Česká a slovenská psychiatrie

Časopis
Psychiatrické společnosti ČLS JEP
a Psychiatrickej spoločnosti SLS

původní práce / original article

ISSN 1212-0383

NEDOBROVOLNÁ HOSPITALIZACE A NÁZORY PACIENTŮ - VÝSLEDKY EVROPSKÉ STUDIE EUNOMIA

INVOLUNTARY HOSPITAL TREATMENT AND PATIENT´S VIEWS - RESULTS OF EUNOMIA STUDY

Jiří Raboch¹, Lucie Kališová¹, Alexander Nawka¹, Eva Kitzlerová¹, Martin Černý¹ a skupina EUNOMIA^1,2

¹Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
² Psychiatrická léčebna Bohnice, Praha

SOUHRN

Raboch J, Kališová L, Nawka A, Kitzlerová E, Černý M a skupina EUNOMIA. Nedobrovolná hospitalizace a názory pacientů - výsledky evropské studie EUNOMIA

Úvod: Léčebné zákroky proti vůli pacienta, které se stávají v posledních letech častějšími, jsou v psychiatrii i celé medicíně stále intenzivně diskutovány a vyvolávají rozporuplná tvrzení.

Vlastní výzkum: V rámci evropského projektu EUNOMIA jsme sledovali početnou skupinu pacientů hospitalizovaných proti své vůli na Psychiatrické klinice VFN a v Psychiatrické léčebně Bohnice. Z 202 nedobrovolně léčených pacientů považovalo detenci za oprávněnou po jednom měsíci 55 % a po 3 měsících 63 %. Kladný postoj měli především mužští pacienti s lepším sociálním zázemím, u kterých došlo během sledování ke zlepšení jejich duševního stavu. Česká centra se přes problémy s financováním psychiatrické péče neliší v těchto postojích pacientů od vyspělých evropských zemí.

Diskuse a závěry: Poměr míry omezení individuálních práv a celospolečenských zájmů je a bude dlouhodobým procesem, který bude též ovlivňovat způsob psychiatrické léčby.

Klíčová slova: evropská studie EUNOMIA, detence, postoje pacientů.

SUMMARY

Raboch J, Kališová L, Nawka A, Kitzlerová E, Černý M, EUNOMIA. Involuntary hospital treatment and patient´s views - results of EUNOMIA study

Introduction: Involuntary treatments in mental health care as well as in the whole medical care are permanently discussed and are leading to controversial statements.

Research project: When participating in EUNOMIA project we have followed a numerous group of patients admitted involuntary to Psychiatric Department of General Faculty Hospital in Prague and in Psychiatric hospital in Bohnice. 55 % of 202 followed patients found the admission right after one month after admission and 63 % after three months. Positive views were expressed especially by male patients living not alone in whom during the follow up period their psychic state was improved. Patient´s views in Czech centers despite problems with financing of the mental health care in our country did not differ from those living in more developed European countries.

Discussion and conclusions: Relationships between restrictions of individual rights and safety of all members of the whole society is and will be a long-term process which will be also influencing mental health care in the future.

Key words: European study EUNOMIA, detention, patient´s attitudes.

ÚVOD

Po celém světě určitá část pacientů bývá léčena a hospitalizována proti své vůli, a v posledních letech se dokonce v západní Evropě počet detencí podstatně zvýšil.¹¹ Tyto zákroky se týkají různých oborů, jako je třeba infekční nebo kožní lékařství. Ale v psychiatrii na rozdíl od jiných medicínských disciplín představuje tato skutečnost často diskutovanou a někdy kritizovanou oblast.¹³ Psychiatrům bývá vyčítáno, že zasahují příliš razantně do práv jiných, jindy jsou naopak vláčeni médii s tím, že nezasáhli dosti razantně a včas. V ČR je možno léčit nemocného proti jeho vůli pouze v těch případech, kdy je pacient bezprostředně nebezpečný sobě nebo svému okolí.¹⁰ Pracovní skupina Psychiatrické společnosti ČLS JEP vypracovala doporučení, jak při použití těchto prostředků postupovat.¹ Asi v polovině evropských zemí se kromě tohoto předpokladu uznává i kritérium nutnosti léčby v zájmu zdraví pacienta.¹⁴ Debata o tom, jaká regulace abnormního chování a jaká praxe nedobrovolného léčení, se často pohybuje na úrovni ideologické.¹² Z pochopitelných etických a praktických důvodů existuje jen velmi málo výzkumných studií, které se touto problematikou zabývají.^6,7

METODIKA

V letech 2002-2006 se uskutečnila evropská studie EUNOMIA (European Evaluation of Coercion in Psychiatry and Harmonisation of Best Clinical Practice), která se zaměřila na používání omezovacích prostředků u nedobrovolně hospitalizovaných psychiatrických pacientů. Zúčastnilo se jí 13 center z 12 zemí.⁵ České centrum tvořila Psychiatrická klinika VFN a Psychiatrická léčebna Bohnice.

