné vztahy, rozloučit se s bývalým vztahem a vytvořit si novou životní perspektivu.²⁵ Vyhnutí se stresoru, v tomto případě rozhovorům s bývalým partnerem, doporučujeme, pokud není nutné řešit majetkové záležitosti a výchovu společných potomků, kdy je velmi důležité zůstat s bývalým partnerem v kontaktu a naučit se s ním komunikovat bez útoků či sebeponižování. V zásadě je užitečné podpořit pacienta v systematickém způsobu přemýšlení a hledání. Na rozhodnutí, co v dané situaci udělat, by si měl přijít pacient sám.²⁹ Jsme však schopni s pacientem prodiskutovat to, jak sám o řešení uvažuje, a diskutovat s ním možné důsledky různých řešení.²⁵ Terapeut slouží jako emoční zázemí, nezaujatý partner, který lidsky fandí a přitom skýtá rozumnou korekci, se kterým je možné diskutovat vlastní rozhodnutí a zvažovat všechna pro a proti. Je potřebné podrobně popsat všechny vnější okolnosti i reakce pacienta, probrat způsoby, které už pro řešení použil, a hledat co nejadaptivnější řešení.²² To, co má pacient v dané situaci udělat, však nakonec musí rozhodnout sám. Proto ho pomocí otázek vedeme k aktivnímu přemýšlení a hledání řešení ("A co s tím můžete dělat? Jsou ještě jiná možná řešení? A je nutné to dělat sám? Co byste poradil, kdyby se něco podobného stalo vašemu příteli?"). Pokud pacient přímo žádá radu, poradit lze jen ve věcech, v nichž jsme kompetentní (např. zda užívat léky), pokud však chce radu v osobních rozhodnutích, vedeme ho k vlastnímu hledání pozitiv a negativ různých řešení. Chráníme ho před maximalistickými nároky a zkratovým řešením. Pacient by si také měl ujasnit, co může změnit (vlastní chování, cíle, myšlenky a emoce) a s čím se musí smířit (s realitou rozchodu).²⁸ Postupnou realizací jednotlivých naplánovaných strategií krok za krokem dochází k postupné adaptaci na situaci rozchodu. Ve složitých situacích se snažíme o zapojení a spolupráci důležitých osob z pacientova okolí, ale i zapojení institucí a služeb, které jsou potřebné (náhradní bydlení nebo péče o děti).

PSYCHOFARMAKOTERAPIE

Léčba v této skupině poruch je dominantou psychoterapie.^16,22,30 U medikace nebyly provedeny žádné kontrolované studie, které by potvrdily efekt léků u adaptačních poruch souvisejících se situací rozchodu. Lze vycházet pouze ze studií u poruch přizpůsobení následujících po jiných stresujících událostech (většinou však z důvodu rozvoje závažných onemocnění), doporučení autorit, sdílené klinické praxe a z vlastních zkušeností.^{16,25,
31} Podávání léků u poruch přizpůsobení po rozchodu je off-label a mělo by být pečlivě zváženo. Z psychofarmak mohou být krátkodobě účinná anxiolytika, nicméně vzhledem k možnostem návyku je nutno je podávat jen přechodně na počátku léčby. Ovšem i krátkodobé užívání anxiolytik může znesnadnit psychoterapii a blokuje přirozený proces vyrovnávání se s rozchodem, proto je potřeba zvážit, zda napětí a úzkost jsou tak závažné, že je potřeba je nasadit. O něco lepší je situace s antidepresivy, zejména nižší dávky klomipraminu, trazodonu anebo antidepresiv III. generace (citalopram, escitalopram, sertralin, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin) mohou pomoci při protrahované depresivní reakci.^16,32 Lze je podávat delší dobu.

POSTUPY KOGNITIVNĚ-BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE

Z KBT metod rozlišujeme strategie všeobecné a specifické, které se zaměřují přímo na jednotlivé oblasti procesu truchlení a řešení životních problémů po rozchodu. Základní strategie jsou následující:

a) Psychoedukace
b) Kognitivní restrukturalizace
c) Podporované truchlení
d) Práce s hlubšími postoji a zmírnění sebestigmatizace
e) Hledání hodnot
f) Budování sociální sítě

Psychoedukace

V psychoedukaci jde o poskytnutí základních informací, které pomáhají pacientovi vyznat se ve svých reakcích i možnostech, co s tím lze dělat.33 Dále psychoedukace umožňuje "normalizaci". Jedinec si uvědomí, že tak nereaguje sám, ale podobné prožívání potkává miliony lidí na celém světě, kteří se s rozchodem musejí nějak vyrovnat.³⁴ Psychoedukace přináší infomace o (a) adaptační poruše, jejích příčinách, udržovacích faktorech; (b) možnostech léčby; (c) zpochybnění negativních mýtů o změně hodnoty člověka po rozchodu; (e) edukace o riziku sebestigmatizace; (f) edukace o tom, jak vyhýbavé a zabezpečovací chování udržuje adaptační poruchu; (g) edukaci blízkých (pokud o to pacient stojí).

Kognitivní restrukturalizace

Proces adaptace na rozchod se často projevuje opakovanými ruminacemi, v nichž jsou automatické myšlenky zaměřeny proti bývalému partnerovi, proti sobě, řada věcí je negativně interpretována, mohou se objevit sebepodceňující nebo sebestigmatizující myšlenky, paranoidní myšlenky, úzkostné a zlostné myšlenky i myšlenky na ukončení života.¹⁰ Kognitivní restrukturalizace je dobrou metodou, jak se naučit zpracovat tyto myšlenky, které spouštějí silné emoce.^{33, 35} V terapeutickém sezení je nejlepší metodou diskuse pomocí Sokratovského dialogu, ve kterém terapeut pomáhá pacientovi nalézt konstruktivnější pohled na svou situaci.^35,36 Podobným způsobem pracuje pacient mimo terapeutická sezení (tab. 1).

Část myšlenek se může týkat sebestigmatizace.³⁷ Pro mnoho lidí je rozchod s partnerem spojen se zahanbující značkou, která se promítá do jejich myšlení ("Neuměla jsem si udržet muže!" "Kupila jsem jednu chybu na druhou!" "Jsem naivní koza, která vůbec nechápala, co se děje."). Mohou pak očekávat, že i okolí jimi bude pohrdat, a automaticky čtou i neutrální reakce okolí jako pohrdající nebo shazující ("Lidé ze mě mají legraci!" "Pohrdají mnou, jak jsem dopadla!" nebo "Všichni mě litují, cítím se jako chudinka!") anebo negativní sebehodnocení rovnou internalizují ("Nemám žádnou hodnotu, protože si nedokážu udržet vztah!").³⁴ Sebestigmatizace vede k sociální izolaci, což projevy adaptační poruchy dále zhoršuje, proto je velmi důležité sebestigmatizující myšlenky s pacientem zpracovat a pomoci mu ke konstruktivnějšímu postoji k sobě samému.

Tato technika může být použita pro vlastní růst.³⁸ Je užitečná pro překonání bloků v sebeaktualizačních snahách. Odstupem od vlastních automatických myšlenek a postojů se klient stává více svobodným a může se rozhodovat, zda tyto kognitivní procesy přijme nebo změní v souladu se svými hodnotami.

Podporované truchlení

Přerušení emoční vazby s velmi blízkou osobou se neobejde bez silných emocí. Naopak, silné emoce jsou užitečné, protože umožňují se vnitřně odloučit od bývalého partnera.^9,39 Při podporovaném truchlení jde o proces rozpomínání se na partnera, na hezké i nehezké chvíle, které vztah přinesl, uvolnění emocí spojených se vztahem, jeho rozchodem, s důsledky rozchodu, oplakání ztrát i vyjádření vzteku, který k rozchodu patří. To je postupně směrováno k rozloučení se s partnerem, které může proběhnout formou terapeutického dopisu, dialogů v imaginaci či hraní rolí, kdy je bývalý partner posazen na prázdnou židli.^40-42