Celkově bylo v období od 1. 9. 2003 do 31. 8. 2005 ze spádové oblasti Prahy 1, 2, 3, 8 a 10 nedobrovolně přijato 1956 osob. Na podkladě vylučovacích kritérií daných projektem bylo vyloučeno 1615 z nich. O účast ve studii bylo požádáno 341 pacientů, z nich 139 odmítlo spolupracovat. Výsledný soubor tedy čítá 202 léčených průměrného věku 39,8 roku s vyrovnaným poměrem žen a mužů (49,4, resp. 50,6 %). U vysokého procenta pacientů (74 %) se jednalo o opakovanou hospitalizaci. Diagnosticky se nejčastěji jednalo o onemocnění z okruhu F 2x.x (psychotická onemocnění, schizoafektivní onemocnění, celkem 60 %), dále z okruhu F 3x.x (poruchy nálady, častěji ve smyslu mánie, celkem 12 %) a F 1x.x (poruchy spojené se závislostmi, celkem 11 %). Zhruba 1/3 zařazených osob žila v době přijetí ve vlastním bytě, další 1/3 žila u svých příbuzných, pouze malé procento osob bydlelo v nějaké veřejné instituci (chráněné bydlení apod.). Převážná většina osob pobírala invalidní důchod nebo byla nezaměstnaná, pouze přibližně 30 % pacientů pracovalo na plný či částečný úvazek. Přibližně polovina pacientů byla svobodných, mnoho pacientů bylo rozvedených. Nadpoloviční většina žila sama, bez partnera a dětí. Podrobné údaje o charakteristice osob zařazených u nás jsme publikovali v předchozích článcích. ^3,4

Zařazené osoby byly vyšetřeny při přijetí (t1, n = 202), po následujících 4 týdnech (t2, n = 159) a za 3 měsíce po přijetí (t3, n = 112). Výskyt psychopatologických symptomů byl sledován pomocí 24položkové škály BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale).¹⁶ Pacienti vyjádřili svůj postoj k detenci odpovědí na otázku "Pokud dnes hodnotíte s odstupem, myslíte, že bylo správné, že jste byl přijat, nebo že to byla chyba?" (škála subjektivních pocitů) po jednom a třech měsících od přijetí na 11bodové likertovské škále pohybujících se od 0 (zcela nesprávné) do 10 (zcela správné). Při hodnocení odpovědí jsme též provedli dichotomizaci výsledků a vyhodnotili jsme odpovědi s hodnotou nad 5 jako spíše schvalující hospitalizaci a s hodnotou pod 5 jako spíše neschvalující správnost přijetí.

Cílem tohoto sdělení je popsat postoje našich pacientů k nedobrovolné hospitalizaci zjišťované 1 a 3 měsíce po přijetí k léčbě, porovnat je se stejnými údaji získanými v ostatních evropských centrech a pokusit se najít faktory, které hrají v tomto směru významnou roli.

K posouzení kategoriálních a spojitých vlivů na retrospektivní pacientovo hodnocení přijetí byl použit zobecněný lineární model (SPSS 17.0). V testování rozdílů skupinových průměrů u spojitých vlivů byl použit t-test, dále chí-kvadrát test nebo "Fisher?s exact test" k posouzení náhodnosti frekvenčních tabulek. Byla zvolena pětiprocentní hladina významnosti.

VÝSLEDKY

Dostupné údaje pacientů léčených v ČR a v celé skupině všech center projektu EUNOMIA o jejich měnících se názorech na správnost či nesprávnost nedobrovolné hospitalizace (škála subjektivních pocitů) jsou uvedeny v tab. 1.

Z tab. 1 vyplývá, že během léčby se zvyšuje počet pacientů, kteří se zásahem proti jejich vůli souhlasí; přitom čísla z ČR jsou o něco příznivější, než je průměr z ostatních evropských center, i když statisticky signifikantní rozdíl v hodnocení nebyl detekován. I po 3 měsících asi jedna třetina dotázaných osob považuje zásah proti jejich vůli za spíše nesprávný.

Během sledování pacientů po přijetí k léčbě došlo ke statisticky významnému snížení výskytu psychopatologických příznaků, měřeno změnami hodnot BPRS. Průměrná hodnota BPRS v naší skupině při přijetí byla 50,2 (SD 13,4), za 1 měsíc 43,0 (SD 12,8), za 3 měsíce 38,6 (SD 11,9).

Snažili jsme se najít faktory související s tím, že pacienti přijmou hospitalizaci proti jejich vůli jako adekvátní řešení situace. Výsledky jsou uvedeny v tab. 2.