Práce s hlubšími postoji a zmírnění sebestigmatizace

Řada podmíněných předpokladů může fungovat v životě pacienta jako hodnotové rámce, které byly vytvořeny v raném dětství a už dávno nemusejí být adaptivní.³³ "Musím mít lásku všech!", "Nikdy nesmím udělat chybu.", "Musím mít vždy všechno pod kontrolou" jsou příklady takových podmíněných předpokladů. Tyto předpoklady mohou být tím nejpodstatnějším ve zranitelnosti pacienta ke stresu a často je právě kvůli nim truchlení po ztrátě natolik devastující.³⁴ Pacient si své hlubší postoje zpravidla nezvolil, ale vznikly jako důsledek zážitků v průběhu dětství a zrání,⁴³ a nyní jej významně ovlivňují v jeho životě. Akomodace těchto podmíněných pravidel je proces, ve kterém dochází k jejich zmapování, zjištění důvodu vzniku, vlivu na život a zpracování emočních stavů souvisejících se schématy. Tento proces vede k volbě nového pohledu, který může být stabilnější, pokud je provázán s důležitými hodnotami klienta.^34,44 Pokud by se například dal původní podmíněný předpoklad, který vedl k emočnímu vyčerpání po rozchodu, popsat větou: "Abych byl druhými přijat, musím mít všechno pod kontrolou!" a důležitou hodnotou bylo Hlídání sebe i druhých, aby neudělali chybu, po osvobození od teroru starého předpokladu a novém zorientování pacienta lze nový předpoklad popsat větou: "Chci mít pod kontrolou jen důležité věci a dopřát sobě i jiným svobodu, která přináší radost!" který souvisí s hodnotou Žít svůj život pro radost a nechat ho prožívat i ostatní.

Hledání hodnot

Hodnoty jsou tím, co vytváří přesvědčení, že život má smysl, a slouží jako měřítko toho, nakolik je vlastní jednání smysluplné, tedy v souladu s vlastním hodnotovým systémem.^43,44 Hodnoty pomáhají člověku rozhodovat se, co je podle nejvnitrnějšího já správné, dobré, smysluplné či pravdivé. Po rozchodu s blízkým člověkem mohou být hodnoty otřesené, protože opuštěný vnímal cíle ve svém životě a jeho smysl v souladu se svým vztahem, nyní je však v situaci, kdy si je potřebuje od vztahu oddělit a své další směřování redefinovat. Ujasnění si hodnot je strategie, která může pacientovi pomoci lépe porozumět svým pocitům a motivům a zároveň se lépe orientovat k budoucím krokům.^34,44 Například původní zlostná potřeba potrestat bývalého partnera a sobecky jej připravit o větší část společného majetku v perspektivě životní hodnoty Pomáhat druhým příliš neobstojí. Ujasnění si hodnot umožňuje uvědomit si vlastní morální dilemata. Není důležité pouze pro zlepšení stavu po rozchodu a zvýšení pocitu vyrovnání se a pohody, ale ovlivňuje také budování sociální sítě a může pomoci zlepšit kvalitu života (tab. 4). Při mapování hodnot Twokig a Crosby⁴³ doporučují těchto sedm kroků:

1. Odstup od sociálních tlaků. Chování pacienta po rozchodu bývá určováno reálným nebo očekávaným hodnocením druhých, které vede k sebestigmatizaci a studu za rozchod, nikoliv k vlastní svobodné volbě. Také přátelé a rodina mohou naléhat na určité jednání, které nemusí být v souladu s postoji pacienta. Prvním krokem je naučit se rozlišit mezi vlastní vůli a tím, co je vnucováno zvenčí, nebo obavou z nesouladu v dalších vztazích.

2. Koncepce hodnot. Ujasnění, že hodnoty nejsou cíle. Lze však žít ve smyslu hlubších hodnot při dosahování cílů, které jsou s nimi v souladu, v konkrétním okamžiku. Hodnoty samotné naplnit nelze, ale umožňují stanovit si smysluplné cíle a vědět, zda k nim člověk směřuje.

3. Zmapování osobních hodnot. Jde o ujasnění si, o co v jednotlivých oblastech života pacientovi jde. Terapeut by neměl podsouvat své hodnoty, ale doprovázet pacienta při jeho vlastním ujasňování (tab. 4).

4. Význam jednotlivých hodnot. Jednotlivé sepsané hodnoty jsou probrány a pacient je hodnotí podle osobních preferencí. Toto hodnocení by nemělo být pouze racionální, ale pacient by je měl provádět spíše "srdcem". Každou z oblastí pacient ocení na stupnici 1 až 10 (1 je naprosto nedůležitá hodnota a 10 je nejdůležitější).

5. Hodnocení současného chování. Pacient u každé z vybraných oblastí znázorní, nakolik je jeho aktuální chování v souladu s hodnotami, které vyznává. K tomu používá stupnici od 1 (není vůbec v souladu) do 10 (úplně v souladu). Cílem však není sebekritika, ale uvědomění si, co by si člověk přál, kde by chtěl něco změnit. Pokud pacient s terapeutem zjistí, že pacient má v určité oblasti propast mezi osobní důležitostí a naplňováním, je namístě vzít tuto oblast jako cíl dalších terapeutických intervencí.

6. Volba bezprostředních cílů. Krátkodobé cíle mají být konkrétní, postupné, realisticky dosažitelné, pokud možno pozitivní a v souladu se zvolenými hodnotami.

7. Experimentování s novým chováním. Pacient postupně zkouší nové chování, které je v souladu s jeho hodnotami a pomáhá mu naplňovat stanovené cíle. Terapeut může ke změně pacientova chování použít řadu běžných KBT strategií, jako jsou plánování času, odstupňovaná expozice, řešení problémů nebo nácvik sociálních dovedností, které jsou nacvičovány v sezení a systematicky prováděny v domácích cvičeních.

BUDOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SÍTĚ

Změna role po rozchodu představuje situaci, ve které se pacient musí adaptovat na změny v průběhu života. Vyrovnání se se ztrátou partnera a adaptace na nastávající životní události je snazší, pokud má jedinec podporu v okolí a u blízkých. Budování sociální sítě je nutným krokem, i když to zpočátku pro pacienta truchlícího po rozchodu nepřipadá jako smysluplné a má sklony se stranit společnosti. Vyhnout se lidem a truchlit sám mu připadá jako hodnotnější, chce si to vyřešit sám. Pacient se izoluje i kvůli tomu, že se před jinými hořce stydí za to, jak to s jeho vztahem dopadlo, také se hůře soustředí, může být netrpělivý a snadno se dostávat do konfliktů. Izolace však zpravidla udržuje příznaky adaptační poruchy, protože chybí potřebná podpora od okolí. Naopak klidné rodinné prostředí a kvalitní sociální opora mohou průběh poruchy ovlivňovat pozitivně. Postupné vybudování sociální sítě je tudíž naléhavým úkolem, který však pacientovi nejde vnutit. Ten si tuto potřebu musí postupně ujasnit sám. Pomáháme mu nalézat si přátelství a postupně vytvořit sociální síť. Obvykle začínáme od vztahů, které dříve měl a přerušil a které nyní pokládá za potenciálně hodnotné. Potom mu pomáháme ve vytváření nových vztahů, které může získat setkáváním s lidmi s podobnými zájmy i na internetových sociálních sítích.

ROZCHOD A DALŠÍ PSYCHICKÉ PORUCHY

Rozchod v blízkém vztahu může být stresorem, který se podílí na spuštění nebo dekompenzaci prakticky kterékoliv psychické poruchy, vůči níž je jedinec zranitelný.^45,46 Nejčastěji v souvislosti s rozchodem dochází k rozvoji depresivní poruchy, která zpravidla těsně navazuje na výše popsanou poruchu přizpůsobení. Vážnou komplikací může být suicidální chování a relativně často se objevuje zneužívání návykových látek.^47,48

Jednou z nejčastějších bezprostředních příčin suicidálních rozlad a suicidálního chování je právě rozchod s partnerem.^49,50 Suicidální rozlady bývají u pacientů po rozchodu spojeny s potřebou uniknout ze života plného bolesti a strádání, které v období po rozchodu prožívají, nebo ze ztráty smyslu, kam v dalším průběhu života směřovat, když ztratili to, co ve svém životě pokládali za nejcennější. Rozvoj suici dality je přechodný a má v průběhu truchlení po rozchodu sám tendenci odeznít,^51,52 přesto nelze závažnost suicidálních rozlad podceňovat. Pravděpodobnost suicidálního pokusu u pacientů po rozchodu zvyšuje rozvinutá depresivní porucha, abúzus alkoholu a komorbidita s poruchami osobnosti a u mužů pocity studu za rozchod.^53,54