Z tab. 2 vyplývá, že jako významné faktory v tomto směru se ukázaly pohlaví pacienta, neexistence mezilidské podpory (žije sám) a skóre BPRS. Mužští pacienti nežijící sami, u kterých došlo k ústupu psychopatologických příznaků, častěji hodnotili hospitalizaci jako správnou.

DISKUSE

Uvědomujeme si omezenost výsledků naší studie. Popisujeme pouze názory určité části pacientů z velkého města. Velká část nedobrovolně přijatých nesplňovala vstupní kritéria nebo nesouhlasila s účastí ve studii. Nemáme bohužel k dispozici údaje o tom, zda se skupiny s námi spolupracujících pacientů nějakým způsobem zásadně liší od těch, kteří do studie zařazeni nebyli. Tyto údaje měli k dispozici naši kolegové v londýnském centru,¹² avšak nezjistili přitom mezi skupinou zařazených a nezařazených významné rozdíly, co se týče základních charakteristik, jako je věk, pohlaví, diagnóza apod. Přesto nelze vyloučit, že nezařazení pacienti by častěji považovali hospitalizaci za neoprávněnou.

Je celkem pochopitelné, že v těch případech, kdy terapií pacientovi výrazně pomůžeme (snížení skóre BPRS), léčení spíše akceptují zásah do jejich svobody. Je ale také možný výklad, že osoby nedobrovolně přijaté, které však později s hospitalizací souhlasí, mají vyšší compliance s léčbou, a proto jsou terapeutické výsledky lepší. I psychosociální podpora nemocného hraje v tomto směru důležitou roli. Jistě se blízké osoby mající dobrý vztah s pacientem zasadí o to, aby léčený s ošetřujícím personálem lépe spolupracoval. O významu pohlaví pro akceptaci nedobrovolné léčby se může jistě různě spekulovat. Tomuto tématu chceme věnovat další samostatné sdělení.⁹

Mezinárodním porovnáním diskutovaných údajů se zabývá aktuální publikace Priebeho a spolupracovníků v Britském psychiatrickém časopise.¹² Autoři konstatují, že ve vnímání nedobrovolné léčby existují v Evropě velké rozdíly. Po jednom měsíci jsou nejvíce "nespokojeni" pacienti ve Vilniusu v Litvě (61 %) a nejméně v Neapoli (29 %), po třech měsících je největší nesouhlas s detencí ve Švédsku v Örebro (54 %) a nejmenší nesouhlas opět v Neapoli (14 %).

Priebe a spolupracovníci¹² také uvažují o tom, které faktory ovlivňují postoje nedobrovolně léčených pacientů. Stejně jako my v našem národním vzorku zjistili i oni významný vliv pohlaví a partnerského zázemí. Ve větším vzorku se ukázal významným faktorem též věk a diagnóza (mladší pacienti se schizofrenií byli méně spokojeni). Podle nich však tyto faktory nedokážou vysvětlit velké rozdíly mezi centry z různých států. Poukazují v tomto směru na rozdílné kulturní tradice, očekávání pacientů a různé systémy zdravotní péče. Je třeba dodat, že vliv některých především ideových tradic nelze rychle změnit, ale jak ukazují poslední studie z Evropy15 a především z USA8, jak důsledná centrální politika, tak kvalitní vzdělávání i školení personálu a dobré technické zázemí mohou i během krátké doby přinést velmi dobré výsledky též na poli omezování osobní svobody pacientů s duševní poruchou.

Důležité pro nás může být, že čísla z České republiky, resp. z velkoměstské spádové oblasti, kterou obhospodařují jak Všeobecná fakultní nemocnice, tak Psychiatrická léčebna, patří v evropském kontextu k těm lepším a významně se nelišíme od takových zemí, jako je Spolková republika Německo, Velká Británie nebo Švédsko, které vydávají ze svého zdravotního rozpočtu na psychiatrickou péči 10-12 % na rozdíl od našich hubených 4 %.² Poslední zlepšení financování psychiatrické péče v ČR, které se díky dlouhodobému úsilí více našich zástupců projevilo zásadním navýšením lékového paušálu v akutní péči a navýšením rozpočtu následné péče, jistě může dále přispět k tomu, že naši pacienti budou v našich ústavech spokojenější a účinněji léčeni. Je třeba ale nastartovat další programy především v komunitní péči a v systému zvládání méně spolupracujících pacientů, abychom nedobrovolné pobyty a používání omezovacích prostředků mohli dále minimalizovat.

Částečně nás sice může uspokojit ta skutečnost, že asi dvě třetiny nedobrovolně léčených později uznají nutnost tohoto zákroku, avšak nemůže nás nechat v klidu, že jedna třetina a možná více nedobrovolně hospitalizovaných duševně nemocných tuto skutečnost z různých důvodů neuzná.