ZÁVĚR

Rozchod v blízkém vztahu je stresující událost, která naruší psychickou rovnováhu u většiny osob, které jej zažívají. Většina lidí prožívá stresující porozchodové období trvající v průměru kolem 3 měsíců se změnami nálad a chování. Někdy však tyto nepříjemné prožitky mohou spustit rozvoj adaptační poruchy nebo i závažnější psychické poruchy, pokud je pro ni jedinec vulnerabilní. Riziko rozvoje vážnějších problémů se odvíjí od celé řady faktorů - od osobnostních charakteristik člověka, přes kvalitu jeho sociální sítě až k dalším okolnostem v kontextu, jako jsou finanční situace, nezaměstnanost nebo další ztráty a konflikty ve vztazích. U lidí, kteří v minulosti trpěli psychickou poruchou, pak také hraje roli kvalita profylaktické léčby.

Pokud dojde k rozvoji poruchy přizpůsobení, je namístě podpůrná psychoterapie, která pomáhá zpracovat a unést ztráty a důsledky rozchodu. Další možností je použití strategií kognitivně-behaviorální terapie, která umožňuje zvládnout krizi z rozchodu adaptivně a nalézt novou rovnováhu a smysluplnou náplň do života.

LITERATURA

1. Marshall TC, Bejanyan K, Ferenczi N. Attachment styles and personal growth following romantic breakups: the mediating roles of distress, rumination, and tendency to rebound. PLoS ONE 2013; 8 (9): e75161. doi: 10.1371/journal.pone.0075161.
2. Neimeyer RA. Searching for the meaning of meaning: Grief therapy and the process of reconstruction. Death Stud 2000; 24: 541-558.
3. Papa A, Lancaster NG, Kahler J. Commonalities in grief responding across bereavement and non-bereavement losses. J Affect Disord 2014; 161: 136-143.
4. Hazan C, Shaver P. Romantic love conceptualized as an attachment process. J Pers Soc Psychol 1987; 52: 511-524.
5. Sbarra DA, Emery RE. The emotional sequelae of nonmarital relationship dissolution: Analysis of change and intraindividual variability over time. Pers Relatsh 2005; 12: 213-232.
6. Waters HS, Waters E. The attachment working models concept: among other things, we build script like representations of secure base experiences. Attach Hum Dev 2006; 3: 185-197.
7. Madey SF, Jilek L. Attachment style and dissolution of romantic relationships: Breakup up is hard to do, or is it? Individ Differ Res 2012; 10: 202-210.
8. Lucas RE. Time does not heal all wounds: A longitudinal study of reaction and adaptation to divorce. Psychol Sci 2005; 16: 945-950.
9. Davis D, Shaver PR, Vernon ML. Physical, emotional, and behavioural reactions to breaking up: The roles of gender, age, environmental involvement, and attachment style. Pers Soc Psychol Bull 2003; 29: 971-884.
10. Boelen PA, Reijntjes A. Negative cognitions in emotional problems following romantic relationship break-ups. Stress Health 2009; 25: 11-19.
11. Rhoades GK, Kamp Dush CM, Atkins DC, Stanley SM, Markman HJ: Breaking up is hard to do: The impact of unmarried relationship dissolution on mental health and life satisfaction. J Fam Psychol 2011; 3: 366-374.
12. Saffrey C, Ehrenberg M. When thinking hurts: Attachment, rumination, and postrelationship adjustment. Pers Relatsh 2007; 14: 351-368.
13. Schneller DP, Arditti JA. After the breakup: Interpreting divorce and rethinking intimacy. J Divorce Remarriage 2004; 42: 1-37.
14. Sbarra DA, Hazan C. Coregulation, dysregulation, self-regulation: An integrative analysis and empirical agenda for understanding adult attachment, separation, loss, and recovery. Pers Soc Psychol Rev 2008; 12: 141-167.