Diskuse o vhodnosti či nevhodnosti zásahů proti vůli nemocných lidí a hledání správného poměru mezi zachováním individuálních práv člověka a celospolečenskými zájmy a ochranou všech příslušníků dané společnosti jsou velmi důležité. Jde jistě o proces, který bude mít své výkyvy a prakticky nikdy neskončí.

Poděkování

Děkujeme za technickou spolupráci RNDr. L. Číhalovi.

LITERATURA

1. Baudiš P, Kališová L, Kitzlerová E, Petr T, Miklóš T. Omezovací prostředky. In: Raboch J et al. Psychiatrie. Doporučené postupy psychiatrické péče II. Praha: Infofarm; 2006: 152-162.
2. EU: Green Paper. Improving the mental health of the population. Towards a strategy on mental health for the European Union. Brussels: 2005, COM(2005); 484 final.
3. Kališová L, Raboch J, Číhal L, Novotná I, Kitzlerová E a skupina EUNOMIA. Použití omezovacích prostředků v psychiatrii - výsledky mezinárodního projektu EUNOMIA, základní charakteristika konečného souboru v ČR. Čes a slov Psychiat 2008; 104 (1): 4-8.
4. Kališová L, Raboch J, Číhal L, Kitzlerová E, Černý M a skupina EUNOMIA. Vnímání omezení a nátlaku během nedobrovolné hospitalizace a po propuštění. EUNOMIA - konečné výsledky v České republice. Čes a slov Psychiat 2009; 105 (1) : 5-11.
5. Kallert TW, Glöckner M, Onchev G, Raboch J, Karastergiou A, Salomon Z, Magliano L, Dembinskas A, Kiejna A, Nawka P, Torres-González F, Priebe S, Kjellin L. The EUNOMIA project on coercion in psychiatry: study design and preliminary data. World Psychiatry 2005; 4 (3): 168-172.
6. Kallert T, Glöckner M, Schutzwohl M. Involuntary vs. Voluntary hospital admission: A systematic literature review on outcome diversity. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2008; 258: 195-209.
7. Katsakou C, Priebe S. Outcomes of involuntary hospital admission - a review. Acta Psychiatr Scand 2006; 114: 232-241.
8. Martin A, Krieg H, Esposito F, Srubne D, Cardova L. Reduction of restraint and seclusion through collaborative problem solving: a five-year prospective study. Psychiatr Serv 2008; 59 (12): 1406-1411.
9. Nawka A, Raboch J, Nawkova L, Kitzlerová E, Kališová L, Černý M, Číhal L, Kallert TW. Gender differences in involutary treated patiens with schizophrenia. Eur Psychiatry 2008; 23 (Suppl 2): 135.
10. Pavlovský P et al. Soudní psychiatrie a psychologie. Praha: Grada; 2009.
11. Van der Post L, Schoevers R, Koppelmans V, Visch I, Bernardt C, Mulder N, Beekman A, de Haan L, Dekker J. The Amsterdam Studies of Acute Psychiatry I (ASAP-I): a prospective cohort study of determinants and outcome of coercive versus voluntary treatment interventions in a metropolitan area. BMC Psychiatry 2008; 8: 35.
12. Priebe S, Katsakou Ch, Glöckner M, Dembiskas A, Karastergiou A, Kiejna A, Kjellin L, Fiorillo A, Nawka P, Onchev G, Raboch J, Schutzwohl M, Salomon Z, Torres-Gonzales F, Wang D, Kallert T. Patient?s views of involuntary hospital admission after one and three months: a prospective study in eleven European countries. Br J Psychiatry (v tisku).
13. Raboch J. Psychiatry in the Czech Republic. International Psychiatry 2006; 3 (2): 15-17.
14. Salize HJ, Dressing H, Peitz M. Compulsory Admission and Involuntary Treatment of Mentally Ill Patients - Legislation and Practice in EU-Member States. Research Project - Grant Agreement No. SI2.254882 (2000CVF3-407), final report; 2002.
15. Steinert T, Eisele F, Goeser U, Tschoeke S, Ullmann C, Schmidt P. Successful interventions on an organisational level to reduce violence and coercive interventions in in-patients with adjustment disorders and personality disorders. Clin Pract Epidemol Ment Health 2008; 4: 27-31.
16. Ventura J, Green MF, Shaner A, Liberman R. Training and duality assurance with the Brief Psychiatric Rating Scale: "The Drift Busters". Int J Methods Psychiatric Res 1993; 3: 221-224.

Celá stať v dokumentu PDF

Čes a slov Psychiatr 2010;106(1): 5 -8

Zpět