15. Sbarra DA. Predicting the onset of emotional recovery following nonmarital relationship dissolution: Survival analysis of sadness and anger. Pers Soc Psychol Bull 2006; 32: 298-312.
16. Casey P. Adjustment disorder: epidemiology, diagnosis and treatment. CNS Drugs 2009; 23 (11): 927-938.
17. Mezinárodní klasifikace nemocí. 10. revize. Duševní poruchy a poruchy chování: Diagnostická kritéria pro výzkum. Přeloženo z anglického originálu. Praha: Psychiatrické centrum; 1996, Zprávy č. 134.
18. Afifi TO, Cox BJ, Enns MW. Mental health profiles among married, never-married, and separated/divorced mothers in a nationally representative sample. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2006; 41 (2): 122-129.
19. Priest JB. Anxiety disorders and the quality of relationships with friends, relatives, and romantic partners. J Clin Psychol 2013; 69(1): 78-88.
20. Hosang GM, Korszun A, Jones L, Jones I, McGuffin P, Farmer AE. Life-event specificity: bipolar disorder compared with unipolar depression. Br J Psychiatry 2012; 201 (6): 458-465.
21. Kendler KS, Gardner CO. Sex differences in the pathways to major depression: a study of opposite-sex twin pairs. Am J Psychiatry 2014; 171 (4): 426-435.
22. Wittchen HU, Zhao S, Kessler RC, Eaton WW. DSM-III-R generalized anxiety disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994 May; 51 (5): 355-364.
23. Yoon KL1, Zinbarg RE. Generalized anxiety disorder and entry into marriage or a marriage-like relationship. J Anxiety Disord 2007; 21 (7): 955-965.
24. Javidi H, Yadollahie M. Post-traumatic Stress Disorder. Int J Occup Environ Med2012Jan;3(l): 2-9.
25. Kosová J, Praško J. Poruchy přizpůsobení: In: Seifertova D, Praško J, Horáček J, Hoschl C. Postupy v léčbě psychických poruch. Praha: Amepra; 2008: 330-341.
26. Winston A, Pinsker L, McCullough L. A review of supportive psychotherapy. Hosp Community Psychiatry 1986; 37: 1105-1114.
27. Zilcha-Mano S, Dinger U, McCarthy KS, Barber JR Does Alliance Predict Symptoms Throughout Treatment, or Is It the Other Way Around? J Consult Clin Psychol 2013 [Epub ahead of print].
28. Diener MJ1, Pierson MM. Technique and therapeutic process from a supportive-expressive relational psycho-dynamic approach. Psychotherapy (Chic) 2013; 50 (3): 424-427.
29. Cromer TD. Integrative techniques related to positive processes in psychotherapy. Psychotherapy (Chic) 2013; 50 (3): 307-311.
30. Kocalevent RD, Mierke A, Danzer G, Klapp BE Adjustment Disorders as a Stress-Related Disorder: A Longitudinal Study of the Associations among Stress, Resources, and Mental Health. PLoS One 2014 May 13; 9 (5): e97303. doi: 10.1371/journal.pone.0097303.
31. Razavi D, Kormoss N, Collard A, Farvacques C, Delvaux N. Comparative study of the efficacy and safety of trazodone versus clorazepate in the treatment of adjustment disorders in cancer patients: a pilot study. J Int Med Res 1999; 27 (6): 264-272.
32. Bui E, Nadal-Vicens M, Simon NM. Pharmacological approaches to the treatment of complicated grief: rationale and a brief review of the literature. Dialogues Clin Neurosci 2012; 14 (2): 149-157.
33. Praško J, Možný P, Slepecký M (eds.). Kognitivně behaviorální terapie psychických poruch. Praha: Triton; 2007.
34. Barnes-Holmes D, O'Hora D, Roche B, Hayes SC, Bissett RT. Understanding and verbal regulation. In S. C. Hayes, D. Barnes-Holmes, & B. Roche (Eds.), Relational frame theory: A post-Skinnerian account of human language and cognition (pp. 103-117). New York: Kluwer Academic/Plenum 2001.
35. Beck AT. Cognitive therapy and the emotional disorder. International Universities Press, New York 1976.
36. Vyskocilova J, Prásko J. Socratic dialogue and guided discovery in cognitive behavioral supervision. Act Nerv Super Rediviva 2012; 54 (1): 35-45.
37. Ocisková M, Praško J. Stigmatizace a sebestigmatizace u psychických poruch. Praha: Grada; 2014.
38. Sharoff K. Cognitive coping therapy. New York: Brunner-Routledge; 2002.
39. Baker R, Owens M, Thomas S, Whittlesea A, Abbey G, Gower P, Tosunlar L, Corrigan E, Thomas PW Does CBT facilitate emotional processing? Behav Cogn Psychother 2012; 40 (1): 19-37.
40. Rassmusen PT, Tomm K. Guided letter writing: Along brief therapy method whereby clients carry out their own treatment. J Strategic and Systemic Therapies 1992; 11: 1-18.
41. Lepore SJ, Greenberg MA. Mending broken hearts: Effects of expressive writing on mood, cognitive processing, social adjustment and health following a relationship breakup. Psychol Health 2002; 17: 547-560.
42. Prasko J, Diveky T, Mozny P, Sigmundova Z. Therapeutic letters - changing the emotional schemas using writing letters to significant caregivers. Act Nerv Super Rediviva 2009; 51 (3-4): 163-167.
43. Twokig MP, Crosby JM. Values clarification. In: O'Donohue WT, Fisher JE (eds.). Cognitive behavior therapy: applying empirically supported techniques in your practice. Second Ed. Willey & Sons; 2008: 583-588.
44. Hayes SC, Smith S. Get out of your Mnd & into your Life, New Harbinger Publications, Oakland, CA, USA; 2005.
45. Richards M, Hardy R, Wadsworth M. The effects of divorce and separation on mental health in a national UK birth cohort. Psychol Med 1997; 27 (5): 1121-1128.
46. Gibb SJ, Fergusson DM, Horwood LJ. Relationship separation and mental health problems: findings from a 30-year longitudinal study. Aust N Z J Psychiatry 2011; 45 (2): 163-169.
47. Dawson DA, Grant BF, Stinson FS, Chou PS. Maturing out of alcohol dependence: the impact of transitional life events. J Stud Alcohol 2006; 67 (2) : 195-203.
48. Pilowsky DJ, Keyes KM, Geier TJ, Grant BF, Hasin DS. Stressful Life Events and Relapse Among Formerly Alcohol Dependent Adults. Soc Work Ment Health 2013; 11 (2). doi: 10.1080/15332985.2012.711278.
49. Kameyama A, Matsumoto T, Katsumata Y, Akazawa M, Kitani M, Hirokawa S, Takeshima T. Psychosocial and psychiatric aspects of suicide completers with unmanageable debt: a psychological autopsy study. Psychiatry Clin Neurosci 2011; 65 (6): 592-595.
50. Crosby AE, Han B, Ortega LA, Parks SE, Gfroerer J. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Suicidal thoughts and behaviors among adults aged > 18 years - United States, 2008-2009. MMWR Surveill Summ 2011; 60 (13): 1-22.
51. Kolves K, Ide N, De Leo D. Fluctuations of suicidality in the aftermath of a marital separation: 6-month follow-up observations. J Affect Disord 2012; 142 (1-3): 256-263.
52. Batterham PJ, Fairweather-Schmidt AK, Butterworth P, Calear AL, Mackinnon AJ, Christensen H. Temporal effects of separation on suicidal thoughts and behaviours. Soc Sci Med 2014; 111C: 58-63.
53. Cheung YB, Law CK, Chan B, Liu KY, Yip PS. Suicidal ideation and suicidal attempts in a population-based study of Chinese people: risk attributable to hopelessness, depression, and social factors. J Affect Disord 2006; 90 (2-3): 193-199.
54. Kolves Kl, Ide N, De Leo D. Marital breakdown, shame, and suicidality in men: a direct link? Suicide Life Threat Behav 2011; 41 (2): 149-159.

Celá stať v dokumentu PDF

Čes a slov Psychiatr 2015;111(1): 23 -32

Zpět